中醫藥治療特發性肺間質纖維化的研究進展

景海卿+付義+楊春艷

【摘要】特發性肺間質纖維化是呼吸系統疑難疾病，發病率逐年上升，被稱為“慢性肺癌”。目前，其治療仍處于困境，除肺移植以外，西醫尚無有效的治療措施。以糖皮質激素及免疫抑制劑等為主的治療在臨床應用中作用不理想、且副作用大。大量臨床及基礎研究均表明中醫藥在該病治療中多方面發揮作用，使機體陰平陽秘，在改善患者臨床癥狀、提高肺功能和生存質量方面具有優勢。

【關鍵詞】特發性肺間質纖維化；文獻綜述；研究進展

【中圖分類號】R259 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2016）08-0023-03

Abstract：The mortality rate of Idiopathic pulmonary fibrosis increase obviously，which is one of refractory diseases， called “chronic lung cancer”. Western medicine have no effective method except lung transplantion.The treatment methed of glucocorticoids and immunosuppression is less useful and more sid effect.Many documents have recorded that traditional Chinese medicine has unique advantage for treating it.

Keywords：Idiopathic Pulmonary Fibrosis；Literature Review；Research Progress

特發性肺間質纖維化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）是一種原因不明的，主要出現于成年人，局限于肺部的慢性進行性纖維化性間質性肺炎的一種特殊形式，其組織學和/或影像學表現為普通型間質性肺炎（usual interstitial pneumonia，UIP）[1]。從1991～2003年間，IPF 的發病率估計每年增長11%，中位生存期3～5年[1]，被稱為“慢性肺癌”。在臟器纖維化中，特發性肺間質纖維化有明確的診療標準，因其進展快、病死率高被稱為肺系難治疾病，列為肺移植的首選疾病之一[2]。目前，IPF的治療仍處于困境，除肺移植以外，西醫尚無有效的治療措施，以糖皮質激素及免疫抑制劑等為主的治療在臨床應用中作用不理想、且副作用大。大量文獻報道，中醫藥治療該病有著獨特的優勢。

1IPF之中醫病名

在中醫古代文獻中沒有與IPF相對應的病名，現代醫家有的根據其癥狀表現將之歸于“咳嗽”、“喘證”、“短氣”、“痰飲”、“肺脹”等病名中，然而隨著對本病深入認識，目前大多數醫家認為從病因病機角度考慮，將IPF歸于“肺痿”、“肺痹”的范疇是比較恰當的。

張仲景在《金匱要略》中首次提出“肺痿”之病名，《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治第七》曰：“熱在上焦者，因咳為肺痿，肺痿之病，從何得之？師曰：或從汗出，或從嘔吐，或從消渴，小便利數，或從便難，又被快藥下利，重亡津液，故得之。”“肺痹”之名首次見于《素問·痹論》：“肺痹者煩滿喘而嘔。淫氣喘息，痹聚在肺……痹……其入臟者死。”結合IPF自身的特點及各代醫家對本病的認識，大多學者們認為其初始為六淫之邪侵犯肺臟，痰瘀毒邪閉阻肺絡，以“肺痹”為主。日久氣陰漸被耗傷，肺脾腎三臟虧虛加重，肺葉攣縮，痿弱不用，同時痰瘀等標邪愈加膠結，以“肺痿”為主。在其發生發展過程中，肺痹、肺痿相互影響，存在著肺痹一肺痿的臨床演變過程。

2IPF之中醫病因病機

本病病因病機錯綜復雜，醫家對其有不同的認識。崔云等[3]認為在本病的初中期當屬肺痹為主，肺絡痹阻、氣陰兩虛是病機關鍵；在疾病的中晚期以肺痿為主，痰瘀阻滯、絡虛不榮是病機關鍵；在疾病的慢性遷延期，存在著肺痹與肺痿的相互轉化。蘇鑫等[4]把該病分為早中晚三期，“正虛邪襲，肺失宣肅”是肺間質纖維化發生的起始病機。“正氣虛虧，痰瘀阻肺”是肺間質纖維化發展期的病理關鍵。“累及他臟，肺不主氣”是肺間質纖維化轉危難愈的重要原因。陳云鳳等[5]認為正虛邪賊，徑入肺腎；肺絡痹阻，元氣內竭；肺痿精竭，終至出入廢而神機化滅是IPF總的病機特點。張云松等[6]認為IPF患者，尤其是重癥病人，往往由于毒邪熾盛、瘀毒互結，內外合邪，相互為患，使得該病發病急、傳變快、病情危重。毒邪蘊肺、瘀毒互結、正氣虧虛是重癥IPF的基本病機。毒邪蘊肺是主要病因，瘀毒互結是重要病機，正氣虧虛是病理基礎。鄭煒東、趙仲雪等[7]另辟蹊徑，從絡病角度闡述IPF的病因病機。認為IPF以“肺虛絡瘀”為基本病機，以肺腎氣陰兩虛、血瘀阻滯為主要病理變化，以易滯易瘀、痰瘀互結、肺絡不榮為特點。綜上，醫家普遍認為，正氣虧虛，痰、瘀、毒互結，痹阻脈絡，肺葉痿弱不用為本病的基本病因病機。然我團隊在臨床工作中觀察大量患者，“陽氣虧虛”亦十分多見，本病應分為早、晚兩期，早期以“肺痹”為主，宗氣虧虛為其主要病機；晚期以“肺痿”為主，肺腎陽虛為其根本病機。

3IPF之中醫治療

3.1中藥組方近年來，越來越多的學者致力于中藥組方對IPF臨床治療的研究。季坤等[8]認為IPF的主要病機為肺腎虧虛、氣陰兩虛、絡脈瘀阻；采用自身前后對照的方法，給予“肺痿沖劑”治療肺腎不足、氣虛血瘀型IPF患者20例，證明其在改善患者臨床癥狀、提高患者生存質量等方面，具有顯著療效。楊露梅[9]將IPF患者隨機分為治療組和對照組各30例，結果顯示采用保元膠囊合常規西藥治療的治療組較單純常規西藥治療的對照組相比，臨床癥狀減輕明顯，動脈血氧提高，肺臟CT表現為磨玻璃狀、網狀或蜂窩狀陰影消失、縮小或密度減低。陳云鳳等[10]采用補肺益腎、化瘀通絡之抗肺纖膠囊治療的治療組，與口服強的松的對照組相比，有一定改善IPF患者臨床癥狀、呼吸困難評分、肺功能中的DLCO和提高PaO2的作用。周明萍等[11]研究表明，與采取針對性的常規治療措施的對照組相比，在常規治療方案的基礎上應用具有補肺益腎功效的中藥進行聯合治療IPF所致慢性呼吸衰竭患者，研究組患者的總有效率（90.32%） 明顯高于對照組（67.74%） （P<0.05） 。在治療后動脈血氧飽和度（SaO2）、血氧分壓（PaO2）、血二氧化碳分壓（PaCO2）＼碳酸氫根（HCO3）、pH等血氣主要指標均較治療前明顯改善，且研究組的改善程度明顯優于對照組（P<0.05）。徐艷玲等[12]使用隨機平行對照方法，將77例門診患者按隨機數字表法分為兩組。對照組38例強的松、抗氧化劑。治療組39例補益肺腎活血方（太子參、麥冬各15g，黃芪40g，山萸肉、浙貝、當歸、川芎、赤芍、鱉甲各15g，等），1劑/d，水煎300ml，口服100ml/次，3次/d；西藥治療同對照組。結果顯示，治療組總有效率71.42%；對照組總有效率37.14%；治療組臨床療效優于對照組（P<0.05）。治療組FVC、DLCO、 PaO2均明顯改善（P<0.05）； FVC、DLCO改善治療組優于對照組（P<0.05）。表明補益肺腎活血方對于治療IPF有一定作用。方洵等[13]將20例IPF患者隨機分為參附湯組和強的松組，分別給予口服健脾補肺，化痰止咳，化瘀散結之參附湯和強的松治療，分別測定支氣管肺泡灌洗液（ BALF）中TGF-β1和TNF-α的濃度，并觀察中性粒細胞的比例和臨床指標。結果顯示參附湯組與強的松組在患者 BALF中TGF-β1和TNF-α的濃度以及中性粒細胞的比例均有下降。表明參附湯同樣可以抑制肺內炎癥反應，且副作用較少。張雪[14]認為IPF的本質為本虛標實，基本病機為正虛邪滯，肺絡痹阻。采用益氣、活血、化痰之達絡肺仙飲聯合強的松與單獨口服強的松相比，臨床癥狀、體征、肺功能的改善均優于單獨口服強的松。于龍[15]采用加味麥門冬湯（麥冬35g，清半夏5g，人參15g，炙甘草15g，粳米20g，大棗3枚、黃芪30g，五味子15g，山萸肉15g，蛤蚧15g，川芎15g，地龍10g）協同西醫常規治療可有效緩解IPF患者的癥狀及肺功能，且優于常規西醫治療。

3.2單味中藥及其提取物冬蟲夏草是我國傳統的名貴中藥，含有核苷、多糖、甾醇、氨基酸等多種活性成分，傳統中醫認為有補益功效，具有免疫調節、抗腫瘤、降血糖、抗氧化等多種藥理作用。熊智等[16]在臨床工作中采用冬蟲夏草治療1例 IPF 患者，發現可使病情逆轉，復查胸部 CT明顯好轉，血氣分析及肺功能恢復正常。苦參堿、氧化苦參堿和苦參素是苦參生物堿和黃酮類的主要藥理成分。苦參堿對常氧及低氧下人肺成纖維細胞 MRC-5 細胞有增殖抑制作用，且濃度依賴性抑制 CTGF、缺氧誘導因子 -1α表達起抗纖維化作用。賈莉[17]應用苦參聯合強的松治療肺纖維化患者，結果表明苦參可明顯改善患者臨床癥狀及肺功能，但對高分辨率 CT 改善無影響。甘草酸二銨是甘草分離篩選出的α 體甘草酸二銨鹽，具有較強的抗生物氧化、抗炎、保護細胞膜的作用。甘草酸二銨化學結構上與醛固酮的類固醇環相似，從而發揮類固醇樣作用，但無皮質激素的不良反應。王磊[18]采用甘草酸二胺治療IPF，與口服潑尼松相比較，治療 IPF 有效，能降低血清 HA、PCⅢ濃度，具有抗肺間質纖維化作用，且副作用較小。銀杏葉提取物是一種作用廣泛、副作用較少的天然藥物，銀杏的主要成分有黃酮類、萜類等，現代藥理學認為其具有抑制血小板聚集，改善血液流變狀態，抑制炎癥，抗過敏和免疫調節等作用，中醫學認為其具有活血止痛，斂肺平喘的作用。管月帆[19]在常規治療的基礎上加服銀杏葉片。結果顯示銀杏葉片治療IPF具有良好的療效，其作用機理可能與下調 TGF-β1、TNF-α 和 MMP-9 表達水平有關。

3.3中醫外治法對于IPF中醫外治方面研究甚少。曾正英等[20]進行臨床研究表明，采用中藥浴足合并中西醫結合護理的方法護理IPF患者，能夠有效地緩解IPF患者焦慮抑郁情緒，提高肺功能，從而促進患者生活水平的提高。

4IPF之名家經驗

周平安教授[21]認為IPF屬肺痹，瘀血與痰濕為痹阻于肺絡的基本病理產物，氣虛無力推動肺絡的血瘀痰濕為其基本病機。辨證治療以益氣活血、通絡開痹為主，并常選擇現代藥理中具有明確的逆轉纖維化的藥物及具有調節免疫功能的藥物，其主要代表方為民間驗方“三兩三”（生黃芪 30g，金銀花30g，當歸30g，生甘草9g）加減。晁恩祥教授[22]認為IPF總由肺虛，津氣大傷，失于濡養。其病位在肺，久病肺虛及腎，金不生水，腎氣不足，氣不生津，肺失濡養，本病日久，累及血分，氣陰虧虛，瘀血阻滯。肺虛血瘀存在于整個病程各個時期。并制定了調理肺腎、益氣活血、宣肺平喘的治療總則。李國勤教授[23]認為IPF的主要病機為宗氣虧虛、肺絡痹阻。通達其痹阻的肺絡是 IPF 治療的根本目的。基于以上，李教授用藥獨樹一幟，仿效東垣補氣升陽之法，重用黃芪、紅景天之品培補宗氣以扶正。吸收葉天士、張仲景治療絡病的經驗，以辛味藥物和蟲類藥物相配伍，剔除瘀滯，通達經脈。劉建秋教授[24]認為其主要病機為本虛標實，肺腎兩虛為病之本，痰、瘀為病之標，并以此提出了“益氣養陰、補肺健脾益腎、化痰祛瘀通絡”的治則。在治療上亦有自己的獨到之處：益氣養陰以固其本，祛痰平喘以清其源，祛瘀通絡以通其滯，補腎納氣以培其元，培土生金以助其運。

5小結

特發性肺間質纖維化是呼吸系統疑難病，發病率逐年上升，臨床及基礎研究均表明，中醫藥在該病治療中多方面發揮作用，使機體陰平陽秘，在改善患者臨床、提高肺功能和生存質量方面具有優勢。我團隊近年來根據地區優勢發掘民族特色中藥對該病的治療進行研究，望對該病的治療提供一些新思路。

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（收稿日期：2016.03.01）