游離舌黏膜在兒童再次尿道下裂成形術中的應用

王德娟　李科　黃文濤　胡成　邱劍光　高新

510630 廣州，中山大學附屬第三醫院泌尿外科

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游離舌黏膜在兒童再次尿道下裂成形術中的應用

王德娟李科黃文濤胡成邱劍光高新

510630 廣州，中山大學附屬第三醫院泌尿外科

【摘要】目的探討采用游離舌黏膜再次修復兒童先天性尿道下裂的療效。方法既往經手術治療次數均為3次的10例尿道下裂兒童，其陰莖腹側均有瘢痕，下曲矯正不全，局部尿道缺損修復材料缺乏。矯正下曲后，10例兒童分別接受游離舌黏膜卷管一期尿道下裂成形術或游離舌黏膜鑲嵌補片尿道成形術，術后觀察療效。結果10例中5例接受游離舌黏膜卷管一期尿道下裂成形術，5例接受游離舌黏膜鑲嵌補片尿道成形術。10例患兒手術過程均順利。所有游離舌黏膜片均成活，裁取游離舌黏膜長度4.15 cm(4.0～4.5 cm)，手術時間180 min(150～230 min)。術后所有患兒舌運動靈活，言語清晰。術后隨訪3.5年(3個月～5.5年)，出現尿道狹窄3例，2例經尿道擴張術治愈，另1例經尿道狹窄補片擴大術治愈；尿瘺1例，經尿瘺修補術治愈。所有患兒陰莖外觀恢復良好。結論游離舌黏膜可安全、有效地應用于既往多次尿道下裂成形術失敗患兒的再次尿道成形術，但仍存在一定的術后并發癥。

【關鍵詞】舌黏膜；尿道下裂；尿道成形；兒童

先天性尿道下裂是男性小兒泌尿系統畸形，發病率在馬來西亞低至0.6/10 000新生兒，但在北歐則為464/10 000新生兒，存在地區差異[1]。尿道開口部位、陰莖下曲程度和局部發育情況與手術方案選擇和效果相關。即使再好的醫療中心，有經驗的醫師進行尿道下裂手術也并非能100%成功，必然會有一部分患兒需要接受多次手術[2]。再次尿道下裂手術的難度會比上次手術增加，且會面臨尿道修復材料缺乏的問題，術者需要從泌尿系統以外部位取材[3]。組織工程與干細胞結合的理念給解決尿道材料匱乏問題帶來了新希望，但目前仍停留于實驗階段，尚未進入臨床應用[4]。1941年Humby首次報道了頰黏膜在尿道缺損中的應用情況，口腔黏膜尤其是舌黏膜因其耐潮濕環境、富含彈力蛋白等特性而優于膀胱黏膜、全厚皮片等其他備選的尿道修復材料，被更多地應用于成人再次尿道下裂手術或外傷性尿道狹窄的手術，且目前也開始被應用于小兒外科[3]。近年來，筆者采用游離舌黏膜修復了多次手術失敗患兒的先天性尿道下裂，現結合相關文獻報告如下。

對象與方法

一、研究對象

2009年8月至2015年11月在我院就診的10例先天性尿道下裂患兒,既往均經手術治療3次(游離包皮內板尿道成形術6例、經帶蒂包皮瓣尿道成形術4例)，并經多次尿道狹窄擴張及尿瘺修補未愈。10例患兒平均年齡為9歲(6～14歲)，均見陰莖腹側瘢痕及下曲矯正不全。由于缺乏局部尿道缺損修復材料，故10例均擬在前次手術后6個月采用游離舌黏膜修補尿道缺損。所有患兒均經血常規、血液生化等檢查排除有手術禁忌證的情況。所有患兒均行雄激素受體基因突變篩查排除了AR基因突變。

二、方法

1. 術前準備

有尿道感染者于術前口服頭孢菌素治療。10例均于術前行會陰部備皮3 d，用漱口水漱口3 d、每日3次。

2. 手術步驟

采用經鼻氣管插管麻醉。行陰莖腹側縱切口聯合距冠狀溝下方0.5 cm環行切口，游離陰莖皮膚并脫套。清除瘢痕組織，矯正殘留陰莖下曲。切開尿道狹窄或閉鎖段，清除瘢痕，直到顯露健康組織，測量尿道缺損長度以決定需裁取舌黏膜的尺寸，備行游離舌黏膜卷管一期尿道下裂成形術。如原尿道部分可用，可取舌黏膜行游離舌黏膜鑲嵌補片尿道成形術。

行面部及口腔消毒鋪巾，用開口器撐開口腔(圖1A)，于舌尖部縫一針懸吊線，將舌拉出口腔外。在舌側面用標記筆畫出擬取黏膜的面積，作好標記。于黏膜下注射腎上腺素。沿標記線用尖刀切開黏膜，裁取游離黏膜片，用3-0可吸收線縫合切口邊緣。取出游離舌黏膜后，剔除黏膜下組織,修薄黏膜片，卷成管狀以延長尿道(圖1B)，或將游離舌黏膜作為鑲嵌補片加蓋修補尿道。2種術式均內置多孔硅膠管支架以備術后定期沖洗，在新尿道成形后，將陰莖陰囊交界處皮瓣推移覆蓋新尿道，使黏膜片與皮膚間被富血運組織隔開。術后置鎮痛泵，于恥骨上膀胱穿刺造瘺用于尿流改道，以利新尿道生長。

3. 術后處理

術后靜脈注射頭孢菌素，應用抗生素抗感染5 d。保持傷口干爽，每日用Ⅲ型安爾碘消毒創面。術后3 d起每日用生理鹽水沖洗多孔硅膠管支架1次。術后次日可進半流質食物，術后3 d恢復正常飲食，觀察患者口腔及舌體是否腫脹、有無張口困難及語言清晰程度。術后14 d拔除膀胱造瘺管使新尿道自行排尿。出院后患兒定期到門診隨訪，復查其尿常規及尿流率，并觀察有無尿瘺、尿道狹窄、切口裂開、泌尿道感染等并發癥。

結果

一、基本情況

所有患兒外周血染色體均為46，XY，雄激素受體基因突變篩查均未見異常。10例中5例接受游離舌黏膜卷管一期尿道下裂成形術，5例接受游離舌黏膜鑲嵌補片尿道成形術。10患兒手術過程均順利，裁取游離舌黏膜長度為4.15 cm(4.0～4.5 cm)，手術時間為180 min(150～230 min)，所有游離舌黏膜片均成活。

二、 口腔恢復情況

10例患兒均于術后第1日開始進半流質食物，舌體傷口均無出血、腫脹等，舌運動靈活，言語清晰，術后3 d口腔無明顯疼痛(圖1C)。10例患兒舌部傷口均于術后7 d拆線，傷口無裂開、感染等。

三、尿道并發癥情況

術后10例均無膀胱刺激征，無發燒、傷口感染、傷口裂開等。隨訪3年半(3個月～5年半)，行游離舌黏膜卷管一期尿道下裂成形術的5例中，術后出現尿道狹窄2例，1例經尿道擴張治愈，另1例行尿道狹窄補片擴大術后治愈；出現尿瘺1例，術后半年經尿瘺修補術治愈。行游離舌黏膜鑲嵌補片尿道成形術的5例中，術后發生尿道狹窄1例，經尿道擴張治愈。10例陰莖外觀均恢復良好(圖1D)。術后定期復查尿常規，曾出現尿道感染3例，均經抗生素治療治愈，術后3個月復查尿流率為11(3～18)ml/s。

圖1　游離舌黏膜應用于尿道下裂成形術手術圖例

討論

至今尿道下裂手術對于術者仍是嚴峻挑戰，手術目的是使陰莖伸直、達到令人滿意的外觀、能正常站立排尿、裂隙樣新尿道口無狹窄[3]。尿道下裂手術的方式有300余種，術者可根據病情的輕重選擇不同的治療策略，沒有一種方案適合所有的病例[3]。學者們對于復雜性近端尿道下裂采用一期或分期手術仍存在爭議，術后存在一定并發癥，部分病例需要多次手術[2]。

尿道缺損修復材料包括包皮內板、陰囊縱隔、膀胱黏膜、闌尾、輸尿管、全厚皮膚、口腔黏膜以及尚在研究階段的生物補片等。本組均是歷經多次手術失敗后的再手術患兒，術中均面臨尿道缺損修復材料匱乏的問題，不得不從泌尿系統之外尋找修復材料。口腔黏膜具有無毛發生長、適應潮濕環境、上皮富含彈力蛋白、薄、移植后易血管化存活、獲取組織部位并發癥少、切口隱蔽美容、易從所有患者口腔獲得等優點，其獨特的病理生理特點使其成為較好的尿道缺損修復材料[5]。

頰黏膜、唇黏膜、舌黏膜等口腔黏膜均可作為尿道缺損修復材料用于初次或再次尿道下裂患者，其各具特點[3]。對于尿道缺損長的患者，需要將3者結合起來鑲嵌才足夠長[6]。口腔黏膜獲取區并發癥多數在術后1年內緩解，多數患者僅有術后短期并發癥，Atala等[4]觀察了96例此類患者，術后其獲取區并發癥有舌麻木17.27%、言語含糊8.18%、味覺倒錯5.45%，12個月后復查舌麻木僅7.29%，言語含糊和味覺倒錯均僅為3.13%。本研究組采用舌黏膜作為尿道缺損修復材料，可以避免出現獲取頰或唇黏膜的并發癥，例如口周麻木、口水分泌改變、張口困難、出血、瘢痕、唇偏斜與回縮。 舌側面無特別的功能區，半數組織可做獲皮區(兩側面及向舌底、尖部延伸部分)、無任何功能受限，僅可能于術后1～2 d言語困難。為減少補片感染率，增加手術成功率，我們囑患兒于術前用漱口水漱口3 d，另外，術中應注意辨認并避開舌血管和神經走行區，避免損傷，取下的黏膜需要修剪去除黏膜下組織并修薄以利補片存活。

Djordjevic等[7]認為，口腔黏膜補片與卷管相比，后者術后并發癥更多，近半數病例需要再次手術，另外，補片留置的位置在新成形尿道的腹側或背側，手術結果也不同，當補片置于成形尿道的背側時，即海綿體表面時，由于術中對補片作了固定，有來自海綿體的血運支持，所以補片易于生長存活，不易發生回縮和皺縮；當補片置于成形尿道腹側時，因其缺少固定和支持，術后易回縮形成囊狀。經歷多次尿道下裂手術的病例，當海綿體表面已形成堅固瘢痕，分離困難且血運不佳時，將口腔黏膜置于腹側是必然選擇，但Fine等[8]認為頰黏膜卷管能有效修復尿道缺損，其采用頰黏膜卷管修復37例近端尿道下裂者，術后出現尿瘺5例、尿道狹窄4例、尿道口狹窄2例，13例尿流動力學結果良好，其認為術后并發癥發生率的高低與術者的經驗相關。因此，應結合術者經驗和術中具體情況選擇補片法或卷管法。本組行游離舌黏膜卷管一期尿道下裂成形術5例，術后出現尿道狹窄2例、尿瘺1例，而行游離舌黏膜鑲嵌補片尿道成形術的5例中術后僅1例出現尿道狹窄。

檢索其他相關文獻，Macedo等[9]報道，采用一期頰黏膜補片重建尿道板、橫裁島狀包皮瓣加蓋、睪丸鞘膜覆蓋“三合一”法治療35例尿道下裂患兒，術后13例(37%)出現并發癥，包括4例尿道口狹窄、4例憩室、2例殘留陰莖下曲。Goyal等[10]采用口腔黏膜治療尿道下裂37例，其中26例至少接受過1次尿道下裂手術，37例中采用包皮瓣加蓋30例，口腔黏膜卷管5例，二期Bracka術式2例，術后出現尿瘺7例、尿道狹窄2例，60%采用口腔黏膜卷管術式者出現并發癥。30例獲得長期隨訪，1例因并發干燥閉塞性梗阻性龜頭炎需再次行尿道成形術，5例存在尿道口狹窄。因此，Goyal等認為，采用口腔黏膜移植物，術后早期可因并發尿瘺和尿道狹窄需再次手術；口腔黏膜卷管術式的并發癥較包皮瓣加蓋的更多，但復查至青春期時，多數患者情況穩定。

綜上所述，本研究結果顯示，舌黏膜能安全、有效地應用于再次尿道下裂成形術的兒童患者，但仍存在一定的術后并發癥，故仍非尿道缺損修復的最好的替代物，需繼續尋找最好的替代物，隨著生物醫學和再生醫學的發展，生物補片的研制已取得一定進展，有可能于未來用于尿道缺損的修復，避免為獲取自身修復材料而給身體帶來的損害[11]。

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Application of urethroplasty with free lingual mucosal graft for hypospadias repair failure in children

WangDejuan,LiKe,HuangWentao,HuCheng,QiuJianguang,GaoXin.

DepartmentofUrology,theThirdAffiliatedHospitalofSunYat-senUniversity,Guangzhou510630,China

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of urethroplasty with lingual mucosal grafts for hypospadias repair failure in children. MethodsTen children with hypospadias who had undergone surgery for three times were recruited in this clinical trial. These children had residual scars in the ventral side of penis, undercorrection of congenital chordee and deficiency of donor sources for urethral defect repair. After surgical correction of chordee, children underwent one-stage urethroplasty using free lingual mucosal graft tube or receiving stricture urethroplasty using ventral onlay lingual mucosal grafting technique. ResultsFive children underwent one-stage urethroplasty using free lingual mucosal graft tube and 5 receiving stricture urethroplasty using ventral onlay lingual mucosal grafting technique. Operation success rate was 100%.All free lingual mucosal grafts survived. The average length of lingual mucosal graft was 4.15 cm(range: 4.0-4.5 cm). The mean operation time was 180 min (range: 150-230 min). Postoperatively, all patients could speak normally and clearly without limit of tongue movement. The mean follow-up time was 3.5 years(range: 3 months-5.5 years). Three cases had urethral stricture after surgery, two was healed by urethral dilation and the other one underwent patch enlargement. One child suffered from urethral fistula and recovered after repairing surgery. All children presented with normal penile morphology. ConclusionsUrethroplasty with lingual mucosa graft is a safe and efficacious surgical procedure for hypospadias repair failure in children, yet postoperative complications will probably occur.

【Key words】Lingual mucosa; Hypospadias; Urethroplasty; Children

(收稿日期：2016-02-06)(本文編輯：洪悅民)

Corresponding author, Qiu Jianguang, E-mail:qjg202@gmail.com

通訊作者，邱劍光，E-mail:qjg202@gmail.com

基金項目：廣東省科技計劃項目(2012B032000016)

DOI:10.3969/j.issn.0253-9802.2016.04.009

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