超聲心動圖對健康孕晚期孕婦左心室舒張功能的初步研究

朱宗玥，朱向明，張　霞

(皖南醫學院第一附屬醫院 弋磯山醫院　超聲醫學科，安徽　蕪湖　241001)

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·影像醫學·

超聲心動圖對健康孕晚期孕婦左心室舒張功能的初步研究

朱宗玥，朱向明，張霞

(皖南醫學院第一附屬醫院 弋磯山醫院超聲醫學科，安徽蕪湖241001)

【摘要】目的：運用常規超聲心動圖及組織多普勒超聲成像技術評價健康孕晚期孕婦左心室舒張功能，并探討超聲心動圖技術評價左心室舒張功能的臨床價值。方法：對86例健康孕晚期孕婦和60例健康育齡期婦女(對照組)進行常規超聲心動圖及組織多普勒超聲成像技術(TDI)檢查：①二維超聲檢查在左室長軸切面測量左心房收縮末期前后徑(LADs)、左心室舒張末期前后徑(LVDd)；在心尖四腔心切面和左心兩腔心切面上分別描記左房面積(A1、A2)，測量二尖瓣環連線中點至左房頂部的距離,計算左心房容積指數(LAVI)。②在二尖瓣口頻譜多普勒超聲檢查圖像上，測量二尖瓣口舒張早期峰值流速(E)、舒張晚期峰值流速(A)，并計算出E/A。③應用TDI超聲成像技術檢測二尖瓣環室間隔側和左室側壁的舒張早期心肌運動峰值速度(septal-e、lateral-e)，并測定E/e比值。結果：與對照組相比，健康孕晚期孕婦LADs、LVDd、LAVI及E/e均大于健康婦女，E/A、e均小于健康育齡期婦女，差異均有統計學意義(P<0.05)。結論：健康孕晚期孕婦左心結構及舒張功能發生了改變。TDI超聲成像技術檢測二尖瓣環心肌運動速度是評價左心室舒張功能的可靠指標，與左心房容積指數、頻譜多普勒等超聲指標相結合可以提高對左心室舒張功能評價的準確性。

【關鍵詞】組織多普勒成像；左心室；舒張功能；孕婦

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2016.02.017

孕婦作為一類特殊人群，體內各系統都隨著妊娠的進展發生了適應性改變，其中心血管系統尤為顯著。妊娠期血容量增加造成心臟容量負荷增加[1]，妊娠期合并心臟疾病是產科常見的嚴重并發癥之一，尤其當合并心力衰竭時病情更加危急，嚴重威脅到孕婦和胎兒的生命安全。因此，了解健康孕婦左心功能的變化非常重要，可以預測孕婦心臟疾病的發生、發展及預后情況。左心功能早期變化的敏感指標之一是左心室舒張功能，歐洲心臟病學會診斷指南中推薦的可以獨立評價舒張功能不全的預測指標是左心房容積指數(left atrial volume index，LAVI)[2]，因其變異系數較小、穩定性較高，是評價左心室舒張功能的較理想指標。頻譜多普勒超聲成像技術檢測二尖瓣口舒張期血流頻譜E/A比值是目前臨床評價左心室舒張功能的常規指標，但由于存在假性正?；F象，二尖瓣血流頻譜評價左心室舒張功能有一定的局限性。近幾年，新發展的組織多普勒超聲成像技術(tissue Doppler imaging，TDI)通過測定二尖瓣環的心肌運動速度直接實時反映心肌運動的舒張功能，二尖瓣環的心肌運動速度代表心肌纖維沿長軸方向的縮短和延長運動，能敏感并客觀地反映左心室的容積變化[3]。本研究利用常規超聲心動圖和組織多普勒超聲成像技術測定健康孕晚期孕婦和健康育齡期婦女左房室腔徑、左心房容積指數、二尖瓣口舒張期血流峰速、二尖瓣環室間隔側及左室側壁的舒張期心肌運動峰速，為評價健康孕晚期孕婦左心室舒張功能的變化作初步研究。

1資料與方法

1.1研究對象選取2014年4月～2015年4月在我院住院的健康孕晚期孕婦86例，年齡22～34歲，平均(26.28±2.93)歲，身高150～173 cm，平均(162.00±4.58)cm，均為單胎妊娠，孕齡為29～38周。入選標準：經產科臨床檢查和超聲檢查均未發現明顯異常。另選取我院體檢中心健康育齡期女性志愿者60例作為對照組，年齡21～33歲，平均(25.92±2.64)歲；身高152～172 cm，平均(161.14±4.00)cm，入選的健康孕晚期孕婦及育齡期女性均為竇性心率，排除了高血壓、糖尿病、冠心病以及其他心血管疾病史，并經常規體檢、生化檢驗及超聲檢查排除了其他器質性疾病。

1.2儀器與設備采用荷蘭Philips iE33彩色多普勒超聲診斷儀，S5-1心臟探頭，頻率為3.5～5 MHz。

1.3研究方法檢查前受檢者連接電極進行心電監測，檢查時取左側臥位，囑受檢者平靜呼吸。仔細進行常規超聲心動圖檢查和組織多普勒超聲成像檢查，在標準二維超聲心動圖左心室長軸切面上測量LADs、LVDd；在心尖四腔心切面和左心兩腔心切面上分別描記左房面積(A1、A2)，測量二尖瓣環連線中點至左房頂部的距離,獲得左心房容積(LAV)，計算左心房容積指數(LAVI)=左心房容積(LAV)/體表面積(BSM)；在標準心尖四腔切面，采用頻譜多普勒于二尖瓣口測量E和A；在受檢者呼氣后屏氣時，應用組織多普勒于室間隔及左室側壁二尖瓣環處測量e(septal-e、lateral-e)、測定E/A和E/e比值，記錄E、A、E/A、e、E/e。所選數據同時測量3個心動周期，取平均數并記錄(圖1、2)。

A.左心房收縮末期前后徑；B.左心室舒張末期前后徑。

圖1左心室長軸切面左房室前后徑測量

A.二尖瓣舒張期血流頻譜；B.二尖瓣環組織多普勒頻譜。

圖2二尖瓣血流頻譜和組織多普勒頻譜評價左心室舒張功能

2結果

2.1健康孕晚期孕婦與健康育齡期婦女一般情況比較(見表1)結果顯示兩組體質量、BSA、HR差異有統計學意義(P<0.05)，年齡、身高差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2健康孕晚期孕婦與健康育齡期婦女M型及二維超聲心動圖檢查結果(見表2)M型及二維超聲心動圖檢查可以直觀顯示心臟的大小、形態、結構，結果顯示兩組LADs、LVDd、LAV及LAVI差異均有統計學意義(P<0.05)。

2.3健康孕晚期孕婦與健康育齡期婦女血流頻譜多普勒及組織多普勒檢查結果(見表3)數據顯示兩組E、A、E/A、e及E/e差異均有統計學意義(P<0.05)。

組別年齡/歲身高/cm體質量/kgBSA/m2HR/(次/min)健康孕晚期孕婦26.28±2.93162.0±4.5864.37±5.091.66±0.0874.84±4.56健康育齡期婦女25.92±2.64161.14±4.049.56±2.971.46±0.0567.60±4.24t0.7791.20720.26518.3529.836P0.4370.229<0.01<0.01<0.01

組別LADs/mmLVDd/mmLAV/mLLAVI/(mL/m2)健康孕晚期孕婦32.53±2.7046.27±2.6139.41±5.023.77±2.99健康育齡期婦女28.12±2.0945.02±2.1924.12±4.6916.46±3.03t11.1153.16018.84214.434P<0.010.002<0.01<0.01

組別E/(cm/s)A/(cm/s)E/Ae/(cm/s)E/eSeptallateralSeptallateral健康孕晚期孕婦73.60±6.9566.57±7.481.11±0.099.62±1.0810.65±0.777.71±0.836.93±0.65健康育齡期婦女78.48±6.3163.45±4.791.24±0.1011.73±1.3112.07±1.126.77±0.856.55±0.71t4.4082.8497.99510.6369.1226.6793.348P<0.010.005<0.01<0.01<0.01<0.010.001

3討論

3.1健康孕晚期孕婦左心結構及舒張功能變化在妊娠期間，健康孕婦在體內神經激素的影響下，機體心血管系統的結構、功能以及血流動力學等方面發生了顯著變化。研究表明，隨著妊娠的進展，母嬰對機體的需氧量明顯增加，導致了循環血容量增加，極度加重了母體的心臟負荷，導致了心臟結構和功能學發生變化，嚴重威脅到母嬰的生命安全[4]。經研究發現，孕婦早期心臟收縮功能正常時即可出現心臟舒張功能的異常，其發生機制是心肌纖維興奮-收縮耦聯使肌纖蛋白回復原位和肌纖維松弛伸展，當機體能量供應不足時，心肌舒張所需的能量較收縮時更多，故心臟舒張功能減退出現較早。良好的心臟舒張功能是維持心臟泵血量的重要條件，因此對于健康孕婦左心結構及舒張功能的評價應予以重視。本研究發現健康孕晚期孕婦LADs、LVDd、LAV及LAVI高于正常對照組，提示健康孕晚期孕婦左心腔徑及左房容積增大，左心結構發生重塑，而心臟結構重塑是功能改變的基礎。本研究中反映左心室舒張功能的指標E、A、E/A及e均下降，E/e升高，表明健康孕晚期孕婦左心室舒張功能低于健康婦女，這與國內外研究結果一致[5-6]。以往對于孕婦左心功能的研究多集中于左心室收縮功能，本研究著重于孕婦左心室結構及舒張功能，并且運用了評價左心室舒張功能較理想的指標來分析，對于早期診斷、發現健康孕晚期孕婦左心室舒張功能的異常有重要意義。妊娠對孕婦心臟的影響是個復雜的過程，孕晚期可能導致左心室結構重塑、舒張功能下降，進而增加心血管疾病的發病率。因此，監測健康孕婦心臟舒張功能的變化對臨床疾病的發生、發展及預后有重要價值。

3.2超聲心動圖各指標對健康孕晚期孕婦左心室舒張功能的評價對心臟的舒縮運動起到重要作用的是左心室的縱行和橫行肌纖維，它們分別引起左心室沿長軸方向和短軸方向的運動[7]，維持心臟的收縮和舒張功能。目前，超聲心動圖檢查已成為臨床評價左心室舒張功能的首選方法，其中最常用最易獲得的指標有LAVI、E、A、E/A、e及E/e，各指標需要相互結合，綜合分析左心室的舒張功能。

LAVI是根據體表面積進行標準化所得到的左心房構型指標，它明顯縮小了性別、年齡、身高、體質量等因素的影響，變異系數較小，穩定性較高，能較好地獨立預測左心室舒張功能不全。目前認為引起左心房增大的原因有多種，但左心室舒張功能異常是導致左心室充盈壓增高、左心房增大的重要原因之一。有研究發現，左心房的結構變化可能是左心室充盈壓異常的慢性表達，在伴或不伴有二尖瓣損害的疾病中，左心房的大小與充盈壓力有密切聯系。其機制是隨著左心室舒張功能減退，左心房為了維持足夠的左心室充盈，壓力不斷升高，左心房壁張力增加導致心房肌伸展，引起心房擴大。在沒有先天性心臟病、瓣膜病等情況下左心房容積可更準確地反映左心室的舒張功能，左心房擴大與左心室舒張功能受損程度密切相關。LAVI的正常值范圍是(22±6)mL/m2，LAVI>34 mL/m2提示舒張功能減退或為運動員，在本研究中，健康孕晚期孕婦LAVI<34 mL/m2，但明顯高于正常組(P<0.01)，說明健康孕晚期孕婦左房擴大是其早期表現，左心室舒張功能是否正常還需結合其他指標。

二尖瓣頻譜多普勒檢查可獲得E、A、E/A參數，但該檢查受取樣角度、圖像質量、心臟的前后負荷及心率等多種因素的影響，可重復性較差，并且在左心室收縮功能降低的患者中，因受心臟前后負荷及心肌收縮力等因素的影響，E/A可出現“假性正?；?。因此，對于部分人群不能準確評價左心室舒張功能的變化[8]。近幾年，TDI測量二尖瓣環的舒張早期峰值速(e)和E/e已成為評價舒張功能的更理想指標[9]，E峰取決于左心房收縮壓、左心室充盈壓、左心室舒張期動力和年齡，而e峰主要取決于左心室舒張期動力和年齡，因此E/e比值排除了左心室舒張期動力和年齡的影響。2009年歐洲心血管評價左心室舒張功能的指南指出：E/A<1，提示舒張功能異常；二尖瓣環室間隔側e<8 cm/s,左室側壁e<10 cm/s提示舒張功能減退可能；二尖瓣環室間隔側E/e<8，提示舒張功能正常，E/e>15，提示左心室舒張功能減退，而8

健康孕晚期孕婦左心室舒張功能較正常育齡期女性有所減退，但仍然在正常范圍內。在臨床工作中，超聲心動圖評價左心室舒張功能受到多種因素影響，如采用多參數多指標則能更準確地反映舒張功能。超聲心動圖監測健康孕晚期孕婦左心室舒張功能對孕婦圍產期心功能的評估和及早采取預防措施可提供幫助，另可進一步隨訪觀察這部分人群產后心功能的改變，為早期預防心臟疾病提供依據[12]。

因妊娠期的特殊性，本研究所選左心室舒張功能指標未能與心導管等“金標準”結果進行對比，但左心房容積指數、TDI技術評價左心室舒張功能已經國內外大量研究證明其有效性。本研究僅初步研究了健康孕晚期孕婦左心室結構及舒張功能，樣本量較小且無孕早、中期及分娩后左心結構與功能等指標對比，有待今后擴大樣本量深入研究。

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Preliminary echocardiography assessment on the left ventricular diastolic function during normal pregnancy in the third trimester

ZHUZongyue,ZHUXiangming,ZHANGXia

Department of Ultrasonography,The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College,Wuhu 241001,China

【Abstract】Objective：To evaluate the clinical value of conventional and tissue Doppler echocardiography in assessment of the left ventricular diastolic function in healthy pregnant women during their third trimester.Methods:Conventional echocardiography and tissue Doppler echocardiography were performed in 86 normal pregnancies in their third trimester and 60 healthy women of childbearing age by:①measuring the left atrial dimension in end end-systole(LADs) and the lefet ventricular dimension in end-diastole(LVDd) at the longitudinal axis view,obtaining the volume of left atrium(A1,A2) at the apical four chamber view and left two chamber cardiac view,and calculating the let atrium volume index(LAVI) by measuring the distance from the midpoint of mitral annulus to the tip of the atrium with two dimensional ultrasound;② measuring the early diastolic peak flow velocity (E) and late diastolic peak flow velocity (A) using tissue Doppler flow imaging,and calculating E/A value;③determining the early diastolic peak velocity at the ventricular septal side at the mitral annulus and lateral wall of left ventricle(septal-e,lateral-e) with tissue Doppler imaging(TDI),and estimating the E/e ratio.Results:Increased parameters,including the LADs,LVDd,LAVI and E/e were found in healthy pregnancies in the third trimester,and decreased E/A and E/e values were seen in healthy women in childbearing age.The difference was statistically significant (P< 0.05).Conclusion:Decreased left ventricular diastolic function was seen in healthy pregnant women in their third trimester,and TDI and measurement of the mitral annuls velocity can be reliable for assessment of the left ventricular diastolic function.However,combined let atrium volume index with spectrum Doppler imaging index may lead to more accurate estimation on the left ventricular diastolic function.

【Key words】tissue Doppler imaging；left ventricle;diastolic function；pregnant women

【文獻標識碼】【中圖號】R 445.1A

作者簡介：朱宗玥(1988-)，女，2013級碩士研究生，(電話)13285538501，(電子信箱)370343509@qq.com;

收稿日期：2015-07-02

基金項目：2013～2014年度安徽省科技攻關項目(1301042203)

文章編號：1002-0217(2016)02-0160-04

朱向明，男，主任醫師，教授，(電子信箱)zhuxmwuhu@163.com，通訊作者.