顱內(nèi)動(dòng)脈開窗畸形的CT血管成像診斷及其臨床意義

姚金龍

(銅陵市人民醫(yī)院　醫(yī)學(xué)影像中心，安徽　銅陵　244000)

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·影像醫(yī)學(xué)·

顱內(nèi)動(dòng)脈開窗畸形的CT血管成像診斷及其臨床意義

姚金龍

(銅陵市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心，安徽銅陵244000)

【摘要】目的：探討多層螺旋CT血管成像(CTA)對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈開窗畸形的診斷價(jià)值。方法：回顧性分析30例顱內(nèi)動(dòng)脈開窗畸形的CTA資料，著重探究該畸形的好發(fā)部位、CTA特征及其開窗畸形的臨床意義。結(jié)果：30例顱內(nèi)動(dòng)脈開窗畸形(單發(fā)28例，雙發(fā)2例)共發(fā)現(xiàn)了32處開窗畸形，位于基底動(dòng)脈12處，前交通動(dòng)脈9處，椎動(dòng)脈顱內(nèi)段4處、枕骨大孔段1處，大腦前動(dòng)脈3處(A1段2處、A2段1處)，大腦前與前交通動(dòng)脈復(fù)合體2處，大腦后動(dòng)脈P1段1處。開窗血管分支2條的30處，3條的2處；形態(tài)呈裂隙狀24處(開窗血管長(zhǎng)度≤5 mm)，凸透鏡狀8處(5 mm<開窗血管長(zhǎng)度≤12 mm)。1例合并2枚動(dòng)脈瘤。32處開窗畸形CTA均能從多角度清晰顯示它們的位置、形狀及其與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系。結(jié)論:多層螺旋CTA可無(wú)創(chuàng)診斷顱內(nèi)動(dòng)脈開窗畸形，了解該畸形可提高經(jīng)血管顱內(nèi)動(dòng)脈介入治療或頭頸聯(lián)合區(qū)手術(shù)的成功率。

【關(guān)鍵詞】腦動(dòng)脈；開窗畸形；CTA

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2016.02.018

顱內(nèi)動(dòng)脈開窗畸形是一種先天性動(dòng)脈變異性疾病，主要為原始胚胎血管融合不全所致[1]。該畸形在常規(guī)腦血管造影中檢出率僅為0.03 %～1.0 %，而尸檢發(fā)現(xiàn)率卻為1.3 %～5.3 %[2]，可見顱內(nèi)動(dòng)脈開窗畸形并非少見。近年來(lái)，多層螺旋CT技術(shù)進(jìn)一步發(fā)展，其CT血管成像(CTA)可與DSA相媲美[3]，在診斷方面甚至可以取代有創(chuàng)DSA；研究表明CTA對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷的準(zhǔn)確性明顯高于3D TOF法MRA[4]，因此CTA目前已被廣泛應(yīng)用于顱內(nèi)血管性病變包括顱內(nèi)動(dòng)脈開窗等先天性畸形的診斷[2,5]。但日常工作中如對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈開窗畸形認(rèn)識(shí)不足，易被漏診或誤診[6]。鑒于此，筆者收集分析2010年8月～2015年3月本院30例顱內(nèi)動(dòng)脈開窗畸形的CTA影像及臨床資料，旨在進(jìn)一步加深對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈開窗畸形的認(rèn)識(shí)，提高其檢出率，為相應(yīng)區(qū)域血管介入及手術(shù)提供可靠的解剖學(xué)依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料30例顱內(nèi)動(dòng)脈開窗畸形中，男18例，女12例；年齡18～80歲。臨床主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性頭昏、突發(fā)眩暈、言語(yǔ)不清、肢體乏力或偏癱等癥狀，少數(shù)有中風(fēng)發(fā)作史。30例行頭顱或頭頸部聯(lián)合CTA檢查，其中8例行磁共振血管造影(MRA)。

1.2CT檢查30例患者分別采用Philips Brilliance 64層或256層螺旋CT進(jìn)行檢查。患者仰臥位，頭先進(jìn)，先行氣管隆突至頭頂部正側(cè)位定位片掃描。然后根據(jù)臨床需要確定掃描范圍，其中頭顱CTA由第4頸椎掃描至顱頂，頭頸部聯(lián)合CTA由主動(dòng)脈弓掃描至顱頂。雙筒高壓注射器，經(jīng)肘前靜脈注入非離子型對(duì)比劑——碘普羅胺注射液(370 mgI/mL)，在對(duì)比劑注射完畢后以相同速度繼續(xù)追加注射30 mL生理鹽水。選擇對(duì)比劑自動(dòng)跟蹤技術(shù)軟件觸發(fā)掃描，跟蹤感興趣區(qū)設(shè)定在胸主動(dòng)脈。其中64層螺旋CT：碘對(duì)比劑用量70～100 mL，注射速率4～5 mL/s，觸發(fā)掃描域值為120～160 Hu，探測(cè)器排列64×0.625 mm，螺距0.67，掃描時(shí)間0.75 s，掃描速度35.8 mm/s，電壓120 kV，電流300 mA；256層螺旋CT：碘對(duì)比劑用量50 mL，注射速率4.5 mL/s，觸發(fā)掃描域值為120～150 Hu，探測(cè)器排列128×0.625 mm，螺距0.992，球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5 s，電壓100 kV，電流250 mA。iDose4迭代重建技術(shù)，兩種機(jī)型相同參數(shù)為：矩陣512×512，層厚0.9 mm，層距0.45 mm。CTA掃描結(jié)束后原始數(shù)據(jù)自動(dòng)傳輸至Extended Brilliance workspace(EBW)工作站、Portal服務(wù)終端或星云工作站。在EBW工作站、Portal服務(wù)終端或星云工作站分析CTA圖像；首先觀察原始軸位圖像，然后應(yīng)用CTA軟件包進(jìn)行圖像后處理，主要包括：容積再現(xiàn)(volume rendering,VR)、多層面重組(multiplanar reformation,MPR)、 最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)、 曲面重組(curved planar reformation,CPR) 及CT仿真內(nèi)窺鏡(CT virtual endoscopy,CTVE)等后處理技術(shù)，期間采用手動(dòng)切割、自動(dòng)去骨及多角度旋轉(zhuǎn)等方法充分顯示目標(biāo)血管與鄰近結(jié)構(gòu)。

2結(jié)果

30例顱內(nèi)動(dòng)脈開窗畸形(單發(fā)28例，雙發(fā)2例)頭顱或頭頸部聯(lián)合CTA共發(fā)現(xiàn)32處開窗畸形，其中發(fā)生于基底動(dòng)脈12處，前交通動(dòng)脈9處，椎動(dòng)脈顱內(nèi)段4處、枕骨大孔段1處，大腦前動(dòng)脈3處(A1段2處、A2段1處)，大腦前與前交通動(dòng)脈復(fù)合體2處，大腦后動(dòng)脈P1段1處。開窗血管分支2條的30處，3條的2處(前交通動(dòng)脈)；開窗大小介于針尖與12 mm×7.8 mm之間，其中24處開窗血管分支長(zhǎng)度≤5 mm呈裂隙狀(圖1)，8處5 mm<開窗血管分支長(zhǎng)度≤12 mm呈凸透鏡狀(圖2)。1例合并2枚動(dòng)脈瘤(圖3)。32處開窗畸形CTA均能從多角度清晰顯示它們的位置、大小、形狀及其與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系。本組8例同時(shí)進(jìn)行了頭顱MRA檢查，與CTA比較：MRA共漏診7處，位于基底動(dòng)脈2處、前交通動(dòng)脈2處、大腦前與前交通動(dòng)脈復(fù)合體1處、大腦前動(dòng)脈A1段1處、椎動(dòng)脈顱內(nèi)段1處；誤診為動(dòng)脈瘤1處(圖4)，位于右側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段，孔徑1.5 mm。

箭頭示基底動(dòng)脈近段1.3 mm×3.2 mm大小的開窗畸形。

圖1CTA-去骨VR圖像

箭頭示右側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段4.7 mm×11 mm大小開窗畸形及其與前顱底骨性結(jié)構(gòu)的關(guān)系，MRA漏診。

圖2CTA-VR圖像

箭頭示前交通動(dòng)脈裂隙型開窗畸形的2根血管分支各合并窄頸動(dòng)脈瘤1枚。

圖3CTA-MIP圖像

箭頭示右側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段裂隙型開窗畸形，因孔徑極小且位置較隱蔽，MRA將其誤診為動(dòng)脈瘤。

圖4CTA-CTVE圖像

3討論

3.1顱內(nèi)動(dòng)脈開窗畸形的發(fā)生機(jī)制顱內(nèi)動(dòng)脈開窗畸形主要與患者原始胚胎血管發(fā)育異常緊密相關(guān)[1]，也與動(dòng)脈瘤以及其他血管病變有聯(lián)系[7-8]。其中，大腦前動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈開窗畸形與其在胚胎時(shí)期大腦中動(dòng)脈和前動(dòng)脈之間的原始血管網(wǎng)吻合支殘留相關(guān)。基底動(dòng)脈在胚胎發(fā)育時(shí)，首先是后腦腹側(cè)的血管叢形成兩條縱長(zhǎng)神經(jīng)動(dòng)脈，然后這對(duì)神經(jīng)動(dòng)脈會(huì)出現(xiàn)橫行融合，如果融合的并不完全，基底動(dòng)脈就會(huì)發(fā)生開窗畸形[9]。椎動(dòng)脈在胚胎發(fā)育時(shí)是由縱長(zhǎng)神經(jīng)動(dòng)脈和頸部前六對(duì)節(jié)間動(dòng)脈融合而成，在融合的過程中原始背主動(dòng)弓并沒有完全退化，并且與節(jié)間動(dòng)脈發(fā)生伴行現(xiàn)象，最終就會(huì)引起椎動(dòng)脈的開窗畸形。前交通動(dòng)脈發(fā)生開窗與胎齡無(wú)明顯相關(guān)性,可能與胚胎個(gè)體發(fā)育和血流動(dòng)力學(xué)等多種情況有關(guān)[10]。

3.2顱內(nèi)動(dòng)脈開窗畸形的好發(fā)部位Van Rooij等[11]對(duì)208例擬診動(dòng)脈瘤患者采用3D旋轉(zhuǎn)式單支腦血管造影術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈開窗畸形：最常見部位為前交通動(dòng)脈(發(fā)生率達(dá)70%)，其次為大腦中動(dòng)脈(發(fā)生率為20%)，基底動(dòng)脈開窗的發(fā)生率僅為2%。關(guān)于CTA在顱內(nèi)各動(dòng)脈開窗的發(fā)生率，國(guó)內(nèi)各家報(bào)道不盡相同。張曉琴等[7]報(bào)道,基底動(dòng)脈開窗發(fā)生率為47.48%,大腦前動(dòng)脈開窗發(fā)生率為21.21%，前交通動(dòng)脈開窗發(fā)生率為14.14%，椎動(dòng)脈發(fā)生率為13.13%，大腦中動(dòng)脈開窗發(fā)生率為4.04%。張麗萍等[2]報(bào)道基底動(dòng)脈開窗發(fā)生率為3.37%，大腦前動(dòng)脈開窗發(fā)生率為1.22%，前交通動(dòng)脈開窗發(fā)生率為0.61%，大腦中動(dòng)脈開窗發(fā)生率為0.76%。孫曉劼等[9]報(bào)道前交通動(dòng)脈開窗發(fā)生率為5.6%，基底動(dòng)脈開窗發(fā)生率為4.4%，椎動(dòng)脈顱內(nèi)段開窗發(fā)生率為0.5%，大腦中動(dòng)脈開窗發(fā)生率為0.2%。王學(xué)廷等[1]報(bào)道椎動(dòng)脈開窗發(fā)生率為2.5%，基底動(dòng)脈開窗發(fā)生率為1.39%，大腦前-前交通動(dòng)脈區(qū)及大腦中動(dòng)脈開窗發(fā)生率均約為0.55%。本組30例32處開窗畸形顱內(nèi)各動(dòng)脈的發(fā)生率為基底動(dòng)脈37.5%(12/32)，前交通動(dòng)脈28.1%(9/32)，椎動(dòng)脈顱內(nèi)段12.5%(4/32),大腦前動(dòng)脈9.4%(3/32),大腦前與前交通動(dòng)脈復(fù)合體6.3%(2/32)，椎動(dòng)脈枕骨大孔段3.1%(1/32)，大腦后動(dòng)脈3.1%(1/32)；表明顱內(nèi)動(dòng)脈開窗畸形最好發(fā)部位為基底動(dòng)脈和前交通動(dòng)脈，其次為椎動(dòng)脈。

3.3顱內(nèi)動(dòng)脈開窗畸形的CTA診斷及鑒別診斷顱內(nèi)動(dòng)脈開窗畸形是指顱內(nèi)1支動(dòng)脈在走行過程中分為2支，平行走行一段之后又會(huì)再次匯合的血管局限性重復(fù)[1]，少數(shù)為2支以上組成的雙孔或叢狀結(jié)構(gòu)[12]；本組2處為3條分支血管形成的雙孔，其余均為2條分支的單孔開窗30處。根據(jù)開窗動(dòng)脈分支長(zhǎng)短與窗孔形態(tài)，顱內(nèi)動(dòng)脈開窗畸形可分為三型[1-4,6-7,9]：①裂隙型，CTA表現(xiàn)為分支血管長(zhǎng)度≤5 mm，分支血管間隔不明顯，窗孔呈裂隙狀，易誤診為動(dòng)脈瘤，本組1處MRA即出現(xiàn)類似情況；②凸透鏡型，CTA表現(xiàn)為分支血管長(zhǎng)度>10 mm，分支血管間隔明顯，窗孔較大呈凸透鏡狀；③重復(fù)型，CTA表現(xiàn)為分支血管非常長(zhǎng)，超過20 mm，呈側(cè)枝狀。本組32處顱內(nèi)動(dòng)脈開窗畸形呈裂隙型24處，凸透鏡型8處，無(wú)重復(fù)型病例。重復(fù)型開窗畸形是一種發(fā)生于椎動(dòng)脈顱外段的特殊類型開窗畸形[7]，極少發(fā)生于顱內(nèi)動(dòng)脈，本組資料符合該發(fā)現(xiàn)。裂隙型及前交通動(dòng)脈開窗易誤診為動(dòng)脈瘤[10]，CTA診斷與鑒別診斷顱內(nèi)動(dòng)脈開窗畸形的關(guān)鍵是利用薄層MIP、VR、CTVE、MPR、CPR等多種后處理技術(shù)結(jié)合原始軸位圖像尋找開窗分支動(dòng)脈起始與匯合點(diǎn)及分支間的“窗”孔，在圖像分析觀察過程中要實(shí)時(shí)調(diào)整窗口與閾值，并進(jìn)行多角度、多方位觀察，從而充分顯示開窗畸形的解剖學(xué)特征；凸透鏡型及重復(fù)型因范圍較大，CTA極少發(fā)生漏、誤診。

3.4CTA診斷顱內(nèi)動(dòng)脈開窗畸形的優(yōu)勢(shì)及臨床意義CTA采用多種后處理技術(shù)可完整顯示顱內(nèi)動(dòng)脈全貌，通過手動(dòng)切割、自動(dòng)去骨及多方向旋轉(zhuǎn)等方法均能較準(zhǔn)確地顯示開窗畸形的形態(tài)、大小、位置及其與鄰近結(jié)構(gòu)包括骨骼的關(guān)系[7]；CTA與其他血管檢查方法比較，優(yōu)于2D血管造影及MRA，遜于3D旋轉(zhuǎn)血管造影[9]；本組8例MRA檢查中，漏診7處，誤診1處，可能與認(rèn)識(shí)不足及設(shè)備本身分辨率不高有關(guān)。顱內(nèi)動(dòng)脈開窗畸形一般無(wú)臨床癥狀，僅在CTA、MRA、DSA或尸檢中偶然發(fā)現(xiàn)，當(dāng)合并動(dòng)脈瘤等其他血管病變及需要在開窗附近手術(shù)時(shí)對(duì)該畸形

的了解就非常必要，張曉琴等[7]報(bào)道動(dòng)脈瘤的發(fā)生率為15.22%。開窗畸形合并的動(dòng)脈瘤可能與血流動(dòng)力學(xué)改變有一定的相關(guān)性[8]，可發(fā)生于開窗動(dòng)脈或遠(yuǎn)離開窗動(dòng)脈。本組1例開窗血管畸形合并2枚動(dòng)脈瘤。開窗畸形因血管分支增多及管徑大小與走行變化而失去了正常解剖學(xué)表現(xiàn)，如行動(dòng)脈瘤介入治療會(huì)因開窗存在而增加難度；特殊部位如椎動(dòng)脈開窗畸形，在上段頸椎或頭頸聯(lián)合區(qū)域手術(shù)時(shí)易誤傷開窗血管而造成并發(fā)癥，充分利用CTA能同時(shí)清晰顯示開窗血管、骨骼及其相互間關(guān)系的優(yōu)勢(shì)[13]，并可提高神經(jīng)介入及相應(yīng)區(qū)域手術(shù)的成功率，減少甚至避免并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，多層螺旋CTA能無(wú)創(chuàng)診斷顱內(nèi)動(dòng)脈開窗畸形并可全面顯示開窗畸形的位置、大小、形態(tài)及其并發(fā)癥，對(duì)經(jīng)血管顱內(nèi)動(dòng)脈介入及頭頸部手術(shù)治療方案的制定具有一定的指導(dǎo)作用，因此及早發(fā)現(xiàn)、準(zhǔn)確診斷顱內(nèi)動(dòng)脈開窗畸形在臨床工作中具有一定的意義。

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Evaluation of intracranial artery fenestration with computed tomography angiography and its clinical significance

YAOJinlong

Medical Imaging Center,Tongling People′s Hospital of Hospital,Tongling 244000,China

【Abstract】Objective：To investigate the diagnostic value of CT angiography inevaluating intracranial artery fenestration.Methods:CT angiography images were acquired on 30 patients with intracranial artery fenestration,and the retrospective analysis was performed to evaluate the predilection sites,features,and the clinical significance of intracranial artery fenestration.Results:Thirty-two intracranial fenestration lesions were found in 30 cases (28 of solitary lesion,2 of bilateral lesions).Among them,12 of the fenestration were located in the basilar artery,9 in anterior communicatingartery,4 in intracranial vertebral artery,1 was in the foramen magnum paragraph,3 were in anterior cerebral artery(2 in A1 segment,1 in A2 segment ),2 were in the complex of anterior cerebral and anterior communicating artery,and 1 was in the P1 segment of posterior cerebral artery.There were 30 cases of fenestration lesions with 2 branch vessels,while 2 cases of fenestration lesions with 3 branch vessels.24 of fenestration were crack-like(fenestration vessel length≤5 mm),while 8 of fenestration were lenticular(5mm

【Key words】cerebral artery；fenestrationdeformity；CT angiography

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】【中圖號(hào)】R 816.1A

作者簡(jiǎn)介：姚金龍(1965-)，男，副主任醫(yī)師，(電話)13605627776，(電子信箱)ylj2028@163.com.

收稿日期：2015-08-15

文章編號(hào)：1002-0217(2016)02-0164-04