小劑量瑞芬太尼麻醉在結(jié)腸鏡檢查術(shù)中的應(yīng)用

張　偉,孔垂霖,周東紅

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 南京市中醫(yī)院麻醉科，江蘇南京210001；2.溧陽(yáng)市人民醫(yī)院麻醉科，江蘇溧陽(yáng)　213300)

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·麻醉醫(yī)學(xué)·

小劑量瑞芬太尼麻醉在結(jié)腸鏡檢查術(shù)中的應(yīng)用

張偉1,孔垂霖2,周東紅1

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 南京市中醫(yī)院麻醉科，江蘇南京210001；2.溧陽(yáng)市人民醫(yī)院麻醉科，江蘇溧陽(yáng)213300)

【摘要】目的：比較小劑量瑞芬太尼聯(lián)合小劑量異丙酚在無(wú)痛腸鏡檢查術(shù)中的效應(yīng)性和安全性。方法：84例擬行無(wú)痛腸鏡檢查術(shù)的患者隨機(jī)分為芬太尼組(F組，41人)和瑞芬太尼組(R組，43人)，F(xiàn)組先靜脈注射芬太尼1.0 μg/kg，1 min后靜脈推注丙泊酚1.5～1.8 mg/kg；R組于3 min內(nèi)緩慢靜注0.5～0.8 μg/kg瑞芬太尼后，再緩慢靜注丙泊酚30～50 mg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，可視患者體質(zhì)量酌情調(diào)整，當(dāng)患者鎮(zhèn)靜程度達(dá)到Ramsay分級(jí)3～4級(jí)開(kāi)始進(jìn)鏡，操作過(guò)程中以瑞芬太尼5 μg/min靜脈維持，如患者出現(xiàn)體動(dòng)反應(yīng)，緩慢追加瑞芬太尼10 μg/次。以體動(dòng)反應(yīng)評(píng)估鎮(zhèn)痛效果，記錄給藥后平均動(dòng)脈壓(MAP)波動(dòng)水平、心率(HR)下降水平、脈搏血氧飽和度(SpO2)的變化，記錄SpO2<90%需輔助呼吸的發(fā)生率、清醒時(shí)間、惡心嘔吐頭暈等并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：所有試驗(yàn)對(duì)象均順利完成腸鏡檢查，麻醉后兩組患者M(jìn)AP、HR均有下降，兩組比較無(wú)明顯差異；兩組麻醉過(guò)程中F組56.10%病人SpO2輕度下降，21.95%病人需輔助呼吸，R組41.86%病人有輕度下降，9.31%病人需輔助呼吸，輔助呼吸發(fā)生率明顯少于F組(P<0.05)；R組清醒時(shí)間(21.82±5.37)s，明顯短于F組(40.18±9.79) s(P<0.01)；自由下床(離院)時(shí)間比較R組(84.82±12.45)s短于F組(156.47±20.41)s，操作者滿(mǎn)意度評(píng)分R組優(yōu)于F組。結(jié)論：小劑量瑞芬太尼復(fù)合極少劑量丙泊酚在無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查術(shù)中具有呼吸抑制小、疼痛控制好、蘇醒時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，不失為一種安全有效的門(mén)診麻醉方式。

【關(guān)鍵詞】瑞芬太尼；無(wú)痛腸鏡；丙泊酚；淺鎮(zhèn)靜

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2016.02.022

電子結(jié)腸鏡檢查已經(jīng)成為下消化道疾病診療的重要手段，但內(nèi)鏡的操作過(guò)程會(huì)對(duì)患者胃腸道造成不適的刺激，不僅造成患者的不良體驗(yàn)，還會(huì)增加圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)[1]。因此靜脈麻醉越來(lái)越多地應(yīng)用在此類(lèi)檢查中。隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步和新藥研發(fā)，針對(duì)門(mén)診靜脈麻醉，出現(xiàn)了很多的新方法、新組合[2]，本實(shí)驗(yàn)?zāi)康臄M探討傳統(tǒng)以丙泊酚為主的深度鎮(zhèn)靜麻醉方法與以瑞芬太尼為主的淺鎮(zhèn)靜麻醉方法之間的優(yōu)劣，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1病例資料選擇2014年1月～2014年12月期間門(mén)診行結(jié)腸鏡檢查病人84例，男31例，女53例，年齡21～65歲，體質(zhì)量43～90 kg,ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，所有患者無(wú)明顯心肺疾患，無(wú)丙泊酚及阿片類(lèi)藥物過(guò)敏和濫用史，近期無(wú)上呼吸道感染史。為排除時(shí)間干擾，本研究中所有患者均未施行內(nèi)鏡下治療。所有患者均簽署麻醉知情同意書(shū)、試驗(yàn)治療同意書(shū)。隨機(jī)分成傳統(tǒng)方法組(芬太尼復(fù)合丙泊酚，F(xiàn)組)和淺鎮(zhèn)靜試驗(yàn)組(小劑量瑞芬太尼復(fù)合小劑量丙泊酚，R組)。

1.2麻醉方法內(nèi)鏡檢查前常規(guī)口服硫酸鎂腸道準(zhǔn)備，禁食禁飲6～8 h。入室后開(kāi)放靜脈通路，擺好操作體位(多左側(cè)臥位)，鼻導(dǎo)管吸氧3～5 L/min，常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、SpO2、無(wú)創(chuàng)血壓。 R組3 min內(nèi)緩慢靜注瑞芬太尼0.5～0.8 μg/kg+丙泊酚30～50 mg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，可視患者體質(zhì)量酌情調(diào)整瑞芬太尼用量。當(dāng)患者鎮(zhèn)靜程度達(dá)到Ramsay分級(jí)3～4級(jí)開(kāi)始進(jìn)鏡，操作過(guò)程中以瑞芬太尼5 μg/min靜脈維持，如患者出現(xiàn)體動(dòng)反應(yīng)，緩慢追加瑞芬太尼10 μg+丙泊酚10～30 mg以達(dá)到不適體征消失。整個(gè)操作過(guò)程保持患者處于淺鎮(zhèn)靜可喚醒狀態(tài)，出現(xiàn)SpO2下降(SpO2<95%)先施加聲音刺激使患者恢復(fù)其自主呼吸，不能很好配合的患者或SpO2繼續(xù)下降至90%以下者，可予以托下頜或面罩輔助呼吸。F組患者先靜脈注入芬太尼1.0 μg/kg，1 min后靜脈推注丙泊酚1.5～1.8 mg/kg，待患者入睡，睫毛反射消失后進(jìn)鏡檢查，操作過(guò)程中丙泊酚0.1～0.3 mg/(kg·min)靜脈維持，出現(xiàn)不適時(shí)追加丙泊酚0.5 mg/kg，保持患者處于睡眠狀態(tài)直到檢查結(jié)束。出現(xiàn)SpO2下降以托起下頜面罩加壓輔助使SpO2恢復(fù)到正常。

1.3觀察項(xiàng)目記錄兩組患者SpO2下降發(fā)生率，若患者持續(xù)下降SpO2<90%則輔以面罩通氣，記錄兩組輔助通氣發(fā)生率；比較兩組清醒時(shí)間(退鏡結(jié)束至呼之能應(yīng))與自由下床(離院)時(shí)間；觀察圍術(shù)期惡心嘔吐、頭痛頭暈等不良反應(yīng)發(fā)生率；比較術(shù)中不良記憶的發(fā)生率，對(duì)患者和操作醫(yī)生進(jìn)行滿(mǎn)意度調(diào)查，是否愿意再次接受無(wú)痛技術(shù)。

2結(jié)果

2.1所有84例患者均完成試驗(yàn)觀察和術(shù)后隨訪(fǎng)，其中R組43例，F(xiàn)組41例，兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所有患者均能在良好的麻醉狀態(tài)下順利完成檢查操作。

2.2R組約48.8%病人可以維持正常血氧飽和度，近1/10病人需要輔助呼吸，F(xiàn)組病人血氧飽和度輕度下降與輔助呼吸病人所占比例均明顯增高，兩組比較差異有顯著性(P<0.05)，見(jiàn)表1；兩組術(shù)中阿托品的使用率比較無(wú)明顯差別，術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率無(wú)明顯區(qū)別，R組約有9.3%的頭痛發(fā)生率，但兩組比較差異不明顯，P>0.05(表2)；蘇醒時(shí)間明顯短于F組，自由下床活動(dòng)時(shí)間較F組明顯縮短，P<0.01(表3)。

表1兩組患者SpO2控制情況比較[n(%)]

組別正常(SpO298%～100%)輕度下降(90%

表2兩組患者圍術(shù)期不良反應(yīng)比較[n(%)]

組別阿托品使用率頭暈頭痛惡心嘔吐R組4(9.30)4(9.30)3(6.98)F組3(7.32)2(4.88)4(9.76)χ2值1.000.720.95P值>0.05>0.05>0.05

組別例數(shù)蘇醒時(shí)間自由活動(dòng)時(shí)間R組4321.82±5.3784.82±12.45F組4140.18±9.79156.47±20.41t值11.358.66P值0.0010.004

2.3兩組患者均無(wú)不良記憶的發(fā)生，兩組患者的滿(mǎn)意度比較無(wú)明顯差異，R組有較高的圍術(shù)期醫(yī)生滿(mǎn)意度(表4)。

表4兩組患者輔助呼吸發(fā)生率與醫(yī)、患滿(mǎn)意度比較

組別例數(shù)術(shù)中不良記憶患者滿(mǎn)意度/%醫(yī)生滿(mǎn)意度/%R組43093.0295.35F組41097.5678.05χ2值0.2155.52P值0.6430.019

3討論

門(mén)診麻醉的目的是使患者在操作過(guò)程中無(wú)明顯不適，麻醉要求充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，既要安全有效，又需方便簡(jiǎn)單，蘇醒完善[3]。目前，臨床上多采用單純丙泊酚法或者丙泊酚復(fù)合小劑量阿片類(lèi)藥物的方法，通過(guò)麻醉性藥物控制適宜的麻醉深度而使患者達(dá)到去意識(shí)水平。丙泊酚的用量偏大，對(duì)循環(huán)和呼吸的影響大，術(shù)后蘇醒時(shí)間長(zhǎng)，減慢復(fù)蘇室運(yùn)轉(zhuǎn)效率的同時(shí)，更增加了門(mén)診不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[4]。故在門(mén)診麻醉中需要尋找更安全更有效的麻醉方案。

瑞芬太尼是一種超短效強(qiáng)效阿片類(lèi)藥物，30～60 s起效，2.5 min達(dá)峰，同時(shí)通過(guò)非特異酯酶代謝，半衰期時(shí)間5～8 min，鎮(zhèn)痛作用略強(qiáng)于芬太尼，兼有一定的鎮(zhèn)靜作用，且長(zhǎng)時(shí)間輸注無(wú)蓄積，較接近理想的門(mén)診麻醉藥物選擇。瑞芬太尼淺鎮(zhèn)靜麻醉是一種淺鎮(zhèn)靜、可喚醒睡眠狀態(tài)，病人保留自主呼吸，可聽(tīng)從醫(yī)護(hù)人員指令并做出相應(yīng)配合，在門(mén)診麻醉中應(yīng)用優(yōu)勢(shì)明顯[5]。此類(lèi)麻醉方式安全性高，術(shù)后蘇醒快，下床時(shí)間短。

單獨(dú)使用阿片類(lèi)藥物的門(mén)診麻醉因缺少鎮(zhèn)靜，病人的主觀體驗(yàn)不好；同時(shí)單用瑞芬太尼滿(mǎn)足手術(shù)要求所用藥量往往較大，易出現(xiàn)呼吸抑制、惡心嘔吐、肌肉僵直等副作用，甚至導(dǎo)致痛覺(jué)過(guò)敏或痛覺(jué)異常[6]。我們前期研究還發(fā)現(xiàn)喚醒狀態(tài)下病人多有圍術(shù)期不良記憶與頭痛等不良反應(yīng)，此次實(shí)驗(yàn)中伍用丙泊酚，使病人處于較淺的睡眠狀態(tài)，期望可以減少不良記憶；同時(shí)由于發(fā)揮了麻醉性鎮(zhèn)靜藥與麻醉性鎮(zhèn)痛藥之間的協(xié)同作用，兩種藥物的單獨(dú)使用量均明顯減少，因此減少了全麻術(shù)中與術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率。

試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的丙泊酚復(fù)合芬太尼應(yīng)用于門(mén)診腸鏡檢查一過(guò)性呼吸遺忘發(fā)生率近80%，其原因?yàn)槟c鏡檢查刺激性大，操作時(shí)程長(zhǎng)，要達(dá)到全程的舒適狀態(tài)，需較深睡眠狀態(tài)和較大的藥物劑量，相應(yīng)地對(duì)呼吸影響較大。瑞芬太尼鎮(zhèn)痛強(qiáng)度大，兼具較弱的鎮(zhèn)靜作用，病人處于相對(duì)清醒的狀態(tài)下完成了檢查操作，故試驗(yàn)中R組患者呼吸抑制的發(fā)生率偏低；可能的機(jī)制還有，瑞芬太尼先緩慢誘導(dǎo)，3 min后緩慢注入丙泊酚，使得兩藥對(duì)呼吸抑制的作用時(shí)間錯(cuò)位，減少了呼吸抑制的發(fā)生。

同Sultan[7]的發(fā)現(xiàn)類(lèi)似，自由下床活動(dòng)與蘇醒時(shí)間兩組比較有十分明顯的差異，一方面瑞芬太尼組病人處于淺睡眠可喚醒狀態(tài)，另外還依賴(lài)于瑞芬太尼獨(dú)特的代謝方式及超短時(shí)的半衰期。考慮門(mén)診腸鏡檢查主要刺激來(lái)源是腸道的牽拉，對(duì)抗內(nèi)臟性牽拉痛，阿片類(lèi)藥物療效遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于丙泊酚，因此術(shù)中體動(dòng)反應(yīng)少，醫(yī)患之間可以很好地配合；同時(shí)蘇醒快而迅速，下床活動(dòng)時(shí)間短，增加了床位周轉(zhuǎn)，故瑞芬太尼組有較高的醫(yī)生滿(mǎn)意度[8]。由于瑞芬太尼缺少丙泊酚的欣快感，因此在患者滿(mǎn)意度方面不具有明確的優(yōu)勢(shì)，體現(xiàn)在試驗(yàn)中，兩組患者滿(mǎn)意度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

總之，瑞芬太尼復(fù)合極少劑量丙泊酚較傳統(tǒng)門(mén)診麻醉方法更安全，更舒適，副作用更小，對(duì)機(jī)體造成的影響更少，是一種值得推廣的麻醉新手段。

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Application of small dose of remifentanil with propofol to patients undergoing colonoscopy

ZHANGWei,KONGChuilin,ZHOUDonghong

Department of Anesthesiology,Nanjing Hospital of TCM,Nanjing 210001,China

【Abstract】Objective：To compare the efficacy and safety of combined remifentanil with propofol in small dosage in patients undergoing painless colonoscopy.Methods:Eighty-four adult patients undergoing elective painless colonoscopy were randomized into remifentanil group(F group,n=41) and fentanyl group(R group,n=43).F group received intravenous fentanyl in dose of 1.0 μg/kg for one minute before intravenous injection of propofol in dose of 1.5～1.8 mg/kg,and R group were given slow remifentanil infusion in dose of 0.5～0.8 μg/kg for 3 minutes and injection of 30～40 mg proplfol for anesthesia induction.The dose was adjusted by the sedation extent,and the colonoscopy did not start until satisfied sedation(Ramsay grade 2～3).In operation,Remifentanil was used to maintain the anesthesia by 5 μg/min,and additional 10 μg remifentanil was given by each injection,if the patient should have any body movement by which the analgesic effect was evaluated.The information,including variation of mean arterial pressure(MAP),heart rate (HR) and oxygen saturation(SpO2),incidence of respiratory depression (SpO2<90%),time to wake up from anesthesia,incidences of nausea,vomiting,dizziness and complications,was kept in the two groups of patients.Results:Colonoscopy was successfully completed in all patients.MAP and HR were fallen after anesthesia for the two groups,yet the difference was not significant.Slightly dropped SpO2 occurred in 56.10% in F group and 41.86% in R group,and 21.95% required assisted respiration in F group compared to 9.31% in R group(P<0.05).Time to wake up from anesthesia was (21.82±5.37)s and (40.18±9.79)s,and out-of-bed movement/discharge was (84.82±12.45)s and (156.47±20.4)s,respectively for R group and F group.In addition,the colonoscopist valued R group over F group by satisfaction scores.Conclusion:Combined remifentanil with propofol in small dosage be better for colonoscopy on out-patient basis because of its fewer incidence of respiration depression,excellent analgesia and short time to wake up from anesthesia.

【Key words】remifentanil;colonoscopy;propofol;light sedation.

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】【中圖號(hào)】R 574.62;R 614A

作者簡(jiǎn)介：張偉(1982-)，男，主治醫(yī)師，碩士，(電話(huà))13813898912，(電子信箱)zw19830112@163.com；

收稿日期：2015-09-20

文章編號(hào)：1002-0217(2016)02-0177-03

周東紅，男，副主任醫(yī)師，(電子信箱)64697797@qq.com，通訊作者.