針灸“治未病”標準研究現狀分析與對策

劉向春　趙宏　韓明娟　王華　梁鳳霞　吳松　史楠楠　王躍溪　劉保延

100700　北京中醫藥大學東直門醫院骨科(劉向春)；中國中醫科學院針灸研究所[趙宏、韓明娟(碩士研究生)]；湖北中醫藥大學治未病協同創新中心(趙宏、王華、梁鳳霞、吳松)；中國中醫科學院中醫臨床基礎醫學研究所(史楠楠、王躍溪)，中醫藥數據中心(劉保廷)

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·述評·

針灸“治未病”標準研究現狀分析與對策

劉向春趙宏韓明娟王華梁鳳霞吳松史楠楠王躍溪劉保延

100700北京中醫藥大學東直門醫院骨科(劉向春)；中國中醫科學院針灸研究所[趙宏、韓明娟(碩士研究生)]；湖北中醫藥大學治未病協同創新中心(趙宏、王華、梁鳳霞、吳松)；中國中醫科學院中醫臨床基礎醫學研究所(史楠楠、王躍溪)，中醫藥數據中心(劉保廷)

【摘要】針灸療法被廣泛應用在“治未病”領域。目前已經發布的針灸“治未病”技術標準和指南有《針灸技術操作規范》《中醫保健技術操作規范》《中醫養生保健技術操作規范》和《中醫基層適宜推廣技術》。這些標準在研制方法、內容以及推廣應用方面存在一定的局限性。今后應在技術標準的基礎上，篩選臨床問題，制定出更符合實際，簡便可行的常用針灸方法養生保健規范和康復規范，并開展針灸預防疾病、干預疾病自然病程的療效評價研究。

【關鍵詞】針灸；治未病；標準

“治未病”是采取預防或治療手段，防止疾病發生、發展的方法，它包括未病先防、既病防變、防止疾病復發及治愈后遺癥等三個方面的內容[1]。針灸療法中，艾灸、拔罐、穴位貼敷、刮痧等技術由于其具有操作簡便、施術者易于掌握、社會接受度高等特點，被廣泛應用在“治未病”領域。隨著生活水平的提高，人們對“治未病”的需求也越來越大，各綜合醫院中陸續開設了治未病中心，社會上的各類養生保健機構也如雨后春筍般不斷涌現。基于這樣的形式，國家衛生管理部門、“治未病”的操作實施者以及人民群眾對相關技術操作的規范性和療效要求也越來越高。因此，在國家中醫藥管理局及相關學會的組織下，一些中醫針灸技術操作規范和指南應運而生，但現有的標準遠遠還不能滿足實際的需求[2]。筆者匯總了目前已經正式發布的針灸“治未病”技術標準和規范，分析其各自的特點和不足，為今后進一步開展針灸“治未病”技術標準研究提出思路和方向。

1目前已經發布的針灸“治未病”技術標準和指南

1.1技術標準

《針灸技術操作規范》是由國家標準化管理委員會立項、國家中醫藥管理局負責、中國針灸學會組織，由國家質量監督檢疫總局、國家標準化管理委員會批準發布的國家標準，包括了艾灸、拔罐、耳針、頭針、刮痧、穴位貼敷等共22項常用針灸特色技術的操作規范[3]。該標準的適用人群為進行臨床、科研和教學的中醫藥針灸專業人員。

《中醫保健技術操作規范》由國家中醫藥管理局立項，由中華中醫藥學會和世界中醫藥學會聯合會中醫特色診療研究專業委員會聯合發布。該規范分為保健拔罐、保健刮痧、氣色形態手診、手部保健按摩、頭部保健按摩、耳部保健按摩、脊背保健按摩、足浴保健、足反射區保健按摩、中藥藥浴保健、藏藥藥浴保健十一個部分。該標準的適用對象為從事保健工作的保健技師[4-5]。

《中醫養生保健技術操作規范》是國家中醫藥管理局醫政司委托，由中華中醫藥學會制定。該規范分為《全身推拿》《脊柱推拿》《少兒推拿》《艾灸》《砭術》《膏方》《藥酒》《穴位貼敷》八個部分。該標準的適用對象既包括保健技師，也包括中醫專業人員[6]。

1.2診療規范/指南

《中醫基層適宜推廣技術》是由國家中醫藥管理局在發布的三批中醫臨床適宜技術基礎上，篩選確定了《46個基層常見多發病種中醫藥適宜技術推廣目錄》和《25個基層常見病針灸推拿刮痧技術目錄》。它的適用對象為基層醫院的醫生，推薦了針對基層常見疾病的中醫藥、針灸、推拿以及骨科治療手法。在這些適宜推廣技術中，數量最多的是各種針灸方法和技術。

2存在的問題及解決方法

2.1在標準的研制方法上

目前中醫針灸領域內的標準制定方法，仍停留在廣泛征集專家意見的層面，主要通過專家共識的方法制定標準和指南，缺乏科學的數據支撐。僅僅依據專家共識方法形成的標準，往往代表的是部分專家的觀點，其結論可靠性低，是造成標準和指南接受程度不高的根本原因。如《中醫養生保健技術操作規范》中各療法的適應癥，由于缺少相關的高級別證據支持，因此僅采用專家共識的方法羅列了各項技術的應用范圍，也沒有明確各項技術的作用特點。《中醫基層適宜推廣技術》關于腰椎間盤突出癥的中醫適宜技術，涉及到冉氏益氣通經指針法、牽彈三步法和穴位埋線三項技術，均是在以往老專家經驗總結的基礎上，通過臨床驗證性研究明確療效后獲得了國家相關部門的認可和推廣。這三種技術各有其作用特點和適用疾病范圍，但由于沒有經過進一步的比較研究或者系統評價，推廣技術方案中難以明確這些技術各自的有效疾病范圍，以及與常規療法比較的優勢，造成了技術在推廣使用中的困惑[7]。

近年來，國際上關于標準和指南的制定方法在不斷更新和完善，在制定標準的過程中，更多地將實驗室研究、臨床療效驗證、系統評價、綜合證據評估等方法綜合應用。這樣形成的標準，其支撐證據客觀可靠，數據翔實，更加具有說服力和科學性。建議今后在制定針灸“治未病”標準的過程中，更多地采納實驗室研究數據、臨床驗證性研究結果、系統評價以及綜合證據體等高質量的證據，保證標準的制定過程更加嚴謹和科學。

表1　目前已經發布的針灸“治未病”技術標準

2.2在標準的內容上

目前中國從事針灸“治未病”的人員，既包括正規醫院里的中醫針灸醫師和護士，也包括各類養生保健機構里的技師。中醫針灸醫師和護士均接受過正規的專業教育和培訓，中醫基礎較為扎實；而養生保健機構里的保健技師，僅接受過短時間的技術培訓，中醫基礎知識較為薄弱。目前針灸“治未病”技術標準中，有的標明適用對象為針灸保健技師。但這些標準中，涉及到很多中醫基礎名詞和術語，難以被針灸保健技師理解和掌握。有一些標準的適用對象，既包括了中醫針灸醫師，也包括了中醫針灸保健技師。由于受過專業教育培訓的中醫針灸醫師和僅接受短時間技術培訓的技師在知識結構和水平上差異較大，導致標準的適用對象不清晰，指導性較差[8]。尤其是在基層，中醫知識匱乏，人員整體素質偏低，接受和掌握新技術的專業能力不足，更會增加標準在推廣和應用上的困難[9]。

很多標準在內容上針對性不強，臨床操作指導意義較差，不能解決實際臨床操作問題。例如，目前臨床上針對拔罐療法的臨床問題，主要集中在拔罐療法的適應癥是什么，針對不同情況如何選擇適宜的拔罐頻次、強度和療程，不同拔罐方法選擇的依據是哪些，如何通過罐印對施術對象病情進行判斷等。而以上問題均沒有在上述標準中得到明確的回答。

因此，建議在針灸“治未病”的標準研制過程中，首先應該明確標準的適用人群。針對針灸保健技師的標準，在文字表達上不應過于專業，在內容上應通俗易懂。針對中醫針灸專業人員的標準，可以在內容和體例上用專業的詞匯表達。此外，在標準研制之初，應由項目組廣泛征集各方面的意見，梳理臨床問題，針對臨床問題制定相應的標準，保證標準制定后能夠更好的指導臨床。

2.3在標準的推廣應用方面

“治未病”標準是科研成果通過一定的程序和方法轉化而成，代表了一個時期中醫藥行業取得的共識性研究成果，是促進專業醫生和保健技師進行規范的診療、提高技術效果的重要技術文件。目前雖然由國家相關部門組織中華醫學會、中國針灸學會等學術團體制定了一系列的針灸“治未病”標準，仍存在“重研制，輕推廣”的誤區，沒有建立起推廣宣貫標準的平臺和渠道，導致標準的知曉率和使用率不高[10]。上述《針灸技術操作規范》《中醫保健技術操作規范》《中醫養生保健技術操作規范》和《中醫基層適宜推廣技術》四套標準均已正式發布出版，但均不能在相關學會網站或其他學術網站上找到標準的全文或標準的解讀文章。《中醫保健技術操作規范》《中醫養生保健技術操作規范》發布后都沒有開展過系統的技術操作規范解讀培訓課程；《中醫基層適宜推廣技術》和《針灸技術操作規范》曾在國家中醫藥管理局的組織下，在各省市開展過相應的培訓活動，但是標準推廣體系尚未完善，培訓內容針對性不強[11]。其結果導致這些標準未能被推廣應用，無法實現其價值，也造成了資源的浪費。

國外刊載醫學相關的標準、規范和指南的渠道有專業期刊、網站以及書籍，如美國衛生健康研究與質量機構、美國醫學會和美國衛生健康計劃協會聯合創立的美國國立臨床診療指南數據庫(national guidelines clearinghouse，NGC)[12]、英國國家衛生與服務優化研究院(national institute for health and care excellence，NICE)的指南數據庫，以及國際指南網(guidelines institute network，G-I-N)等，均能提供在線的臨床實踐指南和臨床路徑指導，在醫療衛生服務方面起到了積極的作用。今后應由政府部門建立相關的標準發布和評估機構，為醫療決策部門和百姓提供既有臨床效果，又有衛生經濟學優勢的適宜衛生技術和規范，確保基層臨床醫生和保健技師能夠不斷學習到更新的標準和規范。各級專業學會及其分會，應定期召開學術會議和培訓課程，通過網絡、媒體等多種途徑，宣傳制定的標準，促進標準在臨床中更加廣泛的應用。

3后期研究方向

如上所述，針灸常用技術在養生保健領域內應用的技術規范已經比較成熟，但缺乏這些技術在養生保健方面的診療規范和路徑，如艾灸、穴位貼敷、拔罐、耳穴貼壓、刮痧等技術的養生保健診療規范和路徑。應在技術標準的基礎上，進一步篩選明確臨床問題，制定出更符合實際，簡便可行的常用針灸方法養生保健規范，包括各種療法的適用人群、操作基本流程，針對亞健康人群、不同癥狀或疾病的操作方法、操作時間、操作后的評估等內容，以更好地規范養生保健診療行為，提高養生保健人員的診療水平。

針灸在疾病康復領域內應用的診療規范尚處于起步階段。腦血管病、糖尿病、骨關節病、腫瘤等重大疾病嚴重影響了患者的生活質量，耗費了大量的醫療資源和社會資源。目前國內已經廣泛采用針灸各種療法治療以上重大疾病及其并發癥，并取得了較好的療效。故應進一步篩選針灸療法應用廣泛、療效確切的慢性疾病，如腦血管病，糖尿病并發癥，癌癥及放化療后并發癥等，在目前可獲得的最佳證據基礎上，制定常用針灸方法的診療指南，以更好地指導臨床實踐。

今后應促進針灸在疾病早期的應用，加強針灸預防疾病、干預疾病自然病程的臨床療效評價研究。以往古代文獻和現代文獻都提示，針灸在預防疾病方面有確切的療效，如孫思邈在《千金翼方·卷十七·中風下》中記載：“初得風之時，當急下火，火下即定……其灸法先灸百會、次灸風池、次灸大椎……其炷如蒼耳子大，必須大實作之，其艾又須大熟。從此以后，日別灸之，至隨年壯止。”而目前針灸療法在臨床中主要應用在疾病已經發生的階段，在疾病前期的應用不足。因此應將針灸治療疾病的時機前移，在疾病早期，如糖尿病前期、代謝綜合征、中風先兆、短暫性腦缺血等階段，應用針灸早期干預治療，采用科學的研究設計方法，進行一定的臨床療效評價研究，以發揮針灸療法在重大疾病預防方面的作用，也為針灸“治未病”標準的制定提供更多可靠的臨床證據。

針灸“治未病”標準已經陸續發布，但在標準的制定方法、標準的內容以及推廣應用方面仍存在不足。因此應進一步加強針灸在養生保健和疾病康復領域內的診療規范/指南的研制，制定出高質量的針灸“治未病“標準。

參考文獻

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(本文編輯： 韓虹娟)

Presentsituation analysis and countermeasure research on standards of acupuncture for “preventive treatment of disease”

LIUXiang-chun,ZHAOHong,HANMing-juan,etal.

DongzhimenHospital,BeijingUniversityofChineseMedicine，Beijing100700，China

【Abstract】Acupuncture has been widely used in the field of “Preventive Treatment of Disease”. Four technical standards and guidelines of “Preventive Treatment of Disease” have been released, which included “Standardized manipulation of acupuncture and Moxibustion”, “Standardized manipulation of TCM health care technology”, “Standardized technical manipulations of health preservation and prevention of Chinese Medicine” and “Appropriate extension technology of traditional Chinese medicine”. There are some limitations in the research methods, contents and application of these standards. In the future, simple and convenient acupuncture methods should based on the technique standers and clinical queries, simple and feasible standers about commonly used techniques of acupuncture and moxibustion for prevention and rehabilitation treatment of disease is worked out. Besides, we should also carry out clinical researches to evaluate the efficacy of acupuncture for prevention disease and on the natural course of disease.

【Key words】Acupuncture；Preventive treatment of disease；Standard

(收稿日期：2015-12-07)

Corresponding author：ZHAO Hong， E-mail： hongzhao2005@aliyun.com

【中圖分類號】R246

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1674-1749.2016.05.001

作者簡介：劉向春(1972- )，碩士，副主任醫師。研究方向：骨壞死和關節疾病的預防及治療。E-mail：ludwig7895@sina.com通訊作者：趙宏(1972- )，女，博士，主任醫師，全國針灸標準化委員會委員。研究方向：針灸標準化研究及療效評價。E-mail：hongzhao2005@aliyun.com

基金項目：國家中醫藥管理局資助項目(1601500000027-2)