Gardner綜合征1例報道

褚文慧，李利娟，郭 陽，程 虹，吳國生，張德新，徐 立，聶勇戰，吳開春

第四軍醫大學西京消化病醫院 1.消化內科; 2.病理科，陜西 西安 710032

個案報道

Gardner綜合征1例報道

褚文慧1，李利娟1，郭 陽1，程 虹2，吳國生1，張德新1，徐 立1，聶勇戰1，吳開春1

第四軍醫大學西京消化病醫院 1.消化內科; 2.病理科，陜西 西安 710032

Gardner綜合征是一種罕見的常染色體顯性遺傳性疾病，以腸道息肉、骨與軟組織腫瘤為特征。現報道1例Gardner綜合征。

Gardner綜合征；家族遺傳腺瘤性息肉病；硬纖維瘤

病例 患者，女，63歲，因間斷性腹痛7個月入院。該患者于2012年5月無明顯誘因出現間斷性腹痛，于2012年12月在第四軍醫大學西京消化病醫院行結腸鏡示：(1)進展期結腸癌？(距肛門80 cm橫結腸)結合病理；(2)結腸息肉(多發)(見圖1)；病理示：結腸中分化腺癌。于2013年1月5日在我院行“根治性全結腸切除+右側卵巢囊腫切除術”，術后病理示：結腸潰瘍型中分化腺癌，侵及全層；病理分期：AJCC pT3N0；免疫組化顯示：腫瘤細胞MLH1(-)，MSH2(+)，MSH6(+)，PMS2(+)，CD34和D2-40染色未提示脈管侵犯，S-100染色提示神經侵犯(見圖2)。患者術后出現直腸陰道瘺、吻合口瘺，在我院行回腸造瘺術+廣泛腸粘連松解術，間斷給予營養及對癥支持治療。2014年10月患者發現腹部造瘺口上方可觸及一包塊，行腹部CT示：(1)直腸術后改變，右下腹造瘺術后改變；(2)臍水平右側腹腔類圓形軟組織密度影，腸粘連(見圖3)。行B超引導下腹部包塊穿刺活檢術，病理示：纖維組織增生伴透明變性，少量炎性細胞浸潤；免疫組化示：ALK(-)，CD34(-)，β-catenin(+)，Calponin(+)，Desmin(-)，Ki-67(約5%)，提示術后梭形細胞結節。2014年12月2日在我院行腹部包塊切除術+回腸造瘺口遠端回腸切除術，術中探查見：腹腔內腸管廣泛粘連，腹壁切口旁及小腸系膜根部可觸及多個質硬包塊，較大一個約10 cm×8 cm，多位于小腸系膜，質硬，邊界不清，與臨近腸管粘連嚴重。術后病理示：小腸系膜侵襲性纖維瘤病(韌帶樣纖維瘤)。免疫組化示：β-catenin(+)，Desmin(-)，CD34(-)，DOG-1(-)，H-caldesmon(-)，S-100(-)，SMA(-)，Ki-67(約5%)，COX-2(+)，ER(+)。特殊染色：Masson顯示腫瘤組織內有大量膠原纖維(見圖4)。術后考慮診斷：(1)Gardner綜合征；(2)腹腔多發纖維瘤；(3)直腸陰道瘺；(4)回腸直腸吻合口瘺；(5)切口瘺；(6)全結腸切除術后；(7)回腸造瘺術后。術后給予腸內營養、腸外營養、調節免疫力等對癥支持治療，同時給予塞來昔布、三苯氧胺等藥物治療后好轉出院。追問該患者家族史，家庭成員中其子患有類似疾病。

圖2 術后病理結果 A：部分回腸及全結腸切除標本；B：異型細胞腺管狀、篩孔狀排列，浸潤性生長(100×)

圖3 臍水平右側腹腔見類圓形軟組織密度影，直徑約6.7 cm，邊界清楚

圖4 瘤細胞呈梭形、束狀、旋渦狀排列，細胞核膜清楚，可見小核仁，間質血管豐富，與周圍組織分界不清(100×)

討論 Gardner綜合征是以腸道息肉、多發骨瘤、牙齒異常、皮膚和軟組織腫瘤(包括硬纖維瘤)等腸外表現為特征的一種常染色體顯性遺傳性疾病[1]。其遺傳學改變與家族遺傳腺瘤性息肉病(familial adenomatous polyposis，FAP)相似，是FAP的一個亞型[2]。Gardner綜合征臨床表現復雜，包括腸內表現和腸外表現。腸內表現為胃腸道多發息肉，結直腸是息肉的好發部位[3]。息肉主要發生于青春期，一般于30歲左右出現臨床癥狀，如貧血、下消化道出血、腹痛、腹瀉、腸梗阻和黏液便等，多于30～50歲時發生惡變[2]，本例患者腸內病變在發現時已進展為結腸癌。腸外表現包括多發骨瘤、牙齒異常、皮膚和軟組織腫瘤，本例患者腸外表現為硬纖維瘤。硬纖維瘤是一種罕見，以肌肉、筋膜、腱膜等結締組織的成纖維細胞增殖為特征的腫瘤，呈局部侵襲性生長[4]。硬纖維瘤多出現在手術切口[1]、腹腔(多在小腸或大腸系膜)或腹膜后，其生物學行為介于良性纖維瘤和惡性纖維肉瘤之間，硬纖維瘤局部復發常出現在外科手術后2年[4]。

Gardner綜合征的診斷主要通過臨床癥狀、家族遺傳史及相應的輔助檢查。目前，Gardner綜合征尚無明確規定的治療方案。在針對腸內表現的治療方面，預防性切除很重要[3]，手術方法包括全結腸直腸切除和永久性回腸末端造口、結直腸切除和回腸袋肛管吻合術、結腸次全切和回腸直腸吻合等[5]。研究[6-7]發現，非選擇性或選擇性環氧合酶-2抑制劑，如舒林酸、塞來昔布可以用于預防或減少息肉復發，但其是否能夠降低癌變風險仍需要研究，本例患者采用了塞來昔布、三苯氧胺等藥物治療來減少息肉復發。其他治療方法包括氬激光、放射線治療等。在腸外癥狀的治療方面，硬纖維瘤的治療方法主要包括手術、環氧合酶-2抑制劑和雌激素拮抗劑、化療及放療等[8]。腹壁硬纖維瘤容易被切除且復發率相對低，可首選外科治療；腸系膜硬纖維瘤易廣泛侵犯腸系膜、血管、輸尿管，手術較復雜，建議采用非手術治療，包括舒林酸、三苯氧胺、那洛西芬等，外科手術可用于非手術治療失敗的病例[9]。有報道[3]阿霉素、異環磷酰胺等被用于腹腔內硬纖維瘤，此外，也可嘗試放射線來治療硬纖維瘤。在其他并發癥的治療時，如骨瘤、皮脂腺囊腫，對于有癥狀的病例或影響外觀時采用手術治療。

Gardner綜合征重在早期發現和治療，特別是高危人群有必要通過系統檢查以便早期確診，包括從青春期開始每年定期腸鏡檢查，配合針對性的腸外檢查，如頭顱及牙齒X線、眼底檢查、甲狀腺B超等[10]。

[1]Gu GL, Wang SL, Wei XM, et al. Diagnosis and treatment of Gardner syndrome with gastric polyposis： a case report and review of the literature [J]. World J Gastroenterol, 2008, 14(13): 2121-2123.

[2]Rekik NM, Salah SB, Kallel N, et al. Adrenocortical secreting mass in a patient with Gardner’s syndrome: a case report [J]. Case Rep Med, 2010, 2010: 682081.

[3]Vaynsthein G, Gurlanik L, Markel A. Gardner’s syndrome in a 75-year-old woman [J]. Intern Med, 2008, 47(16): 1491-1494.

[5]Nadakumar G, Morgan JA, Silverberg D, et al. Familial polyposis coli: clinical manifestations, evaluation, management and treatment [J]. Mt Sinai J Med, 2004, 71(6): 384-391.

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[7]Steinbach G, Lynch PM, Phillips RK, et al. The effect of celecoxib, a cyclooxygenase-2 inhibitor in familial adenomatous polyposis [J]. N Engl J Med, 2000, 342(26): 1946-1952.

[8]Cai JH, Zhao R. Advances in early diagnosis and treatment of Gardner syndrome [J]. J Surg Concepts Pract, 2010, 15(2): 201-203. 蔡健華, 趙任. Gardner綜合征早期診斷和治療新進展[J]. 外科理論與實踐, 2010, 15(2): 201-203.

[9]Feng L, Yang WL. Diagnosis and treatment of Gardner syndrome [J]. J Clin Surg, 2007, 15(10): 709-710. 馮亮, 楊維良. Gardner綜合征的診治現狀[J]. 臨床外科雜志, 2007, 15(10): 709-710.

[10]Li X, Zhang L. Gardner’s syndrome with cranial osteomas: one case report [J]. Chin J Gastroenterol Hepatol, 2014, 23(2): 212, 215. 李洵, 張莉. Gardner’s綜合征并顱骨骨瘤1例報道[J]. 胃腸病學和肝病學雜志, 2014, 23(2): 212, 215.

(責任編輯：陳香宇)

Gardner syndrome: one case report

CHU Wenhui1, LI Lijuan1, GUO Yang1, CHENG Hong2, WU Guosheng1, ZHANG Dexin1, XU Li1, NIE Yongzhan1, WU Kaichun1

1.Department of Gastroenterology; 2.Department of Pathology, Xijing Hospital of Digestive Diseases, the Fourth Military University, Xi’an 710032, China

Gardner syndrome is a rare autosomal dominant inherited disorder with a high degree of penetrance characterized by intestinal polyposis, bone and soft tissue tumors. One case of the Gardner syndrome was reported.

Gardner syndrome; Familial adenomatous polyposis; Desmoid fibromatosis

褚文慧，碩士，住院醫師，研究方向：胃腸道腫瘤。E-mail:chuwenhuidoc@foxmail.com

聶勇戰，博士，主任醫師，研究方向：肝臟糖脂代謝、消化系腫瘤標志物鑒定與腫瘤轉移機制。E-mail:nieyongzhan@gmail.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.05.006

R57

B

1006-5709(2016)05-0507-03

2015-06-23