以腹水為特點的腸道原發(fā)性非霍奇金淋巴瘤1例報道

李德亮，李慧博，金世柱，焦宇飛，劉冰熔

哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院1. 消化內(nèi)科； 2. 病理科，黑龍江 哈爾濱 150001

個案報道

以腹水為特點的腸道原發(fā)性非霍奇金淋巴瘤1例報道

李德亮1，李慧博1，金世柱1，焦宇飛2，劉冰熔1

哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院1. 消化內(nèi)科； 2. 病理科，黑龍江 哈爾濱 150001

腸道原發(fā)性非霍奇金淋巴瘤(primary intestinal non-Hodgkin’s lymphoma, PINHL)是一種起源于胃腸道黏膜的惡性腫瘤，以腹水為主要表現(xiàn)者臨床較為少見。本文將結合臨床1病例對PINHL的診斷、治療、預后等因素進行闡述。

腸道原發(fā)性非霍奇金淋巴瘤；腹水；病例報道

病例 患者，男，16歲。因“腹脹7 d”于2014年7月23日入院。患者于7 d前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹，進食后腹脹加重，腹圍漸進增大，偶伴有腹痛，無惡心、嘔吐，無反酸、燒心，無腹瀉、便秘，無發(fā)熱。于當?shù)蒯t(yī)院行腹部彩超示：腹腔積液。經(jīng)腹腔穿刺放液、抗炎及對癥治療后，癥狀無明顯好轉。為求進一步診治來哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，門診以“腹水待查”收入院。查體：體溫：37.1 ℃，脈搏：82次/min，呼吸：18次/min，血壓：124/82 mmHg。全身淺表淋巴結未觸及腫大。右肺下葉呼吸音弱，雙肺未聞及干濕啰音。腹部膨隆，全腹軟，無壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未及，Murphy征陰性，移動性濁音陽性，腸鳴音3次/min，四肢活動自如，雙下肢無凹陷性水腫。自帶腹水常規(guī)示：顏色：淡黃；透明度：渾濁；Rivalta試驗：陽性；蛋白：36.0 g/L；細胞數(shù)： 48 000×106個/L；中性粒細胞：98%；淋巴細胞：2%。入院診斷“腹水原因待查”。入院查血常規(guī)示：“白細胞: 4.6×109/L；中性粒細胞百分數(shù): 79.4%；中性粒細胞計數(shù): 3.62×109/L；淋巴細胞計數(shù): 0.81×109/L；單核細胞計數(shù): 0.11×109/L；嗜酸性粒細胞計數(shù): 0.01×109/L；血紅蛋白: 131 g/L。生化系列示：ALT: 89 U/L；AST: 135 U/L；GGT: 133 U/L；ALB：40.5 g/L；BUN: 7.59 mmol/L；Crea: 117.9 μmol/L；UA: 1274.2 μmol/L；離子正常。便潛血：陽性。血沉：10 mmol/L；C反應蛋白：10.61 mg/L。EB病毒IgM：陰性；EB病毒IgG：陰性；EB病毒DNA測定：陽性。CA125: 492.70 U/ml(正常值≤35 U/ml)。T-SPOT (A)：<6；T-SPOT(B)：<6。腹水脫落細胞及沉渣包埋示：未見腫瘤細胞。行胸部及全腹部CT示：雙肺少許斑索，右側胸腔積液，心包前方、膈肌前方淋巴結腫大，腹膜后淋巴結腫大，肝臟彌漫性病變，腹腔積液，升結腸、直腸周圍局部軟組織密度腫塊，占位性病變待除外(見圖1)。 腸鏡示：見盲腸處有一呈Borrmann I型腫物，大小約4.0 cm×4.0 cm，表面有滲出，質(zhì)地硬，易出血，占腸腔周徑約1/2(見圖1)。回盲部活檢4塊送病理并做免疫組化，腸鏡診斷為：結腸癌可能性大。病理回報示：(回盲部)淋巴組織增生，不除外淋巴瘤，建議做免疫組化進一步分析。免疫組化結果示：CD20(+)，CD10(+)，Bcl-2(-)，Bcl-6(-)，mum-1(+)，CD21(-)，CD3(-)，CD30(-)，TdT(-)，Ki-67陽性率>90%(見圖2)。診斷為：(回盲部)非霍奇金B(yǎng)urkitt淋巴瘤。

2014年8月2日復查血常規(guī)：白細胞：7.4×109/L；中性粒細胞百分數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、單核細胞、嗜酸性粒細胞正常。生化系列示：ALT: 187 U/L；AST: 403 U/L；GGT: 1 426 U/L；ALB：34.1 g/L；BUN: 19.93 mmol/L；Crea: 369.1 μmol/L；UA: 907.0 μmol/L；鉀離子：2.82 mmol/L；鈉離子：128.2 mmol/L；氯離子：84.0 mmol/L。外周血涂片檢查： 中性桿狀細胞： 1% (正常值1%～5%)； 中性分葉： 63% (正常50%～70%)；淋巴細胞： 36% (正常24%～40%)；紅細胞形態(tài)：可見異性。患者確定診斷：(回盲部)Burkitt淋巴瘤，腹腔積液，胸腔積液，肝功能不全，腎功能不全，離子紊亂，低鉀血癥。患者診斷明確后放棄治療自動出院。

圖1 胸部及全腹部CT A：可見升結腸、直腸周圍局部軟組織密度腫塊，幾乎占據(jù)整個腸腔(箭頭所示)；B：可見腫大淋巴結(箭頭所示)；C：Borrmann I型腫物(箭頭所示)；D：可見腫物占據(jù)腸腔(箭頭所示)

圖2 免疫組化(400×) A：瘤細胞CD10(+)；B: 瘤細胞CD20(+)；C：瘤細胞mum-1(+)；D：瘤細胞Ki-67陽性率>90%

討論 腸道原發(fā)性非霍奇金淋巴瘤(primary Intestinal Non-Hodgkin’s Lymphoma, PINHL) 是指一類原發(fā)于腸道黏膜內(nèi)淋巴組織的惡性腫瘤，占胃腸道原發(fā)性淋巴瘤的17%～58%[1]。PINHL診斷依據(jù)Dawson’s標準[2]：(1)全身淺表淋巴結未見腫大或有腫大而病理不能證實為惡性淋巴瘤；(2)外周血無異常及無幼稚細胞；(3)胸片或胸部CT未見有胸骨后或縱膈淋巴結腫大；(4)手術證實病變局限于胃腸道及引流區(qū)域淋巴結；(5)肝脾正常。免疫組化顯示1個或多個B細胞標記者認定為B細胞來源。顯示1個或多個T細胞標記者認定為T細胞來源。具體分型參照WHO 2008年版血液及淋巴系統(tǒng)腫瘤分類標準[3]。分期標準參照Musshoff分期標準[4]：Ⅰ期：病變局限于胃腸道；Ⅱ期：病變越過胃腸道向腹腔內(nèi)發(fā)展，腹腔內(nèi)淋巴結受累，范圍不超過橫膈；Ⅲ期：橫膈雙側受累或外加侵犯一個結外器官或兩者皆有；Ⅳ期：彌漫或播散侵犯一個或多個結外器官。而目前，臨床最常用的分期方法為CT檢查[5]。結腸鏡表現(xiàn)參照Myung’s分類標準[6]分為5類：蕈傘型、潰瘍型、浸潤型、潰瘍蕈傘型、潰瘍浸潤型。其病變范圍按解剖學部位，分為小腸、回肓部、結腸、直腸及多部位。其中回盲部者包含單純累及末端回腸30 cm以內(nèi)者；多部位指同時累及結腸及結腸外其他任意一個或一個以上解剖學部位者。另外參照Kim等[7]定義，將病變分為局限性和彌漫性：局限性指病變僅累及1個腸道節(jié)段。彌漫性指病變同時累及2個或2個以上腸道節(jié)段。故該患者應診斷為：腸道原發(fā)性非霍奇金淋巴瘤，B細胞來源，Ⅰ期，蕈傘型，病變回盲部、局限性。

臨床常見腹水的原因為肝硬化、結核性及腫瘤性。該患者以腹水為主要癥狀，故入院后以腹水為線索進行檢查。患者為青年男性，既往無結核病史，腹水檢查呈淡黃色滲出液，結核相關的抗體檢查陰性，理應排除結核性腹水，但考慮到患者為青年男性，腫瘤性腹水可能性不大，故也應該高度懷疑結核性腹水。患者一般情況較差，且入院后惡液質(zhì)狀況進行性明顯，與通常的結核性腹膜炎患者情況欠符合，而對于腹膜后淋巴結腫大的青年患者，要考慮淋巴瘤的可能，資料表明惡性腹水中40%～60%可找到癌細胞[8]，故臨床上對不明原因的腹水，可反復行腹水脫落細胞學檢查。此患者行腹水脫落細胞及沉渣包埋結果回報未見異常，在臨床思考中忽略了再次行腹水病理檢查，因此可能漏掉了陽性的可能。但隨后的內(nèi)鏡和影像學CT檢查為我們提供了升結腸、直腸周圍局部軟組織密度腫塊，腸鏡見盲腸處有一呈Borrmann I型腫物，大小約4.0 cm×4.0 cm的重要依據(jù)，予以病理活檢，才給予明確診斷及鑒別診斷。

在臨床工作中，腸道淋巴瘤的定性、定位、分期的診斷非常重要，這關系到患者的治療及預后。定性診斷指是否淋巴瘤及其組織類型，主要根據(jù)病變的活檢病理。腸道活檢組織病理陽性率較低，多點、深挖活檢可提高活檢陽性率，另可選擇最大和增長最快的病變部位或淋巴結活檢以獲取最具診斷意義的組織，近年隨著影像學技術的發(fā)展，X線鋇餐、CT等檢查可以更好幫助淋巴瘤的定位、分期診斷，PET-CT檢查[9-10]有更多優(yōu)勢，它可以使功能影像與解剖影像有機結合，對淋巴瘤的定位、定性及分期更準確，有利于指導病變組織和淋巴結活檢，獲取陽性病理。

PINHL的病理類型、分期、侵及范圍等因素決定了治療方案的不同。胃MALT淋巴瘤與幽門螺桿菌(H.pylori)感染密切相關，感染率高達95%～100%，對于H.pylori陽性的早期患者，根除H.pylori治療已成為首選治療方法[11]。對于進展期的患者，則根據(jù)病理類型及分期選擇合適的放、化療方案，但應注意患者有無穿孔、出血等并發(fā)癥。PINHL對放療敏感，但復發(fā)率高，因腫瘤常侵犯腸系膜淋巴結，無論是放療或化療，均需作全腹部照射。早期規(guī)范化治療[12]是提高患者生存期的關鍵，骨髓干細胞移植在臨床有較高的治愈率。

影響腸道淋巴瘤預后的因素較多，臨床分期、患者年齡、初期的診療措施、病理分級與組織學類型、患者自身狀況、有無惡液質(zhì)、腸穿孔等因素有關，與性別、部位、浸潤深度無關[13]。

目前對于其治療方法和療效評估尚有爭議, 因此尚有待對PINHL進行多中心、前瞻性、隨機對照的臨床研究進一步探討。

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(責任編輯：王豪勛)

Primary intestinal non-Hodgkin’s lymphoma characterized by ascites: one case report

LI Deliang1, LI Huibo1, JIN Shizhu1, JIAO Yufei2, LIU Bingrong1

1. Department of Gastroenterology and Hepatology; 2. Department of Pathology, the Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University, Harbin 150001, China

Primary intestinal non-Hodgkin’s lymphoma (PINHL) is a kind of malignant tumors originated from gastrointestinal mucosa. It is rarely characterized by ascites in clinical. This article will clarify the diagnosis, treatment and prognosis of PINHL combined with a clinical case.

Primary intestinal non-Hodgkin’s lymphoma; Ascites; Case report

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.05.025

李德亮，在讀碩士，研究方向：消化系統(tǒng)疾病的內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療。E-mail:li_deliang@163.com

劉冰熔，主任醫(yī)師，博士研究生導師，教授，研究方向：消化系統(tǒng)疾病的內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療及消化系統(tǒng)腫瘤的基因治療。E-mail: liubingrong@medmail.com.cn

R735.3

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1006-5709(2016)05-0581-03

2015-05-22