右結腸動脈栓塞致右半結腸壞死1例報道

楊永林，常守鳳，蘇勤軍，陳嘉嶼

1.蘭州軍區蘭州總醫院消化內科，甘肅 蘭州 730050； 2.甘肅省人民醫院病理科； 3.蘭州軍區蘭州總醫院病理科

右結腸動脈栓塞致右半結腸壞死1例報道

楊永林1，常守鳳2，蘇勤軍3，陳嘉嶼1

1.蘭州軍區蘭州總醫院消化內科，甘肅 蘭州 730050； 2.甘肅省人民醫院病理科； 3.蘭州軍區蘭州總醫院病理科

缺血性腸病(ischemic bowel disease,IBD)是臨床上較為少見的疾病，因缺乏特異性的臨床表現常被誤診，導致病情危重甚至死亡。而該病早期診治常直接影響到疾病的預后。本文報道1例右結腸動脈栓塞致右半結腸壞死，早期經內鏡檢查確診后手術治療治愈。

缺血性腸病；右結腸動脈；栓塞；結腸壞死

病例 患者,女，76歲，因“持續性腹部疼痛5 h”于2015年2月15日凌晨約1時入院。患者于入院前5 h前無明顯誘因出現腹部疼痛不適，以右側腹部為主，呈持續性絞痛，伴腰背部不適、惡心、嘔吐，嘔吐為胃內容物，無嘔血、黑便，無發熱、寒戰，無胸悶、氣短等不適。血常規示：白細胞計數 14.23×109/L，中性粒細胞百分比 87.0%；肝腎功、電解質未見明顯異常；血尿淀粉酶正常。腹部超聲示：肝內膽管管壁鈣化；胰腺鉤突處所見低回聲區；余未見明顯異常。心電圖提示：竇性心律，Ⅰ度房室傳導阻滯。全腹CT(見圖1)示：升結腸及右半橫結腸腸管壁明顯增厚，腸周脂肪間隙滲出明顯。入院查體：急性痛苦貌，右側腹部壓痛，無反跳痛，腸鳴音弱(約1次/min)。給予胃腸減壓、補液、支持等治療，同時嚴密觀察病情變化，上述癥狀無明顯好轉，且進行性加重。上午約7時復查血常規示：白細胞計數 21.95×109/L、中性粒細胞百分比84.7%。C反應蛋白 5.30 mg/dl。血漿D-二聚體1.62 mg/L。動脈血氣分析示：氧分壓50 mmHg、二氧化碳分壓30 mmHg、堿剩余-3.3 mmol/L。上午約10時患者解暗紅色血便約150 ml。急診結腸鏡檢查示：盲腸-升結腸黏膜廣泛壞死、脫落，呈紫褐色，腸腔內見大量血性液體(見圖2A)，病變腸管與正常腸管分界尚清楚，余腸管未見異常(見圖2B)。鏡下診斷：缺血性腸病，腸壞死可能。立即轉普外科行剖腹探查術。術中見網膜包裹右半結腸，累及橫結腸至中段，右結腸動脈見血栓形成，腸壁水腫明顯，壞死樣表現。根據探查情況行右半結腸切除術。術后病理(見圖3)：(右半結腸)化膿性炎癥，伴出血、壞死及周圍組織化膿性炎癥。術后經過對癥、支持治療，患者于2015年2月26日痊愈出院。患者既往有“高血壓”病史，口服“硝苯地平緩釋片”降壓治療，血壓控制平穩，否認“冠心病”、“糖尿病”等病史。

圖1 腹部CT所示 升結腸及右半橫結腸腸管壁明顯增厚，腸周脂肪間隙滲出明顯

圖2 急診結腸鏡所示 A：黏膜廣泛壞死、脫落，呈紫褐色；B：病變腸管與正常腸管分界尚清楚

圖3 病理所示(HE染色 400×) A：黏膜層、肌層、漿膜層的化膿性炎癥；B：周圍組織化膿性炎癥

討論 缺血性腸病(ischemic bowel disease, IBD)是由各種原因引起的腸道急性或慢性血流灌注不足導致的腸壁缺血性疾病。IBD可分為：(1)急性爆發型：腹痛、便血，出現腸鳴音消失、血性腹水等腸道壞死表現。(2)慢性型: 腹痛、腹脹時輕時重，偶有便血[1]。此病多發于老年人，常合并動脈粥樣硬化相關性疾病，最常見的是高血壓，其次依次是缺血性心臟病、糖尿病、高脂血癥、腹腔感染等[2]。IBD常無特有的臨床表現，誤診、漏診率高，死亡率可達60%～80%[3]。IBD常用的檢查手段有：(1)實驗室檢查，包括血常規、D-二聚體等。據報道D-二聚體升高對診斷有一定意義,但其升高程度與病情嚴重程度的關系仍需進一步研究[4]；(2)內鏡檢查，該病內鏡下特點是病變腸管呈節段性分布,邊緣與正常黏膜界限清楚，可有部分黏膜壞死，繼之黏膜脫落、潰瘍形成，黏膜受損嚴重，肌層受累被組織替代，則易致腸管狹窄[5]。內鏡檢查，尤其是對重癥患者的及時、早期的內鏡檢查，對缺血性腸病的早期診斷、對預后的判斷、治療方案的確定，甚至挽救生命均有重要的臨床意義，可減少并發癥的發生，減少誤診率、漏診率及死亡率；(3)選擇性腹腔血管造影有助于發現病變部位和范圍，是診斷本病的重要檢查手段，為溶栓及手術治療提供參考；(4)腹部CT有助于腸系膜靜脈血栓的診斷，另外可觀察腸壁增厚、水腫，腹水等間接征象；(5)其他如診斷性腹水穿刺、鋇灌腸檢查等可協助診斷。隨著人口的老齡化，心血管疾病的發病率也越來越高，IBD的發病率有逐年上升趨勢。急性爆發型缺血性腸病起病急，病情發展快，常合并腸壞死，迅速出現全身中毒癥狀，進而出現感染性休克甚至死亡，及時治療，包括手術或介入等治療，可大大降低死亡率。

本例患者以突發腹痛為首發癥狀，起初臨床表現、實驗室檢查、影像學檢查等均無特異性，未能立即明確診斷。但入院后約9 h，患者出現便血，結合患者有高血壓病史，高度懷疑IBD。急診腸鏡檢查示右半結腸壞死，剖腹探查證實右半結腸壞死，右結腸動脈血栓形成。術后病理進一步證實結腸壞死并化膿性炎癥。此病例的診治體會為：(1)對于年齡>50歲，存在高血壓、缺血性心臟病、房顫等病史的患者無明顯誘因出現劇烈的腹痛，或伴有便血等臨床表現，應高度懷疑IBD，在排除消化道穿孔、急性胰腺炎等急腹癥后應盡早行結腸鏡或選擇性腹腔血管造影等檢查以明確診斷；(2)IBD根據所累及的血管及該血管所供血的范圍其內鏡表現也各不相同，多種多樣，結腸鏡檢查對IBD具有確診意義，尤其是在便血期的急診內鏡檢查，能明確病變的范圍及程度，且有助于與炎癥性腸病、結腸癌等疾病的鑒別，對治療方式(內科保守、介入治療、外科手術等)的選擇、預后的改善具有重要臨床意義。

[1]Yao HC. Significance of clinical study on ischemic bowel disease [J]. Tianjin Med J, 2008, 36(4): 308-310.

姚宏昌. 缺血性腸病臨床研究的重要意義[J]. 天津醫藥, 2008, 36(4): 308-310.

[2]Greenwald DA, BrantT LJ, Reinus JF. Ischemic bowel disease in the elderly [J]. Gastorenterol Clin North Am, 2001, 30(2): 445-473.

[3]Sreenarasimhaiah J. Diagnosis and management of intestinal ischaemic disorders [J]. BMJ, 2003, 326(4): 1372-1376.

[4]Acosta S, Nilsson TK, Bjrck M. Preliminary study of D-dimer as a possible marker of acute bowel ischaemia [J]. Br J Surg, 2001, 88(3): 385-388.

[5]Dansee EM, Jamart J, Hoang P, et al. Focal bowel wall change detected with color Doppler ultra sound;diagnostic value in acute nondiverticular diseases of the colon [J]. Br J Radiol, 2004, 77(923): 917-920.

(責任編輯：王豪勛)

Right colic artery embolism results in right-side colon necrosis: one case report

YANG Yonglin1, CHANG Shoufeng2, SU Qinjun3, CHEN Jiayu1

1.Department of Gastroenterology, the General Hospital of Lanzhou Command, Lanzhou 730050; 2. Department of Pathology, People’s Hospital of Gansu Province; 3. Department of Pathology, the General Hospital of Lanzhou Command, China

Ischemic bowel disease (IBD) is a rare clinical disease, it is often misdiagnosed because of lackness of specificity of clinical presentation in a critical condition and even death. Early diagnosis and treatment often directly affect the prognosis of this disease. This paper reported one case of right colon artery embolism results in right-side colon necrosis.

Ischemic bowel disease; Right colic artery; Embolism; Colon necrosis

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.05.029

個案報道

陳嘉嶼，主任醫師，碩士生導師，研究方向：胃腸疾病的診治及研究。E-mail：13919934044@163.com

R574.62

B

1006-5709(2016)05-0597-02

2015-06-11