不明原因性膽管出血1例報道

丁蒙蒙，馮常煒

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，河南 鄭州 450000

不明原因性膽管出血1例報道

丁蒙蒙，馮常煒

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，河南 鄭州 450000

隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步與發(fā)展，關(guān)于膽管出血的報道越來越多，其中最常見的原因多為感染及外傷，但不排除隱匿性及不明原因性膽管出血。本文報道鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的1例不明原因性膽管出血患者。

膽管出血；不明原因

病例 患者，男，54歲，以“間斷腹痛、便血24 d，嘔血17 d，再發(fā)8 h”為主訴于2015年3月20日入鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院。24 d前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛、便血，腹痛為中上腹絞痛，痛后排暗紅色血便，量約200 ml，便后腹痛可緩解，伴頭暈、心慌，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無胸悶，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予口服藥物(具體不詳)治療無效，腹痛、便血癥狀仍然發(fā)作，平均1次/d，自覺頭暈、心悸癥狀逐漸加重。17 d前突然嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，呈暗紅色，有血塊，約400 ml，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，經(jīng)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)紅斑性胃炎，給予輸血及藥物對癥治療(具體不詳)，嘔血癥狀未再出現(xiàn)，但腹痛、便血癥狀仍間斷出現(xiàn)，頻率較前稍降低。8 h前，患者再次出現(xiàn)腹痛、便血，性質(zhì)同前，遂急診轉(zhuǎn)入我院，以“下消化道出血原因待查”收入消化內(nèi)科行進(jìn)一步診斷和治療。發(fā)病來，患者神志清，精神差，飲食睡眠差，大便同前，小便正常，體質(zhì)量減輕(未具體測量)。既往患有高血壓病史2年，口服硝苯地平(具體用量不詳)治療，血壓控制可。入院查體：T 36.8 ℃，P 105次/min，R 22次/min，Bp 117/74 mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)消瘦，貧血貌，全身皮膚黏膜蒼白，肝掌、蜘蛛痣陰性，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心肺聽診無異常，腹軟，右上腹壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy陰性，移動性濁音陰性，聽診腸鳴音活躍，雙下肢無水腫。入院后檢查：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 148 U/L；堿性磷酸酶 332 U/L；γ-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶 740 IU/L；總膽紅素 35.2 μmol/L；血紅蛋白 51 g/L；糞便潛血弱陽性；甲肝、戊肝及輸血四項(xiàng)全陰；彩超提示膽囊內(nèi)異常回聲，考慮沉積物形成，前列腺增生；胃腸鏡檢查未見明顯出血，結(jié)合患者既往病史及各項(xiàng)檢查結(jié)果，考慮血管畸形可能性大，但不排除小腸病變及膽道出血可能，給予禁飲食、抑酸、保肝、止血、輸血、抗感染、生長抑素應(yīng)用及營養(yǎng)支持等對癥治療后，腹痛、便血癥狀仍間斷發(fā)作，為明確診斷，于再次出血時急診行胃鏡檢查(見圖1)，行至十二指腸乳頭處可見血凝塊附著，沖洗后可見乳頭開口處有新鮮血液流出，高度懷疑膽管出血，因患者內(nèi)科治療效果不佳，遂至介入科行肝動脈栓塞術(shù)(transcatheter arterial embolization, TAE)手術(shù)止血(見圖2)，手術(shù)順利，術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)、禁飲食、止血、抑酸、保肝、抗感染及營養(yǎng)支持治療。術(shù)后患者仍訴上腹部不適，考慮與TAE有關(guān)，行膽系MRI成像了解肝膽情況，結(jié)果提示：(1)肝門部結(jié)構(gòu)紊亂，考慮TAE術(shù)后，并肝總管狹窄繼發(fā)左右肝管及肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張，請結(jié)合臨床；(2)膽囊炎，膽囊底部異常信號，考慮膽囊底部積血或膽石可能，請結(jié)合臨床；(3)膽總管輕度擴(kuò)張，考慮膽總管末端炎癥可能；(4)肝臟灌注不均，肝包膜下少量積液；分析：(1)患者膽道出血，TAE術(shù)后，膽系MRI提示膽囊體積增大、膽囊底部異常信號，入院行上腹部彩超未見結(jié)石，考慮為膽囊積血；(2)左右肝管及肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張，可能為膽囊增大壓迫肝總管所致；(3)肝臟灌注不均，考慮為TAE術(shù)后改變；(4)患者無明顯腹痛，腹部查體無明顯的壓痛及反跳痛、肌緊張等陽性體征，可繼續(xù)流質(zhì)飲食，并給予抑酸及營養(yǎng)支持治療，定期復(fù)查肝膽胰脾彩超了解病情變化；(5)復(fù)查血常規(guī)提示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高，考慮為感染所致，繼續(xù)給予左氧氟沙星及頭孢曲松抗感染治療；(6)血常規(guī)提示血紅蛋白較前增高，貧血癥狀較入院時好轉(zhuǎn)。經(jīng)上述治療后病情穩(wěn)定，腹部不適減輕，復(fù)查血常規(guī)及糞常規(guī)未見明顯出血征象，遂出院，出院后4個月隨訪未再出血，復(fù)查彩超未見明顯異常。

討論 膽管出血是一種常見的消化道出血，發(fā)病率僅次于潰瘍性出血、食管靜脈破裂出血和急性胃黏膜糜爛出血，是由引起血管和膽管、肝內(nèi)或肝外膽管之間異常通路的疾病及外傷導(dǎo)致的出血[1]，包括：(1)膽管結(jié)石合并感染[2]；(2)醫(yī)源性損傷；(3)肝外傷；(4)腫瘤因素[3]；(5)胰腺假性動脈瘤、 肝移植術(shù)后等其他原因[4-5]；在歐美國家以外傷性膽管出血為主，而在我國則以膽石癥或膽管蛔蟲合并感染導(dǎo)致膽管出血為主要原因，其次是外傷(包括醫(yī)源性)和不明誘因引起的膽管出血，因此應(yīng)在臨床診斷中引起足夠重視。對于有肝膽外傷病史或既往患有膽管疾病的患者,膽管出血的診斷并不難；但是,對于不明原因引起的膽管出血患者，由于缺乏足夠的知識及臨床經(jīng)驗(yàn)而無法快速確診。根據(jù)患者的臨床癥狀和出血的嚴(yán)重程度,膽管出血分為：大量膽管出血，可危及生命,死亡率高達(dá)25%，且需要侵入性治療；小量膽管出血,通常采用保守治療與輸血即可治愈。本例患者有明顯的膽絞痛、間歇性消化道出血和不明原因的肝損傷，根據(jù)典型的Quincke三聯(lián)征表現(xiàn)及周期性消化道出血的特點(diǎn)，高度懷疑膽管出血，但該患者無明顯肝膽外傷病史及膽管疾病史，彩超亦未見明顯團(tuán)塊及片狀低回聲，如未于出血時行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭處可見血凝塊附著，仍不能明確診斷膽管出血，因此，急診胃鏡和十二指腸鏡檢查對膽管出血的診斷是極其重要的一種方法[6]。

圖1 胃鏡提示十二指腸乳頭處可見血凝塊附著，沖洗后可見乳頭開口處有新鮮血液流出; 圖2 肝動脈造影提示肝右動脈近段可見一分支血管局部呈類圓形瘤樣擴(kuò)張，給予明膠海綿行栓塞術(shù)； 圖3 TAE術(shù)后

關(guān)于膽管出血的治療，常見原因引起的膽管出血一般采用內(nèi)科治療如止血、抗感染即可使出血停止；對原因不明的患者，應(yīng)首先行選擇性肝動脈造影以確診出血位置，及時行栓塞治療止血，如條件不允許或栓塞治療失敗的，必要時可行手術(shù)探查，待明確病因后，可根據(jù)患者病情行手術(shù)切除病灶和止血治療。實(shí)際上，在出血停止時行手術(shù)治療較為安全，但由于出血已經(jīng)停止，無法短時間內(nèi)找到出血點(diǎn)，這樣就增加了手術(shù)出血定位的難度。因此，在急性出血期，如可維持患者的生命體征平穩(wěn)，需及時采取手術(shù)治療。常用的手術(shù)方法有膽囊切除術(shù)、高選擇性肝動脈結(jié)扎術(shù)、病變肝葉(段)切除術(shù),對未能找到具體出血部位的膽管出血,則可以置T型管后,通過T型管灌注止血藥止血。本例患者出血原因不明，經(jīng)保守治療1周后仍間斷出血，行肝動脈造影找到異常血管進(jìn)行栓塞治療后出血停止，但因本例患者出血原因不明，且膽管出血本身就是一種非常兇險的疾病，目前臨床治療效果尚不理想，如未能及時診斷或治療，往往伴隨著高病死率和高復(fù)發(fā)率，該患者雖已停止出血，但仍應(yīng)密切隨訪。

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(責(zé)任編輯：王豪勛)

Hemobilia with unknown reason: one case report

DING Mengmeng, FENG Changwei

Department of Gastroenterology, the Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450000, China

With the progress and development of medicine, more and more reports about hemobilia were reported recently. The most common reasons are infection and trauma, sometimes, there is also a hidden and unknown reason. One case of hemobilia with unknown reason was reported.

Hemobilia; Unknown reason

丁蒙蒙，在讀碩士，研究方向：超聲內(nèi)鏡。E-mail: 1083378935@qq.com

馮常煒，碩士研究生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，研究方向：消化道腫瘤。E-mail: fengchangwei@126.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.05.030

個案報道

R575.7

B

1006-5709(2016)05-0599-02

2015-09-22