早期結直腸癌白光內鏡下特點分析

李 娜， 金 鵬， 康 倩， 李 娜，趙曉軍， 郭 花， 王海紅， 陶玉榮， 盛劍秋

1.解放軍醫學院，北京 100853； 2. 北京軍區總醫院消化內科

早期結直腸癌白光內鏡下特點分析

李 娜1,2， 金 鵬2， 康 倩2， 李 娜2，趙曉軍2， 郭 花2， 王海紅2， 陶玉榮2， 盛劍秋1,2

1.解放軍醫學院，北京 100853； 2. 北京軍區總醫院消化內科

目的 分析早期結直腸癌的白光內鏡下特點。方法 對北京軍區總醫院消化內鏡中心2010年1月-2015年9月經結腸鏡檢查發現并經病理證實的早期結直腸癌病例進行回顧性研究，分析其白光內鏡下特點。結果 共發現早期結直腸癌319處(292例患者)，其中，269例為單發，23例為多原發癌，21例為同時多原發癌，2例為異時多原發癌。早期結直腸癌中228處(71.5%)分布在乙狀結腸及直腸。癌灶直徑0.4～13 cm，以1.1～2.0 cm最多。隆起型病變(229處，71.8%)明顯多于平坦型病變(90處，28.2%)，以0-Ⅰs型最多見。71.9%的0-Ⅰp病變蒂部膨大，26.0%病灶表面可見邊界清晰的凹陷，19.4%有基底白斑。259處為黏膜內癌，60處為黏膜下癌。結論 早期結直腸癌以左半結腸為主，0-Ⅰs型病變多見。表面邊界清晰的凹陷、基底白斑及有蒂息肉蒂部膨大是早期結直腸癌白光內鏡下常見的形態特點。

早期結直腸癌；結腸鏡；白光內鏡；形態特點

結直腸癌是全球癌癥死亡的主要原因之一,其發病率居惡性腫瘤發病率的第三位，每年有超過120萬的新確診病例[1]。根據世界衛生組織2012年所做的估算報告，我國每年結直腸癌新發病例超過25萬例，死亡約14萬例，新發和死亡病例數均約占全世界同期結直腸癌病例的20%[2]。不僅如此，在我國，結直腸癌的發病率仍呈逐年上升的趨勢。有研究[3]發現，早期發現并治療的結直腸癌5年生存率可達90%，而晚期則不足10%。因此，結直腸癌的早發現、早診斷、早治療是預防結直腸癌，降低死亡率的重要措施[4]。結腸鏡檢查是早期發現并診斷結直腸癌及癌前病變的主要手段，但目前，我國早期結腸癌的檢出率較低，15%～25%結直腸癌在確診時已合并肝轉移。提高內鏡下早期結直腸癌的檢出率成為了目前工作的重中之重。白光內鏡是目前臨床上最廣泛、最直接的結腸鏡檢查方式。本文通過探討早期結直腸癌白光內鏡下形態特征，為提高早期癌的內鏡下檢出率提供啟示。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年1月-2015年9月北京軍區總醫院消化內鏡中心經電子結腸鏡檢查發現并經病理證實的早期結直腸癌病例，排除無完整資料的病例。早期結直腸癌是指局限于黏膜層和黏膜下層的癌，無論有無淋巴結轉移[5]。

1.2 研究方法

1.2.1 內鏡下特征分析：統計分析早期結直腸癌的大小、部位、形態學分型及白光內鏡下形態特點。

1.2.2 內鏡下形態學分型：根據2002年的巴黎分型標準及2005年修訂的巴黎分類標準[6]，早期結直腸癌按照內鏡下形態學特征可分為：(1)隆起型(0-Ⅰ)：有蒂型(0-Ⅰp)、廣基型(0-Ⅰs)、亞蒂型(0-Ⅰsp)；(2)平坦型(0-Ⅱ)：表淺隆起型(0-Ⅱa)、表淺平坦型(0-Ⅱb)、表淺凹陷型(0-Ⅱc)、側向發育腫瘤(LST)；(3)潰瘍型(0-Ⅲ)。

1.2.3 病理分型：2010年版WHO消化系統腫瘤分型中結直腸癌分為腺癌、腺鱗癌、鱗狀細胞癌、梭形細胞癌、未分化癌5種亞型。非特殊類型的腺癌根據腺樣結構形成的比例，分為高、中、低分化3級，腺樣結構超過腫瘤95%為高分化，腺樣結構占腫瘤50%～95%為中分化，腺樣結構占腫瘤0～49%為低分化[7]。

1.2.4 浸潤深度：早期結直腸癌根據其浸潤層次可以分為黏膜內癌和黏膜下癌。腫瘤細胞或組織局限于黏膜層稱為黏膜內癌，異型細胞穿透黏膜基層，浸潤至黏膜下層的癌灶稱為黏膜下癌。

1.3 統計學方法 采用SPSS 13.0軟件進行統計學分析，計數資料以百分比或率(%)表示，計數資料的比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 內鏡下結直腸癌及息肉檢出情況 2010年1月-2015年9月北京軍區總醫院共行電子結腸鏡檢查47 353例次，其中發現結直腸息肉患者20 449例(息肉檢出率43.2%)，腺瘤患者9 867例(腺瘤檢出率20.8%)，進展期腺瘤患者3 674例(進展期腺瘤檢出率7.8%)，內鏡下發現并經病理證實的早期結直腸癌319處(292例患者)，進展期結直腸癌1 318處(結直腸癌的總體檢出率為3.5%，早期癌的檢出率為0.67%，檢出的早期癌占結直腸癌的比例為19.5%)。 具體檢出情況如表1所示。

表1 不同年份早期結直腸癌和進展期結直腸癌的內鏡檢出情況

2.2 早期結直腸癌的內鏡下特征分析 本次研究共納入292 例早期結直腸癌患者，發現癌灶319處。292例患者中男184例，女性108例，男女比例為1.7∶1，發病年齡最小僅26歲，最大91歲。早期結直腸癌患者年齡分布情況見圖1。其中269例(92.1%)為單發，23例(7.9%)為多發，其中21例(7.2%)為同時多原發癌，2例為異時癌。有1例患者在6個月內先后于不同腸段發現4處癌灶，有2例患者6個月內發現3處癌灶。

(1)病變部位：228處(71.5%)早期結直腸癌分布在直腸和乙結腸。126處(39.5%)在直腸，102處(32.0%)在乙狀結腸。其余依次為：橫結腸26處(8.2%)，回盲部21處(6.6%)，升結腸19處(6.0%)，降結腸16處(5.0%)，肝曲5處(1.6%)和脾曲4處(1.3%)。

(2)病變大小：癌灶直徑0.4～13 cm，平均(3.6±2.15)cm，大小1.1～2.0 cm病灶最多，共120處，占37.6%。(3)內鏡下形態學分型：隆起型病變(約占71.8%，229/319)明顯多于平坦型病變(28.2%,90/319)，以0-Ⅰs型最多見，未見0-Ⅱb和0-Ⅲ型。早期結直腸癌分型分布見表2。

圖1 早期結直腸癌患者年齡分布

表2 早期結直腸癌內鏡下形態學分型

2.3 白光內鏡下形態特點 319處早期結直腸癌中83處(26.0%)表面可見邊界清晰的凹陷，62處(19.4%)有基底白斑，局部有飽滿感46處(14.4%)，25處(7.8%)表面有糜爛或破潰，20處(6.3%)病灶基底皺襞集中，19處(6.0%)可見分葉缺失。0-Ⅰp病變共64例，表現為蒂部膨大46例(71.9%)。內鏡下特點詳細情況見表3。

表3 早期結直腸癌白光內鏡下特征

注：有蒂息肉蒂部膨大的陽性率為這一特征陽性的早癌數在有蒂息肉中所占的比例，有蒂病變共64枚。

2.4 治療方式 79.0%(252/319)的病例于北京軍區總醫院消化內鏡中心行內鏡下治療，其中39.2%(125/319)行內鏡下黏膜切除術(EMR)、cutting EMR或內鏡下分片黏膜切除術(EPMR)治療，39.8%(127/319)行內鏡黏膜下剝離術(ESD)治療；10.0%(32/319)病例在北京軍區總醫院行外科手術切除，10.3%(33/319)于外院行手術治療，0.6%(2/319)于雙鏡聯合下切除。

2.5 術后病理 2處(0.6%)為鱗狀細胞癌，均位于直腸，其余317處(99.4%)均為腺癌；中分化腺癌3處，中-低分化腺癌2處，均為黏膜下癌，高分化或高-中分化腺癌312處。從浸潤深度來看，259處為黏膜內癌，60例為黏膜下癌。

3 討論

目前結腸鏡檢查及病理結果被認為是診斷腸道疾病的金標準。早期發現和治療結直腸早癌及癌前病變可大大降低結直腸癌的死亡率，但現階段我國早期結直腸癌的診治水平明顯低于日本及西方發達國家，因此，提高早癌及癌前病變的檢出率，并有效治療是改善結直腸癌預后的重要舉措。

北京軍區總醫院消化內鏡中心近6年來共完成結腸鏡檢查47 353例次，發現腺瘤患者9 867例，檢出率20.8%；進展期腺瘤患者3 674例，檢出率7.8%。腺瘤檢出率(adenoma detection rate，ADR)，即醫生行結腸鏡篩查后發現至少一處組織學確診為腺瘤的比例。美國凱撒研究中心的學者Corley等研究發現，結腸鏡下的腺瘤檢出率與結直腸癌的發生率呈負相關，醫生的腺瘤檢出率每降低1%，被篩檢患者的大腸癌發生風險增加約3%，而大腸癌相關死亡風險增加約4%[8]。另外，波蘭的一項研究顯示，患者經ADR<20%的內鏡醫生檢查比ADR≥20%的醫生檢查，其間期結腸癌發生風險高10倍[9]。國外相關指南指出，針對50歲以上的篩查人群，女性ADR應不低于15%，男性ADR應不低于25%。但是，目前也有學者對腺瘤檢出率作為評價內鏡質量的指標的科學性提出質疑，因其并不能顯示腺瘤的數量、大小及部位，而較大的、近端的進展期腺瘤更容易發生惡變,因此,臨床上已開始采用近端ADR、進展期ADR及發現腺瘤的個數等指標作為判斷結腸鏡檢查質量的標準。結腸鏡檢查對于近端(脾區為界)結腸癌的預防作用不及遠端有效。其可能與下述原因有關：(1)腸道準備的局限性；(2)近端相比遠端結腸存在更多小而平的病變，比普通腺瘤樣息肉更容易忽略[10-11]。北京軍區總醫院消化內鏡中心近幾年ADR平均值為20.8%，進展期ADR為7.8%，在保證檢出率、檢出數量的同時，更加重視對惡變風險高的腺瘤的認識、治療及隨訪。結腸腺瘤，尤其是進展期腺瘤的檢出及切除可以有效地降低結腸癌的發生及死亡率。

早期結直腸癌的診斷在國際上并不統一，日本學者[14]認為當細胞或結構的異型性達到一定標準即可稱為癌，早期結直腸癌是指局限于黏膜層及黏膜下層的癌；而歐美標準中認為病變浸潤突破黏膜層，至黏膜下層，有轉移風險才稱癌。北京軍區總醫院消化內鏡中心及病理科均遵照日本標準。結直腸癌共檢出1 637例，其中早期結直腸癌319例，從表1可以看出，2010年、2011年早期大腸癌檢出量占大腸癌總檢出量的比例低于10%，2012年早癌檢出比例為13.8%，與結直腸癌研究的深入及內鏡醫生對于早期癌認識的提高，另外也與北京軍區總醫院消化內鏡中心在2012年底更換內鏡設備，引進了日本Olympus CV-260SL系列主機替代之前的Olympus CV-260/240有關。

據報道，結直腸癌中同時多原發癌的發生率約為0.7%～7%[13]。關于早期結直腸癌的同時多原發癌報道較少，本研究的早期癌中同時多原發結直腸癌的發生率為7.2%，同國內外報道相似。張淵智等報道，有惡性腫瘤家族史的結直腸癌患者，更易發生多原發癌和多原發結直腸癌[14]。遺傳性非息肉病性結直腸癌(HNPCC)的修訂Bethesda指南中提到，任何年齡診斷的同時或異時多原發性結直腸癌均應進行基因檢測以排除或確定診斷。臨床上的多原發癌應注意詢問患者的其他病史、直系親屬腫瘤史等。

本研究中，早期結直腸癌的發病部位以直腸、乙狀結腸為主，男女比例為1.7∶1，發病年齡及病灶大小為正態分布，這些流行病學特征均與國內外報道相符。日本結直腸癌研究學會(JSCCR)在其2014年的指南中列出傳統白光內鏡下黏膜下癌的診斷指標有：表面飽滿感(expansive appearance)、局部糜爛或潰瘍(erosion/ulceration)、皺襞集中(fold convergence)、腸壁僵硬變形(deformation/stiffness)[12]。本文參照國外已報道的，與早期結直腸癌有關的白光內鏡下特點進行分析[15-16]，上述觀察指標在早期癌中均有不同比例的體現。其中71.9%的有蒂息肉蒂部膨大，26.0%的病變表面可見邊界清晰的凹陷，19.4%可見基底白斑。而病灶表面飽滿感、局部糜爛或潰瘍、皺襞集中的比例分別為14.4%、7.8%、6.3%。這可能與本研究納入的黏膜下癌(60例)明顯少于黏膜內癌(259例)有關。

對于早期癌的治療，2012年之前北京軍區總醫院的早期結直腸癌的檢出率相對較低，外科手術是最主要的治療方式。自2012年開始，隨著內鏡下治療技術的逐步成熟，ESD成為早期癌患者首選的治療方式。內鏡治療與外科手術治療相比，具有風險小，并發癥少，花費低等優勢。大多數黏膜內癌及僅局限于黏膜下層淺層的癌，均可在內鏡下有效切除[17]。

綜上所述，早期結直腸癌以左半結腸發病為主，最常見的形態學分型為0-Ⅰs，傳統白光內鏡下常見的形態特點為：有蒂息肉蒂部膨大、表面可見邊界清晰的凹陷及基底白斑。內鏡下黏膜剝離術是目前早期癌首選的治療方式。提高對早期結直腸癌特點的認識是早期發現和治療結直腸癌、降低死亡率的關鍵。

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(責任編輯：王豪勛)

The characteristics of early colorectal cancer under white light endoscopy

LI Na1,2, JIN Peng2, KANG Qian2, LI Na2, ZHAO Xiaojun2, GUO Hua2, WANG Haihong2, TAO Yurong2, SHENG Jianqiu1,2

1.Medical School of Chinese PLA, Beijing 100853; 2. Department of Gastroenterology, General Hospital of Beijing Military Region, China

Objective To analyze the endoscopic characteristics of early colorectal cancer. Methods Pathological diagnosed early colorectal cancer cases were collected from digestive endoscopy center of Beijing Military Region General Hospital form Jan. 2010 to Sep. 2015, and their endoscopic characteristics were analyzed retrospectively. Results A total of 319 early colorectal cancer (292 patients) were collected. Two hundred and sixty-nine patients had single carcinomas, while twenty-three patients had multiple primary carcinomas, including twenty-one simultaneous multiple primary carcinomas and two metachronous multiple primary carcinomas. There were 228 cases (71.5%) distributed in the sigmoid colon and rectum. The diameter of cancer lesion was form 0.4 to 13 cm, the size was from 1.1 to 2.0 cm in the most. The number of protruded lesions (229 cases, 71.8%) was greater than superficial lesions, 0-Ⅰs was the most common type.71.9% of 0-Ⅰp lesions had stalk swelling, 26.0% of early colorectal cancer had clear boundary demarcated depressed area on the surface, 19.4% had white patches exist around the lesion. Two hundred and fifty-nine cases were intramucosal carcinoma, while sixty cases were submucosal cancer.Conclusion Most of early colorectal cancer are in left colon, and the most common macroscopic morphology is 0-Ⅰs type. Early colorectal cancer with clear boundary demarcated depressed area, white patches exist around the lesion, 0-Ⅰp lesions with stalk swelling are the main morphological characteristics under the white light endoscopy.

Early colorectal cancer; Colonoscopy; White light endoscopy; Morphological characteristics

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.05.010

國家高技術研究發展計劃(863計劃)(2014AA020803); 全軍保健專項科研課題(12BJZ04)

盛劍秋, E-mail: jianqiu@263.net

R735.3

A

1006-5709(2016)05-0520-04

2016-03-20