濃鹽酸攝入致消化道損傷的實驗研究和臨床報道

張汝鋼， 趙義茗， 郭亮亮， 蔡逢春， 趙亞力， 李亞卓

解放軍總醫院海南分院1.消化科； 2.中心實驗室； 3.病理科，海南 三亞 572013

其他論著

濃鹽酸攝入致消化道損傷的實驗研究和臨床報道

張汝鋼1， 趙義茗1， 郭亮亮1， 蔡逢春1， 趙亞力2， 李亞卓3

解放軍總醫院海南分院1.消化科； 2.中心實驗室； 3.病理科，海南 三亞 572013

目的 探討腐蝕性液體對消化道損傷的診斷方法。方法 利用廣范試紙檢測腐蝕性液體的pH值，利用硝酸銀溶液、氯化鋇溶液、銅絲和濃硫酸檢測該液體的化學性質；灌注該液體于2只家兔，檢測其對消化道損傷的程度；對誤服該液體的1例患者進行急診胃鏡檢查并救治。結果 腐蝕性液體呈微黃色，在空氣中發煙，pH<1。該液體稀釋1倍后加入硝酸銀溶液有白色沉淀，與銅絲和濃硫酸混合后加熱無紅棕色氣體產生。灌注該液體于家兔能夠導致其死亡，尸檢顯示賁門、胃底和部分胃體黏膜層、黏膜下層和肌層出血、壞死?；颊哒`服該液體第17小時胃鏡檢查主要顯示胃大部糜爛，第13天胃鏡檢查主要顯示胃竇和胃角潰瘍，第79天胃鏡檢查顯示胃竇瘢痕。經禁食水、抑酸、抗感染等治療14 d，患者臨床表現緩解出院。結論 該腐蝕性液體為工業濃鹽酸，主要損傷胃黏膜，急診胃鏡檢查是可行的。

濃鹽酸；兔；胃鏡

腐蝕性液體的攝入能夠引起消化道損傷，從輕微的充血水腫到嚴重的出血、壞死和穿孔，以及后期的食管狹窄和幽門梗阻，多見于兒童，誤服漂白劑和除垢劑是最常見的原因[1]。強酸或強堿的攝入損傷最為嚴重，導致的穿孔和后期并發癥需要外科手術處理；而漂白劑、除垢劑和氨水的攝入損傷較為輕微，只需保守治療[2]。根據患者攜帶的說明書可以明確腐蝕性液體的性質，而根據患者的陳述及其臨床表現能夠大致推測其性質。由于不同性質的腐蝕性液體導致損傷的治療方式截然不同，因此在缺乏產品說明書的情況下如何推測其性質尚需深入研究。

本文報道1例誤服微黃色腐蝕性液體的患者，根據化學實驗、動物實驗和患者的臨床表現明確該液體為工業濃鹽酸，經保守治療，患者臨床表現緩解出院。根據化學實驗、動物實驗和患者的臨床表現推測腐蝕性液體的性質尚屬首次報道。

1 材料與方法

1.1 腐蝕性液體的檢測

1.1.1 腐蝕性液體pH值測定：將廣范試紙條(pH 1～14)浸入該液體中，半秒后取出與標準色版比較，即得pH值。

1.2.2 腐蝕性液體化學性質測定：塑料試管3只，分別加入稀釋1倍的該液體2 ml。依次加入蒸餾水、1 mol/L硝酸銀溶液和1 mol/L氯化鋇溶液2 ml。觀察有無白色沉淀生成。實驗重復3次。玻璃試管2只，分別加入銅絲1 g。向第1只試管中加入稀釋1倍的該液體3 ml，第2只試管中加入1 mol/L硝酸銀溶液3 ml。沿管壁分別加入濃硫酸3 ml。觀察有無紅棕色氣體產生，若無紅棕色氣體產生，酒精燈上加熱再觀察。實驗重復3次。

1.2 腐蝕性液體對家兔上消化道損傷的判斷 家兔2只，其中黑兔510 g，白兔340 g。分別用20 ml注射器(去針頭)從口腔注入該液體5 ml。4～5 min后家兔全部死亡，尸檢。

1.3 誤服腐蝕性液體患者的治療 58歲男性患者，因空腹誤服腐蝕性液體30 ml 5 h入院。經禁食水、靜滴埃索美拉唑和奧硝唑、口服醋酸潑尼松片等治療14 d，患者臨床表現緩解出院。分別于誤服該液體的第17小時、第13天和第79天行胃鏡檢查判斷其對消化道損傷情況。

2 結果

2.1 腐蝕性液體的理化特性 腐蝕性液體呈微黃色，

有刺激性臭味，在空氣中發煙，pH<1；加入硝酸銀溶液有白色凝乳狀(氯化銀)沉淀，但加入氯化鋇溶液無沉淀；與銅絲和濃硫酸混合后無氣體產生，加熱后也無氣體產生，但與硝酸銀和濃硫酸混合后立即有大量紅棕色氣體(二氧化氮)產生(見圖1)。

圖1 腐蝕性液體的化學特性 A：稀釋1倍后的腐蝕性液體；B：在A液體中加入硝酸銀溶液；C：在A液體中加入氯化鋇溶液；D：腐蝕性液體、銅絲和濃硫酸；E：硝酸銀、銅絲和濃硫酸

2.2 腐蝕性液體致家兔消化道損傷的情況 家兔鼻腔附有多量白色泡沫。雙肺大片出血、壞死，部分實變。胃腔內大量食物殘留，賁門、胃底和部分胃體黏膜層、黏膜下層和肌層出血、壞死和脫落，漿膜層完整。食管、部分胃體、胃竇和十二指腸黏膜無異常發現(見圖2)。

圖2 腐蝕性液體對家兔的消化道損傷 A：胃腹面；B：胃冠狀剖面；C：胃內容物清除后的胃冠狀剖面

2.3 腐蝕性液體致患者損傷的情況 經膳食(禁食水3 d，禁食4 d，流食3 d，半流食4 d)、埃索美拉唑(40 mg，2次/d，靜滴)、奧硝唑(1 000 mg，1次/d，靜滴)和潑尼松(30 mg，1次/d，第3～5天口服)保守治療14 d，患者疼痛(上腹部疼痛+咽喉部疼痛8 d，上腹部疼痛6 d)緩解出院(見圖3)。于誤服該液體的第17小時胃鏡檢查提示胃大部糜爛，咽食管黏膜糜爛，十二指腸球炎；于誤服該液體的第13天胃鏡檢查提示胃竇和胃角潰瘍，會厭潰瘍，食管下段黏膜糜爛，十二指腸球炎；于誤服該液體的第79天胃鏡檢查提示胃竇瘢痕(見圖4)。

圖3 患者住院期間的膳食、用藥和癥狀改善情況

圖4 腐蝕性液體對患者的消化道損傷 A:第17小時胃鏡檢查結果(A1：食管下段黏膜糜爛；A2：胃體黏膜壞死、出血；A3：胃竇黏膜壞死)；B:第13天胃鏡檢查結果(B1：食管下段黏膜糜爛；B2：胃體黏膜變形；B3:胃竇潰瘍)；C:第79天胃鏡檢查結果(C1：食管下段無異常；C2：胃竇瘢痕；C3：幽門無異常)

3 討論

鹽酸是化學工業的重要原料，廣泛用于化工、醫藥、食品、印染、皮革、制糖、冶金等行業，還用于離子交換樹脂的再生及電鍍、金屬表面除銹。工業濃鹽酸濃度為30%或36%，有刺激性臭味，常因其含有Fe3+而呈微黃色。

腐蝕性液體在空氣中發煙，pH<1，提示該液體為濃強酸。該液體稀釋1倍后加入硝酸銀溶液有白色凝乳狀沉淀，加入氯化鋇溶液無沉淀，提示該液體含有氯離子，不含硫酸根離子。該液體稀釋1倍后與銅絲和濃硫酸混合后無氣體產生，與硝酸銀和濃硫酸混合后有大量紅棕色氣體產生，提示該液體不含硫酸根離子。結合該液體呈微黃色，有刺激性臭味；患者使用此液體的目的是金屬表面除銹；動物實驗結果顯示該液體主要損傷胃；急診內鏡下患者的咽、食管和胃黏膜覆白苔，認為該液體為工業濃鹽酸[3]。

腐蝕性液體攝入后導致消化道灼傷，根據Showkat等分級，胃鏡下將其分為無損傷、輕度損傷(grades I～Ⅲa)和重度損傷(grades Ⅲb～Ⅳ)三種類型[4]。輕度損傷可以保守治療，而重度損傷則需急診外科處理[5]。結合患者臨床表現和內鏡下檢查結果，認為患者為輕度損傷。我們采取保守治療，患者臨床表現緩解出院。

腐蝕性液體攝入后1～4 d為急性期，5～14 d為亞急性期，15 d～3個月為瘢痕形成期[6]。急診胃鏡檢查既能夠評估損傷的部位、性質和程度從而指導治療，也能夠監測治療效果，同時其操作也是安全可行的[1-2，5，7]。我們于誤服濃鹽酸后的第17小時、第13天和第79天各進行了1次胃鏡檢查，第17小時發現咽、食管、胃和十二指腸球部損傷，為急性期改變，第13天時發現會厭、胃角和胃竇潰瘍及食管和十二指腸球部損傷，為亞急性期改變，第79天時發現胃竇瘢痕，為瘢痕形成期改變。3次胃鏡檢查均未出現并發癥，提示濃鹽酸攝入后可進行急診胃鏡檢查。

腐蝕性液體攝入后導致消化道損傷的治療分為急性期治療和晚期并發癥治療。急性期治療，我們以禁食水、營養支持、靜滴奧硝唑和埃索美拉唑、口服醋酸潑尼松治療為主，患者臨床表現緩解出院?；颊呷朐呵巴ㄟ^剌激咽喉部誘發嘔吐，試圖排出腐蝕性液體，這種方法因能誘發消化道穿孔應屬禁忌[8]。因未出現腹膜刺激征，我們未進行外科手術治療[9]。

住院期間，患者口服3 d的醋酸潑尼松(30 mg，1次/d)以預防胃竇狹窄和幽門梗阻。于誤服濃鹽酸的第79天胃鏡檢查未發現胃竇狹窄和幽門梗阻，提示潑尼松治療能夠預防晚期并發的胃竇狹窄和幽門梗阻。但也有觀點[7]認為，糖皮質激素預防幽門梗阻無效。因此，潑尼松能否預防濃鹽酸攝入后晚期并發的幽門梗阻還需進一步探討。

總之，根據化學實驗、動物實驗和患者的臨床表現結果推測該腐蝕性液體為工業濃鹽酸，主要引起胃黏膜損傷，急診胃鏡檢查是可行的，潑尼松能否預防濃鹽酸攝入后的晚期并發癥還需深入研究。

[2]Sugawa C, Lucas CE. Caustic injury of the upper gastrointestinal tract in adults: a clinical and endoscopic study [J]. Surgery, 1989, 106(4): 802-807.

[3]Dapri G, Himpens J, Mouchart A, et al. Laparoscopic transhiatal esophago-gastrectomy after corrosive injury [J]. Surg Endosc, 2007, 21(12): 2322-2325.

[4]Zargar SA, Kochhar R, Nagi B, et al. Ingestion of corrosive acids. Spectrum of injury to upper gastrointestinal tract and natural history [J]. Gastroenterology, 1989, 97(3): 702-707.

[5]Cabral C, Chirica M, de Chaisemartin C, et al. Caustic injuries of the upper digestive tract: a population observational study [J]. Surg Endosc, 2012, 26(1): 214-221.

[6]Zhang RG, Yan XY, Guo XK. Empirical study and treatment analysis of corrosive gastritis by toilet cleaner [J]. Chin J Emerg Med, 2008, 17(8): 852-854.

張汝鋼, 閆秀英, 郭先科. 潔廁精致腐蝕性胃炎實驗和治療[J]. 中華急診醫學雜志, 2008, 17(8): 852-854.

[7]Eyer F, Zilker T. Caustic injuries of the eye, skin and the gastrointestinal tract [J]. Ther Umsch, 2009, 66(5): 379-386.

[8]Ananthakrishnan N, Parthasarathy G, Kate V. Acute corrosive injuries of the stomach: a single unit experience of thirty years [J]. ISRN Gastroenterol, 2011, 2011: 914013.

[9]Lai KH, Huang BS, Huang MH, et al. Emergency surgical intervention for severe corrosive injuries of the upper digestive tract [J]. Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipei), 1995, 56(1): 40-46.

[10]Panaccione R, Colombel JF, Sandborn WJ, et al. Adalimumab sustains clinical remission and overall clinical benefit after 2 years of therapy for Crohn’s disease [J]. Aliment Pharmacol Ther, 2010, 31(12): 1296-1309.

(責任編輯：陳香宇)

Experimental study and clinical report on the damage of digestive tract caused by concentrated hydrochloric acid

ZHANG Rugang1, ZHAO Yiming1, GUO Liangliang1, CAI Fengchun1, ZHAO Yali2, LI Yazhuo3

1. Department of Gastroenterology; 2. Central Laboratory; 3. Department of Pathology, Hainan Branch of General Hospital of Chinese PLA, Sanya 572013, China

Objective To investigate the diagnostic methods of digestive tract injury caused by caustic liquid. Methods pH value and its chemical properties of caustic liquid were detected by the universal indicator paper and corresponding chemical agents. The degree of the caustic gastroesophageal lesions was evaluated by rabbit experiment, and emergency gastroscopy and corresponding manages were performed to the patient. Results The caustic liquid was yellowish, smoking at atmosphere and its pH value less than 1. The white precipitate was shown at once after the caustic liquid diluted double mixed with silver nitrate solution and marron gas was not produced after it was mixed with copper wire and concertrated sulfuric acid. The rabbits were immediately died after the caustic liquid poured into from mouth, and autopsy showed that bleeding and necrosis of mucosal layer, submucosal layer and muscularis propria in cardia, gastric fundus and part body. Gastroscope results after the ingestion of corrosive liquid showed that erosion of major stomach at the 17th hour, ulcer of gastric antrum and angle at the 13th day, and scar of gastric autrum at the 79th day. The patient discharged from hospital with no discomfort after the corresponding manage for 14 days. Conclusion The caustic liquid is industrial concentrated hydrochloric acid, stomach is mainly been corrosive and the emergency gastroscopy may be safely performed.

Concentrated hydrochloric acid; Rabbit; Gastroscope

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.05.015

張汝鋼，副主任醫師，博士后，研究方向：消化道腫瘤的早期診斷和內鏡下治療。E-mail：zrg026@163.com

R57

A

1006-5709(2016)05-0538-04

2015-08-15