多模式鎮痛在全膝關節置換術中的療效分析

葉文秀

(江蘇省昆山市第二人民醫院, 江蘇 昆山, 215300)

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多模式鎮痛在全膝關節置換術中的療效分析

葉文秀

(江蘇省昆山市第二人民醫院, 江蘇 昆山, 215300)

關鍵詞:多模式鎮痛; 全膝關節置換術; 經靜脈自控鎮痛

膝關節骨性關節炎(OA)帶來的膝關節疼痛及功能障礙已成為影響老年人群生活質量的一大難題，全膝關節置換術(TKA)的出現及手術技術、假體材料的改進解決了這一難題。然而，TKA術后疼痛給治療后早期功能鍛煉帶來了一定的阻力，因懼怕疼痛，目前國內OA患者中施行TKA的數目以及術后療效常年處于較低水平。因此，TKA術后的“無痛治療”顯得尤為重要，但單一的鎮痛方式效果往往欠佳，本科采用多模式鎮痛方法對TKA術后患者進行治療，效果顯著，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組選取患者60例，均為OA終末期患者，均施行初次單側全膝關節置換術，其中男18例，女42例，年齡45～79歲，平均63歲，排除創傷性關節炎及類風濕性關節炎患者。將60例患者隨機分為治療組及對照組各30例，2組患者在性別比、年齡、體質量指數、手術時間和術中出血量等方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。入組標準: ① 診斷為OA且擬行初次單側TKA患者; ② ASA病情分級Ⅱ～Ⅲ; ③ 具有基本的讀寫能力，能有效溝通; ④ 同意參加本研究，簽訂知情同意書。排除標準: ① 術前1周使用非甾體類抗炎藥或麻醉性鎮痛藥物者; ② 妊娠期或哺乳期婦女; ③ 有酒精、藥物及毒品依賴或濫用史; ④ 合并腰椎疾病、纖維肌痛癥等疾病; ⑤ 有手術禁忌證或對研究應用的鎮痛藥物過敏者。

1.2手術方法

2組患者的手術均由同一組醫師完成，采用腰麻聯合硬膜外阻滯麻醉。膝前正中切口，逐層切開后軟組織松解、截骨、安裝假體，沖洗后常規放置引流，逐層閉合切口。術后48 h拔除負壓引流，助行器輔助下下地活動，結合CPM進行功能鍛煉，予常規抗生素預防感染及抗凝治療。

1.3鎮痛方法

對照組術后采用經靜脈自控鎮痛(PCIA)(0.9%氯化鈉注射液100 mL+芬太尼1.2 mg+托烷司瓊5 mg)行常規鎮痛。治療組采用多模式鎮痛: ① 超前鎮痛，術前24 h肌注帕瑞昔布納40 mg。② 術中假體安裝完成后分別在后關節囊、內外側副韌帶、髕韌帶、髕周、股四頭肌肌腱及皮下組織注射“雞尾酒”(羅哌卡因200 mg、腎上腺素0.25 mg、芬太尼100 μg和80 mL生理鹽水混合至100 mL)。③ 術后在PCIA基礎上繼續予帕瑞昔布納40 mg肌注，若鎮痛效果不足，則予吲哚美辛栓劑0.1 g納肛。

1.4觀察指標

① 鎮痛效果：采用視覺模擬評分(VAS)評定(0～3 分為無痛或輕度疼痛, 4～7 分為中度疼痛, 8～10 分為重度疼痛)，讓患者分別在術后1 h、6 h、24 h、48 h及CPM鍛煉30 min后分別測試并記錄。② 膝關節活動度(ROM): 術后48 h患肢能否屈曲至90°。③ 術后48 h能否下地。

2結果

2.12組患者鎮痛效果比較

治療組患者術后1 h、6 h、24 h、48 h及CPM鍛煉后30 min的VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表1。

表1　2組患者術后VAS 評分比較　分

與對照組比較，*P<0.05。

2.2患膝關節術后屈曲及下地活動情況

治療組術后48 h患膝可屈曲至90°的患者為26例，對照組為7例，差異有統計學意義(P<0.05)。 治療組術后48 h下地活動患者為28例，而對照組為10例，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3術后不良反應情況

治療組術后12 h內有5例患者出現頭暈、惡心、嘔吐等胃腸道反應現象，對照組12 h內有11例患者出現上述癥狀；治療組術后12 h后無患者出現副反應，對照組術后12 h～3 d仍有3例患者出現惡心、嘔吐、頭暈，上述癥狀在去除PCIA后得到根本緩解。治療組患者并發癥發生率顯著低于對照組(P<0.05)。

3討論

膝關節骨性關節炎是影響老年患者生活質量的常見疾病，近年來發病率逐年增高，初步估計發病率高達68%以上[1]。休息、口服消炎止痛藥物、關節腔內注射玻璃酸鈉以及關節鏡清理術等療法已被證明無法從根本上改善OA患者的臨床癥狀, TKA術已是公認的治療晚期OA的最佳療法。然而TKA術后長期困擾患者的疼痛問題一直未得到根本解決，患者因疼痛會懼怕術后鍛煉，導致關節粘連、攣縮、關節僵直，活動度差。手術本身是一種創傷，故術后疼痛是患者術后共有的癥狀[2], 如缺乏有效的止痛手段，就可能對患者的早期恢復產生一定的不良后果[3], 而人工全膝關節術后的早期康復訓練對患者尤為重要。國外大量學者已將疼痛列為次于心率、體溫、脈搏及血壓后的第五生命體征[4-5], 且目前患者對手術的治療和手術麻醉的鎮痛程度也有了更高的要求[6], 因此無痛人工全膝關節置換已成為關節外科研究的熱點問題。

目前臨床上對于TKA患者的術后鎮痛一般采用PCIA或者口服、肌注各種止痛藥物，術中給予“雞尾酒”注射，術后患者自控靜脈鎮痛治療等，但疼痛控制效果均不是特別理想[7]。PCIA具有操作方便、易控制、對肌力無影響等優勢，但PCIA往往會帶來胃腸道癥狀、嗜睡、頭暈、瘙癢等不良反應，甚至有潛在的呼吸抑制的風險。部分高齡或存在心腦腎基礎疾患的患者往往拒絕使用PCIA，而單獨采用非甾體抗炎藥或切口周邊注射“雞尾酒”的方法，但都存在持續時間短、鎮痛效果不確切等局限性，導致TKA術后患者長期疼痛，影響術后鍛煉及關節功能恢復。本研究結合以往病例，采用PCIA結合非甾體抗炎藥及“雞尾酒”療法等聯合鎮痛方式來控制TKA術后疼痛[8]，可降低單一藥物的劑量及減少不良反應[9]。研究[10]認為，超前鎮痛可起到手術前防止中樞或外周神經敏感化，減少或消除手術中和手術后疼痛的效果。

帕瑞昔布針作為COX-2抑制劑，抑制炎性反應效果確切，止痛效果明顯；切口周圍注射“雞尾酒”的原理是消除手術切口周圍對疼痛的刺激和傳遞，達到消除疼痛的目的。PCIA經靜脈給藥，起作用快，自控性強，在上述藥物的基礎上PCIA中的中樞性鎮痛藥物濃度可降低，從而減少阿片類藥物的副作用。本研究結果顯示，多模式鎮痛組患者術后各時段的VAS評分、48 h膝關節活動度、下地情況及并發癥發生情況均較對照組有著明顯優勢。

參考文獻

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中圖分類號:R 473.6

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)08-173-02

DOI:10.7619/jcmp.201608061

收稿日期:2015-12-04