影響急性腦梗死出血性轉化的危險因素

盧軍　萬緒懷

445400　湖北省恩施州利川市和諧醫院(盧軍　萬緒懷)

?

影響急性腦梗死出血性轉化的危險因素

盧軍萬緒懷

445400湖北省恩施州利川市和諧醫院(盧軍萬緒懷)

【摘要】目的探討急性腦梗死的出血性轉化的危險因素。方法收集2012年1月～2015年1月在湖北省恩施州利川市人民醫院神經內科住院的急性腦梗死患者的臨床及實驗室檢查資料，并在入院后10 d內行頭顱CT復查，采用多變量logistic回歸分析確定出血性轉化的獨立危險因素。結果共納入345例急性腦梗死患者，其中男205例，女140例，101例發生出血性轉化。出血性轉化組的年齡、腦梗死體積、腦卒中史或TIA史、高血壓病、糖尿病、抗凝藥和房顫的比例均顯著高于非出血性轉化組(P<0．05)，而2組抗血小板聚集藥、他汀類、高脂血癥史、吸煙或飲酒史無明顯差異(P>0.05)。多變量logistic回歸分析顯示年齡(OR=1.168，95%，CI=1.059～3.412；P=0.021)、梗死體積(OR=3.461，95%C1=1.317～6.270；P=0.044)和房顫(OR=1.284，95%C1= 1.117～2.903；P=0.015)為出血性轉化的獨立危險因素。結論急性腦梗死患者出血性轉化的發生率為29.3%，年齡、腦梗死體積和房顫為出血性轉化的獨立危險因素，絕大多數出血性轉化不會加重臨床癥狀，臨床癥狀加重的患者主要是腦實質血腫型。

【關鍵詞】腦梗死 腦出血危險因素預后

【DOI】10.3969/j.issn.1007-0478.2016.02.010

出血性轉化(hemorrhagic transformation，HT)指急性腦缺血灶恢復灌流后發生的腦內出血，是腦梗死的一個常見并發癥[1]，病死率和致殘率較高。為了解影響急性腦梗死出血性轉化的危險因素，本研究對2012年1月～2015年1月在我院住院診斷為急性腦梗死的患者進行了回顧性分析，現報道如下。

1對象與方法

1．1研究對象

研究對象為2012年1月～2015年1月在湖北省恩施州利川市人民醫院神經內科就診的急性腦梗死患者。納入標準：(1)符合全國第四屆腦血管病學術會議修訂的標準；(2)CT檢查排除了腦出血和蛛網膜下腔出血；(3) 發病48h內；(4)發病后10d內行CT復查。排除標準：(1)凝血功能和血小板計數異常；(2) 病情嚴重不能耐受檢查或者拒絕CT復查。

1．2觀察指標

收集住院患者的臨床及實驗室檢查資料，包括年齡、性別、有無高血壓病、高脂血癥、糖尿病、房顫、缺血性腦卒中或TIA病史以及吸煙、飲酒史，入院前是否使用過抗血小板聚集、抗凝和降脂藥物，入院時的血壓、血糖、血脂、心電圖等檢查以及入院時頭顱CT及入院后10 d內的頭顱CT復查。

指標定義：高血壓病指患者收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓>90 mmHg；糖尿病指曾明確診斷為糖尿病或空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.2 mmol/L；高脂血癥指總膽固醇>6.2 mmol/L或低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)>3.37 mmol/L和/或甘油三脂(TG)>2.3 mmol/L；房顫指24 h心電圖監測發現房顫或有明確房顫病史者。

1．3腦梗死分型

根據TOAST標準分型[2]，將腦梗死患者分為大動脈粥樣硬化性腦梗死、心源性腦栓塞、小動脈閉塞性腦梗死、其他明確原因的腦梗死和不明原因性腦梗死。

1．4統計學處理

2結果

356例患者符合納入標準，其中5例凝血功能異常，1例血小板計數異常，11例病情嚴重不能耐受檢查，3例拒絕CT復查。最終納入研究對象345例，其中男205例，女140例，年齡37～75歲，平均年齡(62.1±9.6)歲。其中大動脈粥樣硬化性腦梗死79例(22.9%)，心源性腦栓塞43例(12.5%)，小動脈閉塞性腦梗死192例(55.7%)，不明原因性腦梗死27例(7.8%)，其他明確原因的腦梗死4例(0.12%)。101例CT復查發現HT，發生率為29.3%。按歐洲急性腦梗死卒中協作研究Ⅱ的標準，92例為出血性梗死(91%)，其中76例梗死邊緣點狀出血(75.2%)，16例為梗死區內融合多個點狀出血(15.8%)，9例(8.9%)是腦實質血腫，1例血腫>梗死灶面積30%(表1)。從腦梗死的危險因素來看，出血性轉化組的年齡、腦梗死體積、腦卒中史或TIA史、高血壓病、糖尿病、抗凝藥和房顫的比例均顯著高于非出血性轉化組(P<0．05)，而2組抗血小板聚集藥、他汀類、高脂血癥史、吸煙或飲酒史無明顯統計學差異(P>0.05)。從腦卒中的亞型來看，小動脈閉塞性腦梗死的出血性轉化發生率低于其他腦梗死亞型(P=0.032)，心源性腦栓塞的出血性轉化發生率高于其他卒中亞型(P=0.000)。以出血性轉化組為應變量，以表1～4中P<0.05的變量為自變量進行的多變量logistic回歸分析顯示，年齡(OR=1.168，95%CI=1.059～3.412；P=0.021)、腦梗死體積(OR=3.461，95%C1=1.317～6.270；P=0.044)和房顫(OR=1.284，95%C1=1.117～2.903；P=0.015)為出血性轉化的獨立危險因素(表1～4)。

表1　出血性轉化組與非出血性轉化組的基線資料比較

表2　腦梗死分型(n,%)

表3　梗死灶部位(n,%)

注：HT為出血轉化；TIA為短暫性腦缺血發作；TC為總膽固醇；TG為甘油三脂；HDL-C為高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C為低密度脂蛋白膽固醇；FPG為空腹血糖；NIHSS為美國國立衛生研究院卒中量表。

3討論

20世紀50年代Fisher和Adams提出了出血性轉化這個概念，但當時臨床診斷困難，只能通過尸檢確診。隨著影像學的發展，現在臨床診斷已非常容易。歐洲急性腦卒中協作研究Ⅱ[3]根據CT上出血的表現將出血性轉化分為出血性梗死(hemorrhagic infarction)和腦實質血腫(parenchymal hemorrhage)兩種；根據CT上出血灶的部位出血性梗死可再分為梗死邊緣點狀出血和梗死區內融合多個點狀出血兩種；根據CT上出血量的多少將腦實質血腫分為血腫面積<30%梗死灶面積并有輕微占位效應的出血和血腫面積>30%梗死灶面積并具有明顯占位效應或是遠離梗死灶的出血。其發生率不清楚，文獻報道為0.6% ～85%[4]。文獻報道年齡、高血壓病史、糖尿病史、房顫史、抗凝和抗血小板聚集藥物、腦梗死面積、血小板數量是急性腦梗死出血轉化的主要危險因素[5-10]。本研究結果來看出血性轉化與患者年齡、腦梗死體積、腦卒中史或TIA史、抗凝藥、高血壓病史、糖尿病史和房顫史有關，而與抗血小板聚集藥、他汀類、高血脂史、吸煙或飲酒史無關，但多變量logistic歸分析表明出血性轉化的獨立危險因素只有年齡、腦梗死體積和房顫。年齡越大、腦梗死體積越大，臨床上發生出血性轉化的風險越大，且房顫引起的腦栓塞比其他原因引起的腦梗死出血性轉化的風險大。出血性轉化最大的風險是加重腦梗死的臨床癥狀，從本研究結果來看，按歐洲急性腦卒中協作研究Ⅱ的分型，絕大多數出血性梗死不會加重臨床癥狀，特別是梗死邊緣點狀出血，往往是在CT復查時才知道是出血性轉化，而腦實質血腫會加重臨床癥狀，特別是血腫面積>30%梗死灶面積時。本研究中出血性轉化發生率為29.3%(101/345)，出血性轉化患者中91%(92/101)是出血性梗死，其中梗死邊緣點狀出血占75.2%(76/101)，梗死區內融合的多個點狀出血占15.8%(16/101)，所有梗死邊緣點狀出血患者在CT發現出血性轉化前后NIHSS評分沒有改變，1例梗死區內融合的多個點狀出血患者在CT發現出血性轉化前NIHSS評分增加了3分；腦實質血腫占8.9%(9/101)，僅1例血腫面積>梗死灶面積30%，所有患者在CT發現出血性轉化前NIHSS評分都有增加，但只有血腫面積積>30%梗死灶面積的1例患者臨床癥狀明顯加重，CT可見明顯占位效應，且有中線結構明顯移位，行血腫穿刺引流后仍沒能挽救患者生命。這表明出血性轉化并不兇險，90%的出血性轉化的臨床癥狀不會加重，只有臨床癥狀加重的患者才需要復查CT，只有CT發現血腫面積積>30%梗死灶面積的患者才需要特殊處理。

出血性轉化是急性腦梗死的一種常見并發癥，其獨立危險因素包括年齡、梗死體積和房顫。絕大多數出血轉化不會加重臨床癥狀，特別是梗死邊緣點狀出血患者，臨床癥狀加重的患者主要是腦實質血腫型，但只要血腫體積不超過梗死灶面積的30%也不會危及患者生命。

參考文獻

[1]D AD,Terruso V,Famoso G,et al.Early and later mortality of spontaneous hemorrhagic transformation of ischemic stroke[J].J troke cerebrovascular disesase ,2014, 23:649-654.

[2]Kolominsky-Rabas PL,Weber M,Gefeller O,et al.Epidemiology of ischemic stroke subtypes according to TOAST criteria: incidence, recurrence, and long-term survival in ischemic stroke subtypes: a population-based study[J].Stroke,2001,32(12):2735-2740.

[3]Larrue V,Von Kummer RR,Muller A,et al.Risk factors for severe hemorrhagic transformation in ischemic stroke patients treated with recombinant tissue plasminogen activator:a secondary analysis of the european-australasian acute stroke study(ECASS II))[Z].

[4]Lindley RI,Wardlaw JM,Sandercock PA,et al.Frequency and risk factors for spontaneous hemorrhagic transformation of cerebral infarction[J].J troke cerebrovascular disesase ,2004,13:235-246.

[5]Ko Y,Park JH,Yang MH,et al.The significance of blood pressure variability for the development of hemorrhagic transformation in acute ischemic stroke[J].Stroke,2010,41(11):2512-2518.

[6]Natarajan SK,Dandona P,Karmon Y,et al.Prediction of adverse outcomes by blood glucose level after endovascular therapy for acute ischemic stroke[J].J Neurosurg,2011,114(6):1785-1799.

[7]Nogueira RG,Gupta R,Jovin TG,et al.Predictors and clinical relevance of hemorrhagic transformation after endovascular therapy for anterior circulation large vessel occlusion stroke:a multicenter retrospective analysis 0f 1122 patients[J].J Neurointerv Surg,2015,7:16-21.

[8]Kerenyi L,Kardos L,Szász J,et al.Factors influencing hemorrhagic transformation in ischemic stroke: a clinicopathological comparison[J].European Journal of Neurology,2006,13(11):1251-1255.

[9]Lindley RI,Wardlaw JM,Sandercock PA,et al.Frequency and risk factors for spontaneous hemorrhagic transformation of cerebral infarction[J].J Stroke Cerebrovasc Dis,2007,13(6):235-246.

[10]Christoforidis GA,Karakasis C,Mohammad Y,et al.Predictors of hemorrhage flollwing intra-arteria thrombolysis for acute ischemic stroke:The role of pial collateral formation[J].AJNR ,2009,30:165-170.

(2015-10-08收稿)

Risk factors influencing the hemorrhagic transformation after acute ischemic stroke

LuJun,WangXuhuai.

DepartmentofNeurology,LichuanPeople'sHospital,Enshi445400

【Abstract】ObjectiveTo investigate the independent risk factors of hemorrhagic transformation after acute ischemic stroke． MethodsThe clinical data of patients with acute ischemic stroke in Renmin hospital of Lichuan city in EnShi province were collected from January 2012 to January 2015, and cranium CT scan was rechecked during 10 days after the patient admission. Multivariate logistic regression analysis was used to determine the independent risk factors for hemorrhagic transformation. ResultsA total of 345 patients with acute ischemic stroke were enrolled and 101 of them had hemorrhagic transformation．The age was significantly older and infarct volume was markedly larger in hemorrhagic transformation group than those in the non- hemorrhagic transformation group (P<0．05). The proportions of history of stroke and TIA, hypertension, diabetes, anticoagulation drug and atrial fibrillation were significantly higher than those in the non- hemorrhagic transformation group (P<0．05). There were no significantly difference between two groups in antiplatelets drug, statins, history of hyperlipemia, drinking and smoking(P>0.05). Multivariate logistic regression analysis showed that age(OR：1.168，95%CI：1.059～3.412；P=0.021), infarct volume(OR：3.461，95%C1：1.317～6.270；P=0.044) and atrial fibrillation(OR：1.284，95%C1： 1.117～2.903；P=0.015)were the independent risk factors for hemorrhagic transformation. ConclusionThe incidence of hemorrhagic transformation in patients with acute ischemic stroke was 29.3%．Age, infarct volume and atrial fibrillation were the independent risk factors for hemorrhagic transformation. The clinical symptom of most of the patients with hemorrhagic transformation was not more serious, but the clinical symptom may be get worse in the type of parenchymal hemorrhage.

【Key words】StrokeCerebral ischemiaCerebral hemorrhageRisk factors Prognosis

【中圖分類號】R743

【文獻標識碼】A

【文章編號】1007-0478(2016)02-0110-04