非杓型高血壓用藥指南

什么是“非杓型高血壓”

大部分高血壓患者在血壓監測時，采用的是家庭自測血壓或診室血壓，即在每天固定的一個或多個時間點進行測量，以評測血壓水平及其穩定性。相比之下，由于國內動態血壓監測開展尚不普及，人們對血壓的晝夜變化了解和關注較少。現代研究認為，人的血壓在一天24小時中是不斷變化的，形成像波浪一樣的連續曲線。與大家的傳統認知一樣，正常情況下夜間人們的活動減少，在神經、內分泌系統的共同調節下，其血壓水平低于白天。這種現象反映在血壓-時間折線圖上，形似一只勺子，故在醫學上也稱為“杓型高血壓”。而在另外一些患者甚至正常人中，這種節律減弱甚至消失，被稱為“非杓型高血壓”。血壓晝夜節律是影響患者預后的重要因素之一，非杓型高血壓可能會帶來更多的心腦血管事件。

動態血壓監測發現，無論有無高血壓，人們在夜間的血壓一般都會比白天平均下降15%。杓型高血壓定義為：夜間血壓下降百分率[=（白天平均值-夜間平均值）/白天平均值]處于10%～20%；非杓型高血壓定義為夜間血壓下降百分率<10%；也有人將夜間血壓高于白天血壓稱為反杓型高血壓。還有一部分患者更為特殊，他們白天的血壓可能正常，但夜間平均血壓卻達到高血壓的診斷標準，這種現象稱為夜間高血壓。

對于夜間血壓升高的原因目前尚無統一的定論，但最新的研究認為褪黑激素可能參與了這一過程，同時也可能與患者原本就有的腎臟損害有關。

非杓型高血壓有哪些危害

雖然所有的高血壓患者都可能面臨著心腦血管意外等不良風險，但有研究表明，非杓型高血壓患者發生各種不良事件的風險更高。非杓型高血壓不僅是左心室肥厚、心功能不全以及其他心血管并發癥的獨立危險因素，還與蛋白尿增多、糖尿病患者腎臟損害的快速進展有關。另外，非杓型高血壓也是腎小球濾過率（eGFR，反應腎小球功能的重要指標）下降的危險因素之一。對于合并非杓型高血壓的慢性腎臟病患者來說，其進展為終末期腎病或死亡的風險加大。

如何治療非杓型高血壓

區分杓型與非杓型高血壓，除了能更好地評價患者發生相關疾病的風險，更重要的是能夠指導降壓藥物的合理選擇和使用。傳統的根據自測血壓或診室血壓水平來調整降壓藥物的方法，可能只會改善某個時間段的血壓水平，無法確保和維持血壓正常的晝夜節律。因此，目前提倡高血壓患者定期進行動態血壓監測，以全面評價血壓控制情況，及時調整用藥方案。

那么如何通過降壓藥物來改善血壓的晝夜節律？這其中有兩個“合理”，一是在合理的時間用藥，二是選擇合理的藥物種類。

對于服用降壓藥的時間，人們很容易想到將藥物改為晚上服用，使血藥峰值出現在夜間，就可以更好地控制夜間血壓。一些臨床研究驗證了這種想法，表明這樣既能降低24小時平均血壓，又能改善夜間高血壓和非杓型高血壓。其中一項研究將2 156名高血壓患者隨機分為兩組，一組維持早晨用藥的習慣，另一組將至少一種降壓藥物改為睡前服用。研究開始時，兩組的動態平均血壓水平和非杓型高血壓比例（55%和53%）基本相同。在平均隨訪五六年后發現，睡前用藥組的夜間血壓由123/71毫米汞柱大幅降至111/63毫米汞柱，同時非杓型高血壓的比例也減少到了34%；而晨間用藥組在這兩項數據上則沒有明顯變化。另外，睡前用藥組患者的全因死亡率（因為各種原因引起的死亡率之和）、心血管事件發生率都明顯低于晨間用藥組。

但現實并不總是這么簡單美好，另一項基于纈沙坦的大型雙盲臨床試驗表明，改變用藥時間前后，全天平均血壓及夜間平均血壓水平都沒有明顯變化。因此，目前對于夜間用藥的優勢尚無統一的結論，需要根據每個患者的具體血壓情況，包括血壓水平和晝夜節律，由臨床專科醫師進行個體化的用藥指導，根據不同降壓藥物安排合理的用藥時間，才會使降壓治療事半功倍，取得最好的療效。

非杓型高血壓患者如何選擇降壓藥物

目前常用的降壓藥物分為鈣離子通道阻滯劑（CCB類）、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB類）、β受體阻滯劑及利尿劑。研究表明，杓型高血壓患者早晨服用一次長效CCB類藥物，或者晨起及下午服用兩次中短效藥物，即可獲得全天的降壓作用。但對于非杓型高血壓患者，夜間口服CCB類藥物的效果較好，ACEI/ARB類的長效制劑則建議在晨間服用。

對于血壓水平較高的患者，需要聯合應用多種降壓藥物。可以將其中一種或幾種降壓藥物調整為晚上服用，使夜間血壓下降，同時預防晨間血壓快速升高。研究表明，β受體阻滯劑與交感神經晝夜節律密切相關，其主要作用在于降低患者白天的血壓，而對夜間血壓的調節較弱，可能導致夜間血壓下降百分率降低，因此，在保證降壓效果的基礎上，將某些β受體阻滯劑改為睡前服用，能改善由晨起服藥帶來的血壓晝夜節律減弱。利尿劑在血壓節律中起到了特殊的作用。一些研究表明，清晨服用利尿劑氫氯噻嗪，能夠使非杓型血壓轉化為杓型血壓，且不良反應最小，似乎更適用于非杓型高血壓患者。

具體藥物的選擇也有一些可供參考的案例。例如福辛普利是臨床常用ACEI類降壓藥物，研究表明，其在晨起后空腹服用，比早餐后服用更有利于維持血壓的穩定性，而且不至于使日間血壓降低幅度過大。纈沙坦是ARB類藥物的經典代表，上文提及其用藥時間的改變并不影響平均血壓水平，但睡前用藥確實將晝夜血壓比值升高了6個百分點，并且使73%的患者由杓型高血壓轉變為非杓型高血壓。

在應用降壓藥物的同時，培養良好的生活習慣，調整作息時間，減少鈉鹽的攝入，這些方法“簡單”卻有效。與所有慢性疾病的管理一樣，降壓治療不能只靠單一藥物、單一劑量就能取得成功。摒棄不良生活習慣，隨時監測血壓，按時復查動態血壓，及時調整用藥方案，這樣才能使血壓真正達標，預防相關不良事件。