晨峰高血壓用藥指南

許多細心的高血壓患者會發現自己的血壓在一天之中是不一樣的，而且還有一定的規律。如果一天分不同時間測血壓，這些患者常常發現早上到上午這段時間的血壓比一天中其他時間的血壓都要高，甚至有些患者只有早上這一段時間血壓較高，其他時間即使不吃降壓藥也不高。因為這些情況而煩惱，在門診求助的患者不在少數，而談到這種現象，就不得不說說人體自身調節血壓的一些原理。

俗語講“一日之計在于晨”，在由放松的休眠轉為緊張的工作時，人體內部也發生著劇烈的變化。掌管內臟的自主神經系統，由睡眠中的副交感神經主導，迅速轉變為交感神經高度激活的狀態，引起心率加快、血管收縮、心肌收縮力增強。晨起后由平臥轉為直立的劇烈體位變化和交感神經系統的激活，也同時引起腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）的激活，進一步引起外周血管收縮和血管中鹽的潴留。睡眠中由于不能反復醒來飲水，人體內的抗利尿激素（也叫后葉加壓素或血管加壓素）分泌達到高峰，保留水分的同時也強烈地收縮血管。以上這些因素在早晨醒來的時候達到了共同作用的高峰，引起所謂“晨峰現象”。

晨峰現象在我國高血壓指南中的定義：起床后2小時內的收縮壓平均值-夜間睡眠時收縮壓最低值（包括最低值在內1小時的平均值）≥35毫米汞柱 ，以動態血壓測量值為準。晨峰現象可能出現在平時血壓不高的人身上，晨起后血壓輕度升高時正常的生理現象，而晨起顯著升高超過135/85毫米汞柱就可以引起心血管事件風險增加，需要特別關注和處理。與晨峰現象類似的是“非杓型高血壓”，這類病人主要表現為夜間血壓不低或反而升高，因此也會引起晨起血壓升高，但兩者的發生機制和處理方法卻大有不同。

針對存在晨峰現象的患者，應采取個體化的降壓方案。

首先需要更加詳細地分時測量血壓，每日兩次甚至四次不同時間的家庭自測血壓，有助于了解患者血壓控制情況。24小時動態血壓監測也是評價晨峰及其他時間血壓的重要手段。必須提到的是，24小時動態血壓監測雖然測量更加客觀準確，提供的信息量也更大，但由于夜間至少每小時測量一次血壓，導致許多患者睡眠較差，即使沒有醒來也可能造成微醒覺，有可能對晨起血壓測量形成一定影響。故動態血壓監測仍應與家庭自測血壓和診室血壓相結合，避免測量方法誤差。

應該根據血壓測量結果區分患者是否僅為晨起血壓升高，以及是否存在血壓偏低的情況。對于全天血壓均有所升高的患者，應以長效降壓藥物為主，如長半衰期的藥物或釋放時間長的緩釋劑型，氨氯地平是目前常用降壓藥物中半衰期最長的，可作為首選。對于服用上述藥物其余時間血壓控制達標而晨峰依舊明顯的患者，可加用半衰期較短的長效降壓藥物（如血管緊張素受體拮抗劑、β受體阻斷劑、α-受體阻斷劑類藥物）中的某些類別，于睡前服用或清晨下床活動前服用，以進一步針對性降低晨峰血壓。某些患者特別是老年患者，血壓波動較大而易出現偏低的情況，也可能表現為直立性低血壓，甚至可能因血壓過低而頭暈、眼花甚至暈倒。出現上述癥狀或血壓顯著偏低的時候，應減少降壓藥物的使用。如果晨峰現象明顯而下午血壓過低，亦可考慮應用半衰期較短的藥物睡前或清晨服用，原則上應盡量保證患者不發生嚴重低血壓。起夜較多的老年患者睡前服用降壓藥物（尤其是α-受體阻斷劑）可能導致夜間出現直立性低血壓，應予注意。對于僅存在血壓晨峰現象而其他時間不高的患者，如無顯著低血壓，也應首先考慮長效降壓藥物。因為半衰期較短的降壓藥物常引起交感神經反射性激活，有可能增加心血管事件的風險，而常用的長效或緩釋降壓藥物一般不易導致原本正常的血壓降至過低水平。

在了解了晨峰現象的原理及其應對策略后，其實歸根結底還是高血壓患者個體化治療的問題。對患者血壓分布特點進行個體化的了解，患者對自身血壓進行主動而規范的監測，以及針對患者個體特點決定的治療方案，才是避免血壓晨峰現象造成靶器官損害的關鍵所在。