單純收縮壓或舒張壓高的患者如何用藥

錢春

人的血壓有收縮壓和舒張壓之分，而且收縮壓和舒張壓的升高或降低并不一定同步，因此臨床上經常遇到單純收縮壓高或單純舒張壓高的患者。有些患者分不清收縮壓和舒張壓，會把收縮壓高說成“上面高”，把舒張壓高說成“下面高”。不少讀者在來信中提到自己每次量血壓時都是“上面高”而“下面”正常；或者“下面高”而“上面”正常。這些讀者不知道如何用藥為好。這里就給廣大讀者朋友們進行解答。

單純收縮期高血壓有何特點

醫學上把收縮壓增高而舒張壓正常稱為單純收縮期高血壓，是高血壓的一個特殊類型。此類現象多發生于老年病人，特點是收縮壓大于180毫米汞柱，而舒張壓尚在正常范圍，甚至可能低于正常范圍，脈壓差增大。單純收縮期高血壓是由動脈硬化引起，一般認為，動脈的硬化程度與脈壓差成正比，也就是說，動脈硬化程度越高，脈壓差越大。這就給降壓治療增加了難度，容易在降低收縮壓的同時也降低了舒張壓。

單純收縮期高血壓診斷標準是收縮壓≥140毫米汞柱，舒張壓< 90毫米汞柱。用老百姓的話說就是高壓高、低壓不高的高血壓。

單純舒張期高血壓易見于年輕人

根據世界衛生組織規定，成人舒張壓≥95毫米汞柱（12.6千帕）時，即可確診為高血壓；介于90～95毫米汞柱之間者，稱為臨界高血壓。現在不少青中年人由于工作勞累、壓力大、活動偏少，測血壓時會發現收縮壓正常，舒張壓高于90毫米汞柱；有時脈壓差很小，我們在臨床中發現最甚者達到130/110毫米汞柱，病人主觀感覺頭暈、胸悶不適。這就是單純舒張期高血壓，是由于交感神經活性升高，周圍血管阻力加大所致。一般認為，這是高血壓病的早期階段。

單純舒張期高血壓不容忽視，因為隨著病程延長，單純舒張期高血壓可以轉變為經典性高血壓，甚至向單純收縮期高血壓發展。如果不及時治療，隨著年齡老化，預后就較差。因此，應在早期及時進行治療，包括藥物及非藥物治療。

單純收縮期或舒張期高血壓的降壓標準

對于單純收縮期高血壓，人們經歷了一個逐漸變化和加深認識的過程。最早，人們認為高血壓患者發生心腦血管事件，主要與舒張壓升高有關。因此在相當長的一段時間里，醫生們的治療和研究都致力于如何降低患者的舒張壓。甚至有一種誤解，認為老年人的收縮壓增高是隨年齡增加的一種生理性改變，治療與否都不要緊。

在20世紀90年代，由于更多的臨床研究和對最終事件的分析發現，醫生們將收縮壓和舒張壓升高并列為高血壓診斷的標準，第一次將收縮壓<140毫米汞柱和舒張壓<90毫米汞柱作為降壓目標，并明確指出單純收縮期高血壓是冠心病、腦卒中等的獨立危險因素。

如今人們已經認識到，50歲以上的高血壓病人，單純收縮壓升高可能比舒張壓升高更危險，同時也更難以控制。而且在治療中，多數老年病人在收縮壓降壓達標的同時，舒張壓也會達標。臨床試驗證明，單純收縮期高血壓的降壓治療達標，可使腦卒中事件減少33%，冠心病和心血管事件減少23%。因而提出單純收縮期高血壓的降壓標準是收縮壓降到140毫米汞柱以下，最理想的是低于或等于120毫米汞柱，這樣才能夠更有效地保護心腦血管。

對于舒張壓的降壓標準，普遍認為應當低于或等于90毫米汞柱。

血壓單純“上面高”，鈣離子拮抗劑是首選

對于單純收縮期高血壓患者，由于收縮壓控制困難，容易大幅波動，臨床上常需2種或多種不同類型的抗高血壓藥物聯合應用。

老年單純收縮期高血壓排除用藥禁忌，建議首選鈣離子拮抗劑或利尿劑。試驗證實，這兩類藥物在降低收縮壓的同時，可顯著降低腦卒中、心肌梗死和心力衰竭的發生。選用鈣離子拮抗劑以長效制劑為宜，以保持24小時平穩降壓，常用藥物如拜新同、洛活喜、波依定和尼索地平。

噻嗪類利尿劑等也可以有效改善患者的健康狀況。但伴有糖尿病、腎功能不全及痛風患者禁用。在單一鈣離子拮抗劑不能使血壓達標時，可考慮加用其他藥物。合并有心肌梗死、心絞痛或慢性心力衰竭的患者，應聯合使用β受體阻滯劑。

老年人單純收縮期高血壓，應掌握血壓的波動規律、合并癥情況及其他危險因素，合理用藥。一般建議先選用單一抗高血壓藥物，從小劑量開始，不要急劇降壓，以免給腦、心、腎帶來不利影響，尤其對老年高齡者更要特別注意。應在醫生指導下，根據血壓監測情況，及時調整藥物及其劑量，不可盲目濫用，以免引起意外后果。

血壓單純“下面高”，先采用非藥物治療

單純舒張期高血壓，是指人體在標準狀態下測量的收縮壓<140毫米汞柱，但是舒張壓≥90毫米汞柱。單純舒張期高血壓占全部原發性高血壓的10%～15%，在中青年的發生率較高，好發年齡為35～49歲。近年來一些大型臨床研究發現，單純舒張期高血壓同樣是心腦血管事件發生的獨立危險因素。因此，中青年人一旦患上單純舒張期高血壓，應給予足夠的重視，及時治療，否則可能會引起心、腦、腎等器官的損害。

有些中青年人認為單純舒張壓高的危害不大，無需治療，這種認識是不對的。因為單純舒張期高血壓不予治療，發展的必然結果就是經典性高血壓。但具體治療措施應因人而異。如果舒張壓小于95毫米汞柱，可以首先采用非藥物治療，從改善生活方式入手，做到生活規律，作息有時，勞逸結合，保證睡眠，盡量不熬夜；三餐宜清淡，低鹽、少油膩，忌煙酒；每周至少進行3次、每次不少于30分鐘的有規律的健身運動，運動種類以中等量的有氧運動最佳，盡量避免無氧劇烈運動。

如果經過上述非藥物治療后舒張壓血壓仍不達標，或舒張壓大于或等于95毫米汞柱，特別是有癥狀者，就要開始藥物治療。中青年單純舒張壓患者體內腎素水平常常較高，多伴有交感神經張力增加，應首先選用血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）或β受體阻滯劑。患者應在醫生指導下根據自己的具體病情酌情合理選配降壓藥，堅持規范性治療，將血壓降到小于120/80毫米汞柱的理想水平。