感染性心內(nèi)膜炎患者圍術(shù)期康復(fù)效果分析

李琪

摘 要：目的 探討感染性心內(nèi)膜炎的臨床診治特點及康復(fù)效果。方法 通過對2014年3月至2015年5月75例感染性心內(nèi)膜炎進(jìn)行手術(shù)治療，總結(jié)術(shù)前、術(shù)后相關(guān)的護(hù)理及治療經(jīng)驗。結(jié)果 2例患者因術(shù)后出現(xiàn)惡性心律失常而死亡（2.6%），主動脈輕度返流3例，患者無臨床癥狀未予處理。其他患者均預(yù)期出院，通過電話咨詢、門診復(fù)查結(jié)果進(jìn)行隨訪，無晚期并發(fā)癥，心功能恢復(fù)至1～2級。結(jié)論 及時把握手術(shù)時機(jī)，對感染性心內(nèi)膜炎患者進(jìn)行外科手術(shù)治療，能明顯改善患者生活質(zhì)量，降低死亡率及圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生，臨床效果滿意。

關(guān)鍵詞：感染性心內(nèi)膜炎 圍術(shù)期 康復(fù) 效果分析

中圖分類號：R65 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1672-3791（2016）01（c）-0133-03

感染性心內(nèi)膜炎（infective endocarditis，IE）是發(fā)生于心內(nèi)膜和（或）心瓣膜的炎癥病變，主要侵犯病變的心瓣膜、人造瓣膜以及存在先天缺損的心內(nèi)膜。感染性心內(nèi)膜炎多因細(xì)菌、真菌、病毒等微生物直接感染導(dǎo)致。病原體除細(xì)菌外，也可能為真菌、衣原體或病毒等[1]。感染性心內(nèi)膜炎也是一種嚴(yán)重的心臟疾病，不經(jīng)治療者臨床死亡率可達(dá)100%[2]。按其自然病程可分為急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎（acute bacterial endocarpditis ABE）和亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎（sub-acute bacterial endocarditis，SBE）。該病多發(fā)生于一個以上的瓣膜，其受累的頻率與所承受的血流平均壓力成正比，其中以主動脈瓣和二尖瓣最易受累。隨著患病人群的年輕化，大多數(shù)感染性心內(nèi)膜炎患者經(jīng)內(nèi)科保守治療效果不佳的情況下，最終選擇了手術(shù)治療方式，死亡率得以逐步降低。該研究針對該院2014年3月至2015年5月收治的75例感染性心內(nèi)膜炎患者資料，來探討其圍術(shù)期臨床治療護(hù)理效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 研究對象

選取2014年3月至2015年5月收治的75例感染性心內(nèi)膜炎患者作為該次研究對象，其中男性38例，女性37例，年齡在19～58歲之間，平均年齡為35±17.21歲，病程進(jìn)展為半個月至1年左右，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)心臟彩超確診為感染性心內(nèi)膜炎，可累及心臟其他瓣膜發(fā)生炎性病變；符合感染性心內(nèi)膜DUKE診斷標(biāo)準(zhǔn)，血培養(yǎng)連續(xù)兩次以上陽性，持續(xù)發(fā)熱，T大于37.5度患者，免疫系統(tǒng)方面指標(biāo)陽性；經(jīng)NYHA分級心功能三到四級，該次研究調(diào)查得到患者及家屬的配合與支持，具有手術(shù)指征患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦梗塞發(fā)生于近3個月內(nèi)，無手術(shù)指征的患者。該研究資料中：按術(shù)中所見分型為：單純二尖瓣瓣膜發(fā)生穿孔者25例，單純主動脈瓣破裂者18例，兩個瓣膜發(fā)生腱索斷裂和贅生物形成者15例，室間隔缺損10例，主動脈瓣二瓣畸形4例。按病理類型分型慢性感染性心內(nèi)膜炎為：急性感染性心內(nèi)膜炎25例，亞急性感染性心內(nèi)膜炎30例，慢性感染性心內(nèi)膜炎20例；按臨床癥狀和體征分型為：有發(fā)熱史者20例，血象檢查（白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高者25例）合并貧血患者38例，血沉增快者58例，術(shù)前心電圖檢查：心肌缺血12例，左心室肥大18例。X線胸片檢查提示心胸比率0.48～0.65。心臟彩超發(fā)現(xiàn)瓣膜有贅生物55例（20%），瓣膜穿孔10例（33.3%），瓣膜破裂18例（24%）。術(shù)前患者進(jìn)行血培養(yǎng)，陽性45例（60.0%），其中鏈球菌10例，金黃色葡萄球菌11例，糞腸球菌5例。

1.2 研究方法

1.2.1 一般內(nèi)科保守治療

總的治療原則是積極抗感染加支持療法，細(xì)心的護(hù)理，保證患者有足夠的熱量供應(yīng)，高熱者應(yīng)大量補充維生素C，并酌情少量多次輸注新鮮血及血漿或白蛋白等。如有心力衰竭，應(yīng)臥床休息，限制體力活動，選用合適的藥物控制心力衰竭，高熱及頭痛者可行對癥治療。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果選擇適宜的抗生素，最好選擇兩種作用機(jī)制不同的抗生素聯(lián)合應(yīng)用，以增強殺菌力。劑量要足，用藥間隔時間宜縮短，因為致病菌深藏于贅生物中，被纖維蛋白和血栓所覆蓋，必須用大劑量抗生素使血液長期維持較高的抗生素濃度，抗生素才能深入贅生物內(nèi)起殺菌作用。一般來說，抗生素宜在30～60分鐘內(nèi)靜注，間隔時間為2～3個半衰期，即可加快達(dá)到血藥濃度峰值，又可保證在用藥期間維持較高的血藥濃度峰值選用能穿透纖維蛋白的抗生素，例如：對草綠色溶血性鏈球菌感染，青霉素療效較好，因為青霉素穿透纖維蛋白的能力較強。療程一定要足，抗生素至少連用4～8周，直至體溫正常后1周及血培養(yǎng)陰性后再逐漸停藥，以免復(fù)發(fā)。

1.2.2 外科手術(shù)治療

手術(shù)方式在全麻低溫體外循環(huán)下進(jìn)行，采用心臟停搏順行灌注的方法進(jìn)行心肌保護(hù)[3]，對心內(nèi)的感染灶異物進(jìn)行徹底清除，手術(shù)切除贅生物和病變的心臟瓣膜組織，替換人工心臟瓣膜。手術(shù)中盡量不用可能引發(fā)心內(nèi)感染的縫線、編織物片等異物。在手術(shù)中仔細(xì)檢查心臟瓣膜周圍的贅生物，一些已經(jīng)壞死的組織和已經(jīng)遭破壞的瓣葉，并將其徹底清除，將主動脈瓣周圍的膿腫切開，清理創(chuàng)面，同時用抗生素溶液和碘伏對創(chuàng)面交替反復(fù)的沖洗。切除脆弱的組織要慎重，以免損傷傳到系統(tǒng)造成三度房室傳導(dǎo)阻滯。該次研究中行瓣膜置換術(shù)共58例，其中二尖瓣置換術(shù)25例，主動脈瓣置換術(shù)18例，二尖瓣合并主動脈瓣雙瓣置換術(shù)15例，選擇瓣膜類型為人工機(jī)械瓣膜，室間隔缺損采用自體心包片修補10例，主動脈瓣二瓣畸形行自體心包矯形4例。

1.2.3 圍術(shù)期護(hù)理要點

（1）術(shù)畢注意心功能的維護(hù)，合理使用正性肌力藥物和血管擴(kuò)張藥物，注意血流動力學(xué)及生命體征的穩(wěn)定，及時監(jiān)測動脈血氣分析，補充及調(diào)整血容量，密切觀察體溫變化及各種應(yīng)激狀態(tài)的發(fā)生。加強呼吸道的管理，注意肺部體療，定時翻身，拍背，吸痰來觀察痰液的顏色、氣味、性質(zhì)等。維持電解質(zhì)的平衡，維持血鉀4～5 mmol/L，選擇高濃度補鉀時，需選用深靜脈或輸液泵勻速補鉀，補鉀的同時注意適當(dāng)補鎂。

（2）術(shù)前根據(jù)藥敏實驗結(jié)果選擇適宜的抗生素藥物治療，使用抗生素過程中，應(yīng)注意觀察藥物不良反應(yīng) ，臨床上應(yīng)用最多的是頭孢菌素和萬古霉素，使用期間應(yīng)定期復(fù)查肝腎功能，本研究中有2例患者在滴注萬古霉素時出現(xiàn)心悸不適等癥狀，原因為滴注速度過快，萬古霉素滴注的時間要大于1 h，盡量選擇深靜脈或中心靜脈導(dǎo)管，從而避免外周血管的損傷。術(shù)后抗生素需連續(xù)使用六周，以維持有效的血藥濃度。

（3）營養(yǎng)支持 感染性心內(nèi)膜炎患者機(jī)體處于一種高代謝、高耗能狀態(tài)，大多數(shù)患者有貧血的表現(xiàn)，應(yīng)加強營養(yǎng)方面的支持，飲食上給予高熱、高蛋白、高維生素食物，定期復(fù)查血常規(guī)及血清蛋白含量，必要時可輸注白蛋白及血漿制品。以提高機(jī)體的免疫功能。

（4）預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生 感染性心內(nèi)膜炎患者術(shù)前應(yīng)注意體溫變化，低熱時給予物理降溫，并落實好基礎(chǔ)護(hù)理，囑托患者絕對臥床休息，注意觀察患者的神志、瞳孔及四肢活動情況，防止栓塞的發(fā)生，術(shù)后加強患者生命體征的監(jiān)測及心肺功能的維護(hù)，遵醫(yī)囑合理使用抗凝藥物及抗生素。

1.3 結(jié)果

該次研究中，有2例患者因術(shù)后出現(xiàn)惡性心律失常而死亡（2.6%），主動脈輕度返流3例，患者無臨床癥狀，未做進(jìn)一步處理。其他患者均痊愈出院，通過電話咨詢、門診復(fù)查結(jié)果進(jìn)行隨訪，無晚期并發(fā)癥，心功能恢復(fù)至1～2級，通過心臟超聲心動圖檢查，術(shù)后患者的心功能與術(shù)前比較，差異明顯，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。（見表1）

1.4 討論

感染性心內(nèi)膜炎是發(fā)生于心內(nèi)膜和（或）心臟瓣膜的炎癥病變，主要侵及主動脈瓣瓣膜，二尖瓣次之。最常見且可導(dǎo)致死亡的主要原因是由于細(xì)菌栓子脫落引起的栓塞癥以及心臟瓣膜損害表現(xiàn)出難以控制的充血性心力衰竭。盡管應(yīng)用了廣譜且有效的抗生素但感染性心內(nèi)膜炎病死率依然很高，最高可達(dá)60%[4]。由于它是發(fā)生于心內(nèi)膜和（或）心臟瓣膜的炎癥病變，多發(fā)生在原有心瓣膜病、先天性心血管畸形或人工瓣膜置換術(shù)后，也可發(fā)生在正常心瓣膜上。單純內(nèi)科治療死亡率高達(dá)50%～90%[5]，在抗感染的同時采取積極的外科干預(yù)治療可使死亡率降低至8.3%～14%[6， 7]。因此，近來的治療傾向于早期手術(shù)，可以有效的保留本身的瓣膜結(jié)構(gòu)和功能[8]。該組患者在外科治療后，LVEF、FS等指標(biāo)較術(shù)前均明顯提高，而LVED明顯縮小（見表1），提示外科手術(shù)治療是對于感染性心內(nèi)膜炎的治療是明確有效的。我們體會，術(shù)前應(yīng)盡早血培養(yǎng)及心臟超聲檢查，合理使用抗生素抗感染，正確把握手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)時機(jī)，加強圍術(shù)期處理，合理選擇手術(shù)方式，外科治療一般可取得良好的療效。綜合以上研究得出的結(jié)果就外科臨床診治特點及患者康復(fù)的效果做出了如下進(jìn)一步分析：

1.4.1 診斷和術(shù)前準(zhǔn)備

近年來由于抗生素的廣泛應(yīng)用，對該次研究的75例患者中行術(shù)前血培養(yǎng)檢查，陽性率僅為45例（60%）且有過發(fā)熱史的為20例；超聲心動圖檢查不僅對發(fā)現(xiàn)心臟瓣膜及心功能作出正確的診斷，而且是發(fā)現(xiàn)心臟瓣膜及結(jié)構(gòu)上的贅生物形成提供了確診依據(jù)。該組中發(fā)現(xiàn)瓣膜有贅生物55例（20%）發(fā)現(xiàn)瓣膜穿孔10（33.3%），瓣膜破裂18例（24%）。在明確診斷之后早期應(yīng)用抗生素控制感染并為手術(shù)創(chuàng)造有利時機(jī)至關(guān)重要。IE患者機(jī)體處于一種高代謝，高耗能狀態(tài)，患者易出現(xiàn)貧血，護(hù)士在圍術(shù)期間應(yīng)指導(dǎo)患者加強營養(yǎng)、密切觀察患者水電解質(zhì)的平衡情況。

1.4.2 內(nèi)科治療及手術(shù)時機(jī)的選擇

一旦確立感染性心內(nèi)膜炎的診斷，必須立即給以抗生素治療，盡量采用能殺死病原微生物的抗生素，而不是抑菌抗生素。在應(yīng)用抗生素期間護(hù)士應(yīng)了解藥物的輸液說明及配伍禁忌。了解其用藥后的療效及反應(yīng)有無并發(fā)癥的發(fā)生。而在手術(shù)準(zhǔn)備的同時應(yīng)保證常規(guī)情況下患者感染得到控制，體溫正常3周后進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。臨床上也根據(jù)患者病情不同來選擇手術(shù)如：感染難以控制患者反復(fù)四肢出現(xiàn)栓塞者或瓣膜周圍膿腫進(jìn)一步擴(kuò)大者須及早安排手術(shù)治療。

1.4.3 圍術(shù)期護(hù)理的要點

包括患者術(shù)中、術(shù)后進(jìn)ICU后對患者生命體征進(jìn)行持續(xù)嚴(yán)密監(jiān)測監(jiān)測尤為重要，同時觀察患者四肢的活動情況，防止栓塞的發(fā)生。加強患者呼吸道的管理：如及時行肺部體療、防止呼吸道并發(fā)癥的出現(xiàn)；循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測：包括動脈血壓、心電圖、中心靜脈壓、左房壓及末梢循環(huán)的監(jiān)測；術(shù)后其他系統(tǒng)的監(jiān)測包括神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)的監(jiān)測等。用藥護(hù)理方面：應(yīng)遵醫(yī)囑合理指導(dǎo)患者使用抗凝藥物，抗生素的使用應(yīng)遵循出院后繼續(xù)使用六周的原則。對出院病人的電話回訪也很重要，可以進(jìn)一步了解患者在家的用藥情況及術(shù)后恢復(fù)的情況。

1.4.4 IE的預(yù)防

對于多數(shù)先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病患者以及瓣膜置換術(shù)后患者而言，患IE的風(fēng)險明顯高于正常人群。常規(guī)的牙齒護(hù)理和口腔保健可以有效的預(yù)防感染，對高危人群按照原則預(yù)防性應(yīng)用抗生素可降低感染的發(fā)病率和死亡率。[9]

總之，IE患者死亡率雖仍較高，但近年來由于抗生素的廣泛應(yīng)用及外科干預(yù)已大大降低了其死亡率。及早診斷、確診后早期、足量、圍術(shù)期的充分準(zhǔn)備及心功能的改善、有效的抗生素治療，及早的把握手術(shù)時機(jī)盡早的手術(shù)能改善 IE患者的預(yù)后，降低圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率。

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