反轉課堂結合CBL在神經外科教學中的應用探索

張晨冉 沈宏亮 胡國漢

摘要：反轉課堂是一種全新的教學理念和教學模式，本文嘗試將反轉課堂與CBL教學方式相結合運用到神經外科教學中，將學習的決定權從教師轉移給學生，使學生成為學習過程的主體，有助于提高學生利用所學知識解決臨床實際問題的能力，課后學生反響良好。

關鍵詞：反轉課堂；CBL；神經外科

中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2016）24-0167-02

一、神經外科教學的特點及難點

與其他臨床學科相比，神經外科學有其自身的特點：①其?？菩员容^強、概念抽象，學生不容易掌握理解；②包括的內容廣泛，專業名詞術語較多，知識點分散，學生記憶困難；③涉及的神經解剖、神經病理、反射通路等內容紛繁復雜，臨床病例復雜多變，學生掌握困難；④神經外科學在醫學院校本科生和八年制外科教學中是非主干課程，課時安排相對較少，從而導致學生對神經外科疾病的認識都比較膚淺。

目前傳統的神經外科教學不利于學生臨床思維和分析能力的培養，并且容易使學生感到枯燥乏味，學習的積極性和主動性較差。如何能在有限的課時里，將復雜的神經外科理論和多變的神經外科疾病講解清楚，如何激發學生學習的熱情是神經外科教學的難點。

二、傳統教學模式存在的問題

傳統的教學模式強調理論學習的重要性和系統性，有利于理論課的講授，仍然是目前絕大多數教學的主要模式，但其缺點在于學科間缺少有機聯系，始終以教師為主體，學生處于被動地位，全程灌輸教學，造成學生對知識的綜合運用能力差，致使學生缺乏縱向思維，不利于知識的融會貫通，容易造成只看局部、不看宏觀的陋習。

三、反轉課堂的應用現狀

反轉課堂（“Flipped Classroom”或“Inverted Classroom”）是指重新調整課堂內外的時間，將學習的決定權從教師轉移給學生。在反轉課堂教學模式下，教師不再占用課堂時間給學生講授基本知識，這些知識點需要學生在課后通過觀看視頻、聽播客、查閱文獻、閱讀電子書等途徑自主完成學習，還可以在網絡上與其他同學討論，教師也能有更多的時間與每個同學交流。在課后，學生可以自主規劃學習內容、學習節奏和呈現知識的方式，教師則采用講授法和協作法來滿足學生的需要和促成他們的個性化學習，其目標是為了讓學生通過實踐獲得更真實的學習。

反轉課堂在國內醫學教育中的應用相對較少，盡管它給學生提供了應用知識的機會，但也存在一些問題，譬如缺少學生之間的合作與個人成果資源的共享。如果神經外科學采用開放式教學，由于很多學生的自主學習能力較低且水平參差不齊，這樣會導致教師與學生處于“準分離”狀態；如果只給予學生問題式引導，但學生學習程度不一樣，所以必然存在部分學生跟不上的現象。

四、案例教學（case-based learning，CBL）

CBL，顧名思義，是以提供實際病例為基礎的教學，在案例學習提供的情景中，學生可充分運用所掌握的知識，自主地進行分析或決策。臨床醫學專業的教學案例一般以病案為主，學生在課堂上學習理論知識，通過對病案的分析，模擬醫生身份直接面對患者的過程。CBL教學強調發揮學生的主觀能動性，并寓理論于實例中，側重培養學生的自主分析及臨床決策能力。但CBL教學的弊端也是顯而易見的，如教學過程占用時間長，不利于學生自主性和積極性的培養。

由于臨床醫學的獨特性，將反轉課堂與CBL教學法結合就能很好地解決上述問題。CBL法能使反轉課堂的課前自學和知識內化更有目標性，使學習任務由模擬到真實逐級遞進，針對臨床工作中遇到的具體病例，提供更有效的學習或問題解決的支撐材料。因此，本課題嘗試將反轉課堂與CBL法結合起來，以改變傳統課堂單一傳遞講授、灌輸的方式，同時利用微視頻、微信等多種手段作為推送學習資料的途徑，通過進階提問，創造可流動的、互動和個性化的靈活學習環境，加強師生之間的交流與合作，以形成更為有效的互補性教學方式。

本文中我們嘗試將反轉課堂與CBL相結合，運用到臨床醫學八年制四年級的“顱內腫瘤、腦膿腫”教學改革中，因為他們已經完成了基礎醫學知識的學習和臨床的見習，對臨床常見疾病有了初步的認識，且八年制的學生整體思維比較活躍，綜合素質比較高，能夠大膽自由的進行討論，能夠更好的發現并解決問題。具體實施步驟如下。

（一）課前準備工作

1.帶有設定問題的視頻制作。課前由授課教師按照教學大綱的要求，綜合運用錄屏、PPT演示、動畫播放及音頻講解等多媒體教學手段將顱內腫瘤和腦膿腫的授課內容分解制作成9段時長5～10分鐘的微視頻，每段視頻開頭設定1～2個問題并圍繞問題展開，突出相關知識點。

2.典型CBL病例資料收集。我們將顱內腫瘤和腦膿腫這兩部分看似不關聯的內容，通過一個典型的臨床案例有機結合起來，增加了學生學習的序貫性。病例摘要：患者因“右側肢體乏力三月，加重伴頭痛半月”入院，頭顱MRI顯示“左側額葉鐮旁腦膜瘤”，術前檢查完善后患者行腦膜瘤切除術，術中全切腫瘤，手術順利，術后患者病情恢復理想，右側肢體肌力較術前好轉，體溫血壓等生命體征平穩。術后7天拆線后發現頭部切口皮下積液，予以穿刺加壓包扎，患者順利出院。出院后患者切口局部裂開伴積液外流，當地醫院予以皮瓣下穿刺置管引流，5天后患者出現高熱，右側肢體肌力再次下降，復查頭顱CT顯示術區囊性占位，考慮腦膿腫?；颊咴俅稳胱∥以?，頭顱增強磁共振顯示術區囊性占位，囊壁強化明顯，考慮腦膿腫。由于膿腫囊壁較薄，手術時機不成熟，我們暫時予以穩可信+羅氏芬+甲硝唑三聯抗炎保守治療，治療過程中患者右側肢體肌力進行性下降，同時出現部分運動性失語伴二便失禁，復查頭顱MRI顯示腦膿腫體積較前增大，遂急診行去骨瓣減壓+膿腫穿刺引流術，術后患者癥狀隨即明顯改善，我們繼續三聯抗感染治療，療程共4周，之后復查增強MRI顯示膿腫基本消失，最后患者出院，繼續口服SMZ，目前患者病情完全康復。

3.課前1～2周將上述9段帶有問題的微視頻和CBL病例完整資料制作成光盤發給學員，同時將視頻共享到學院教學平臺、網絡云端，方便學員隨時下載觀看；鼓勵學員通過翻閱專業書籍、搜索文獻等途徑獲取解決問題的資料。

4.通過“微信群”的形式創建學習小組，微信群名為“反轉課堂結合CBL教學群”。群內學員被隨機分為3組；師生之間、學員之間通過微信群交流，教師了解學生對知識點的掌握進展情況進而進行有針對性的課堂設計，學員通過交流可以共同探討如何解決問題。

（二）正式授課（共3學時，每節課40分鐘）

課堂1：由學員代表宣講并回答腦腫瘤視頻中準備的4個問題，然后不同小組間展開討論，每個問題持續約10分鐘。

課堂2：由學員代表宣講并回答腦膿腫視頻中準備的4個問題，然后不同小組間展開討論，每個問題持續約10分鐘。

課堂3：教師對上兩節課中有爭議的問題進行點評；結合臨床案例，對知識點進行回顧，強化學員對基本知識的理解，提高學員的臨床思維能力和解決實際臨床問題的能力。

（三）課后

課后教師對此次課程進行評價，學員利用課后作業鞏固練習，加深對課前及課中問題解決的印象。同時，學員之間仍可利用協作交流平臺進行交流，或與教師互動探討，共同促進知識的內化。

（四）效果評估

學生上課的積極性得到極大提高，學生們上課時踴躍發言，將自己對知識點的理解充分的與大家進行交流；組組之間的討論也尤為激烈，通過交流討論，強化了大家對知識點理解的深度和廣度。以微信群為主的資料推送和交流平臺在教學過程中發揮了重要作用，師生之間的交流溝通更加密切充分。但由于課時少，實戰經驗不足，反轉課堂和CBL相結合的新型教學模式仍需要更多的課堂驗證。

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