PBL教學在留學生消化內科教學實踐中的探討

田力 龍宇 彭小青 鄧芳 王曉艷 沈守榮

摘要：PBL教學法是基于問題而展開的教學模式，作為一種教學法已經在國內各類醫學教育中逐步推廣。鑒于留學生群體的特殊性，通過PBL教學法在留學生消化內科教學實踐中的應用，總結出PBL教學法適合在留學生中開展推廣。

關鍵詞：留學生；消化內科教學實踐；PBL教學法

中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2016）18-0119-03

隨著我國醫療教育事業的蓬勃發展，國外醫學生逐年增加，近5年來，巴基斯坦、尼泊爾、南非、泰國等國的醫學留學生來中南大學湘雅醫學院留學的人數不斷增加，留學生教育也逐步成為高等教育的重要組成部分，如何提高和改進留學生醫學教學方法逐漸成為一個重要的研究課題。PBL教學方法是1969年美國神經病學教授Barrows在加拿大Mc Master大學醫學院首創的[1]，它既是一種課程又是一種學習方式，其宗旨是把學習置于問題情境中，讓學習者在探索問題的過程中學習隱含于問題背后的知識，并掌握解決實際問題的能力。與傳統醫學教育方法相比，PBL教學更有利于培養留學生的自主學習積極性，發揮其主觀能動性，提高學生學習效率。1983年，Dr Hens Schmidt通過詳細的實踐論證，倡議在醫學教育中將PBL作為傳統教學的補充[2]，近年來，PBL教學模式已經被全球一千余所醫學院校采納，并且逐漸成為歐美醫學教育的一種主流模式。我國眾多高校近年來也引入了PBL教學模式，PBL逐漸成為我國醫學教育教學改革的新方向。

一、留學生教學的現狀和特點

1.語言溝通障礙。大多數來我院學習的醫學留學生漢語基礎差，甚至無基礎，無法用中文進行日常交流和專業學習，故留學生的教學需要使用全英文，而留學生的英語水平也參差不齊，部分留學生來自英語國家或系統學習過英語，并能夠熟練使用，但部分留學生的母語并非英語，如巴基斯坦語、印度語、韓語、泰語等，其英語發音有濃重口音和地方特色，他們的口語發音仍與標準的英式英語和美式英語存在較大差異，這是導致師生雙方交流存在一定的障礙，不利于理解和交流[3]。另外消化內科學疾病譜廣，病種復雜，涉及臟器多，相關基礎醫學學科關聯知識量大，綜合性強，有些詞匯生僻、不易記憶。帶教老師英語水平良莠不齊，由于我國英語教學長期忽視口語教學，加上醫學英語的專業特殊性，導致部分帶教老師英語口頭交流能力不夠強，不能清晰地表達教學內容，也不能完全理解留學生提出的問題，造成教學溝通方面存在障礙，不能完整表達出自己的教學意圖，達到滿意的教學效果。

2.教學背景和方法的差異。部分留學生由于語言障礙、飲食文化、宗教信仰等方面的不同，不能盡快地融入正常的學習和生活，上課存在遲到、早退，甚至曠課的現象，另部分留學生因為家庭、社會或者經濟原因來到中國學習醫學，其本身對醫學專業的興趣不高，對自己未來的規劃和要求比較低，甚至茫然無措，這些都給教學帶來了一定的困擾和難度。

我國一直受到應試教育的影響，高等教育在教育模式上仍然采用的是教師中心的教學模式，教師根據教學進度安排，講授相關的知識，學生通過筆記記錄，被動機械地接受知識，在課堂教學中幾乎沒有學生的主動發言，也沒有學生敢于提出自己的問題，教師的答案具有權威性，所有與之不同的答案稱之為錯誤答案。絕大部分留學生的主動學習意識較強，在其國家的教學方式較活躍，課堂主要以學生為主體，教師的講授只代表一家言說，學生在課堂上隨時可以對教師講解的問題提出質疑，也可以表達自己對相同事物與眾不同的觀點。在課堂和醫院見習期間，許多留學生明顯較中國醫學生更熱情，更喜歡提問，更喜歡和老師交流[4]。在收集醫學資料、信息檢索、制作學習幻燈、教學互動、課外回答等方面，留學生表現出更高的主動性和協同性。留學生與中國學生相比，由于社會、文化、教育、宗教背景等諸多方面的差異，更為自信、獨立、活躍。他們在課堂上思維活躍，對于一個問題能從多個角度去思考，一旦有問題會隨時提問，與教師具有很好的互動，課堂氣氛非常活躍。留學生不把書本作為權威，敢于提出自己的意見，而且他們對待老師的態度非常客觀，如果教師的教學水平高，能夠幫助他們解決學習上的疑難問題，他們會把你當作是朋友，非常友好，而且也很尊敬，這和我國學生差異極大，因此單純的灌輸式教學模式難以起效[5]。而我國的醫學生大部分則仍處在被動接受知識的狀態，這也可能和我國傳統的教學模式有一定的關系。

3.留學生實踐機會少、技能不足。留學生由于語言溝通、醫學基礎、學習主動性等方面的差異，普遍存在臨床見習、實習過程中動手少、臨床技能水平較差。隨著社會醫療水平的不斷發展，患者要求不斷提高，醫學模式不斷更新，醫患之間的矛盾也不斷地出現。近些年來，醫患關系緊張，醫療糾紛案例上升，使醫生、醫院、醫療機構倍感壓力，在這種醫患背景下，學生在臨床實踐中的動手機會是越來越少，且越來越多的患者拒絕學生檢查，留學生作為特殊群體，更不容易被病人接受，使學習一些基本的診斷方法如視、觸、叩、聽等和基本臨床技能難以得到實踐和鞏固。

二、PBL教學優勢

PBL基于問題為導向的教學方法（PBL），是基于現實世界的以學生為中心的教育方式，目前已成為國際上較流行的一種教學方法。PBL教學模式的精髓在于：以學生為中心，以問題為基礎，以教師作為引導，特別強調學生的核心地位，重點培養他們自主學習、發現問題、解決問題的能力，因此，PBL對于相對活躍開放的留學生會更有益處。PBL教學包括5個重要的教育階段，即“提出問題、建立假設、收集資料、論證假設、小組為單位進行總結”，概括起來，就是學生在老師的引導下，以PBL為載體，圍繞每一個PBL中包含的核心知識展開主動學習，經過“提出問題、建立假設、自學解疑、論證假設”獲取醫學知識的過程。在教學設計理念、實施方式以及教學績效評估等方面與LBL模式有著根本區別[6、7]。通過一系列的教學實踐和研究，PBL教學模式的優勢非常明顯，一是教學實踐的開展是以學生為主體，在教師的引導下，將要講授的內容歸納成問題，圍繞問題的產生、演變、結果、解決問題的途徑與方式及其利弊等進行講解，學生的學習氛圍相對輕松，學生可以自由地表達觀點，可以在相互討論中深化知識，增加彼此間的了解[8]。

以講課為學習基礎（LBL）的模式是我國傳統的教學模式[9-10]，長期以來為醫學人才的培養做出巨大貢獻，然而在此教學法中，教師是主體，學生在課堂上被動地授課，屬于“填鴨式”教學方法，常常不能發揮學生主觀能動性，學習效果差，影響教學質量。

三、PBL教學在留學生消化內科教學實踐中的應用

消化內科學是內科學的重要組成部分，各種消化疾病的涉及范圍廣，學科發展迅速，治療手段豐富，包括藥物治療和內鏡治療，傳統的醫學生實習教學查房模式是一種灌注式的教學模式，它以教師為中心、以授課為基礎。學生被動參與，以聽為主，其主動性、積極性、創造性嚴重受到限制。導致學生很難融會貫通地掌握消化內科所學的相關知識，臨床綜合能力較差，不能取得很好的教學實踐效果，繼而導致留學生學習積極性不高，學習興趣下降，步入教學的惡性循環模式。

PBL教學中首先要確定學生要掌握的重要問題，每個問題由老師寫成一個PBL案例，學生以這個問題為起點，由此帶出一系列相關的基礎知識及臨床知識關于PBL病案專題的確定，由本組教師共同討論并精心設置“問題”。我們確定的PBL病案專題要有代表性，順序要由易到難，循序漸進；設置的問題要結合知識點之間的邏輯關系。我們確定的PBL病案專題包括：（1）炎癥性腸病的臨床表現、診斷及治療；（2）肝硬化的臨床表現、常見并發癥及治療原則；（3）消化道大出血的診治流程與治療；（4）消化性潰瘍的診斷與治療；（5）胃炎及反流性食管炎的診斷和治療；（6）消化內鏡相關技術的應用。共6個病案專題，每個病案專題安排1～2次病案討論，每次討論設置“問題”5～6個。教師提前1周將要討論的專題以及思考討論題發給學生，學生進行充分的自學準備，學生到圖書館和上網查閱相關參考書籍和文獻，從中尋找答案。討論中以學生為主體，教師認真聽取學生的發言，找出哪些知識是學生已經掌握的，哪些方面還存在誤區或不足。同時教師要引導學生提出問題，控制學生討論的范圍和時間，不同文化背景的學生在思考同一問題時的角度和解決問題時使用的方法以及搜索資料的網站、資源庫的推薦，都能夠促進留學生的互相學習、擴展留學生的視野。教師在學生課堂討論的基礎上，就爭論的焦點和分歧問題，基于理論知識闡述自己的觀點，最終獲得關于每一個問題最全面的思考和回答，并做出單元總結，完善學生的認知結構，使學生獲得的知識更加系統和全面。同時，要通過小組互評和教師評價相結合的方式，對本單元的學習情況進行評價，指出不足以及提出改進的建議。教師應在PBL教學中將病案討論融合在實際的臨床診治過程中，基于PBL教學特點，結合具體病例，提出問題，小組討論，最后老師總結，能明顯提高留學生臨床知識點的掌握程度，提高留學生的學習積極性，達到很好的互動交流作用。

在消化內科教學實踐結束后，通過調查問卷、師生座談等形式來了解留學生對對消化內科教學實踐的反饋。結果顯示，留學生對消化科采用的PBL教學模式反應良好，認為這種教學模式能夠充分調動留學生學習的興趣和積極性，變被動學習為主動學習，能夠學到實用的臨床知識和技能，對所要掌握的知識記的比較牢固[8]。

我們認為PBL在消化內科臨床教學有以下優勢：（1）PBL創設了問題的情景，將臨床實際病例引入教學中，通過對病例的實際分析，培養了學生正確的臨床思維能力；（2）PBL以學生為體，使學生帶著問題查閱相關文獻資料，使之養成主動學習的習慣；（3）PBL以團隊為單位，在學習過程中逐步形成良好的團隊協作意識；（4）PBL促使學生主觀能動性得到發揮的同時，提高了教師的綜合能力[9]。

四、PBL在留學生教學存在的困難和問題

在進行醫學留學生PBL教學實踐過程中發現，雖然PBL教學有很多優勢，但其存在著一定的困難和問題。

1.在以PBL為教學方法的實踐中，需要留學生花費一定時間進行資料查閱學習，如果留學生所有教學均采用PBL模式，必將會給語言和基礎知識程度不同的留學生帶來一定的困難，不利于達成最佳教學效果；在核心問題討論環節，理論知識及口頭表達能力較強的留學生將占主導地位，久而久之，基礎較薄弱、表達能力稍差的留學生產生濫竽充數的心理，不愿積極準備并發表自己的觀點，有損于教學初衷。

2.PBL教學模式下教師授課內容較LBL教學模式明顯減少，雖然這有助于提高學生的獨立思考和解決問題的能力，但是以犧牲部分基礎知識學習為代價的。有研究表明，PBL教學并不能提高留學生基礎知識的掌握程度[10]。

3.由于留學生帶教的特殊性，要求帶教老師具備很好的臨床教學能力以及很好的英文表達能力，特別是PBL教學實踐上，主要以學生為主體，以互動討論為主要形式，這就對我們臨床見習的帶教老師提出了更為嚴格的要求。現階段來說，這樣的人才在每個科室都不是很多見。因此，在臨床帶教留學生的過程中也逐漸鍛煉出了一個具備臨床和英文雙重能力的教師隊伍，為科室的持續后續發展也積蓄了人才力量。

綜上所述，PBL教學極大提高了學生的學習興趣和解決問題的能力，提升了教學質量，讓學生主動地獲取知識，更快地適應從學生到實習醫生再到臨床醫生的過渡，值得在留學生教學中廣泛推廣。

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