醫學信息檔案應用與服務

摘 要：醫學信息檔案在醫院的日常工作中應用非常廣泛，對醫院、醫生、病人、醫學研究都具有很重要的作用。探究醫學信息檔案的應用與服務，對促進我國醫學水平的提高，解決緊張的醫患關系，以及提高完善醫院的管理具有重要意義。

關鍵詞：醫學信息檔案；應用；服務

醫學信息檔案包括收集、處理和管理信息等。醫院所需的信息大多數都來自醫學信息檔案，其主要包括病人的個人基本信息和過往的病歷，醫院工作人員的基本情況，醫院的研究成果等方面。隨著大數據時代的到來，實現了信息化醫學檔案信息的存儲和醫學檔案信息的共享，擴大了醫學信息檔案的應用范圍，提高了醫學信息檔案的服務功能。本文醫學信息檔案應用與服務進行了探究。目前我國醫學信息檔案在病人診斷和醫學研究兩個方面應用較多。

一、醫學信息檔案的應用

（一）醫學信息檔案在病人診斷方面的應用

醫學信息檔案中包含了病人的個人基本信息，以及病人的病歷檔案。病歷檔案是醫務人員記載患者疾病診治過程中，接受檢查、診斷、護理、病情發展經過的全部醫療文件材料，它記錄了患者的病情變化及診療過程，是臨床進行科學診斷治療的基礎資料。它是臨床實踐的原始記錄，既是病人的保健參考資料，又是醫務人員對疾病正確確診和決定醫治計劃所不可缺少的重要依據。病歷檔案記載了每個病人的疾病情況、診療方法和效果，在病歷檔案形成過程中，融入了大量不同時期醫院在治療病人的方法和方案等信息。通過對病歷檔案的分析，可以清楚地發現同一疾病在不同時期的變化，也可以分析同一疾病在不同年齡段的表現，還可以通過分析成功有效的治療方案和失敗的經驗教訓，為治療一些疑難病例作出前瞻性的預測，為制定科學的治療方案提供了依據。病歷檔案是醫院最寶貴、最有特色的檔案財富，是醫院管理中的重要信息資料。

（二）醫學信息檔案在醫學研究領域的應用

醫院的研究成果也是醫學信息檔案中的一部分，它和病人的病歷檔案在醫學研究方面也應用廣泛。醫院的研究成果和病歷檔案，是醫學科學研究的重要資料，通過醫院的研究成果和病歷檔案進行統計分析，可以找到規律為醫療和科研提供有效依據，促進醫學的進步。臨床醫生可追溯基于以前的某些疾病的醫療記錄，得出一些結論，以提高臨床工作，還能有計劃的采取一些前瞻性研究，根據一定的要求，記錄醫療記錄，以便提供研究數據，豐富醫學知識。此外，對醫療記錄進行統計分析，能找出各種疾病發生、發展的特點，以采取預防措施，為保護人民的健康提供依據。因此，它是疾病預防工作的必要基礎。

二、醫學信息檔案的服務

醫學信息檔案不止應用廣泛，而且具有服務性功能，其服務主體以醫院、病人、醫生、國家為主。

（一）醫學信息檔案在居民身體素質統計方面的服務功能

我國每年都要進行居民身體健康素質調查，而醫院的醫學信息檔案詳細的記載了病人的病歷檔案，以及醫院工作人員的基本情況和醫院的研究成果，在某種程度上反映了我國居民的身體素質水平和醫院的醫療水平，對我國居民身體健康素質調查有一定的參考作用。根據醫學信息檔案的信息進行綜合分析，通過對疾病的分類和病案資料的統計，可以尋找出疾病發生、發展的規律，進行病歷缺陷分析，單病種質量控制，疾病篩查、醫療費用調查等工作，對區域疾病譜變化規律進行總結，對區域醫療衛生工作質量和效益給予綜合評價，為區域衛生政策的制定奠定基礎，更好地為社會發展服務。

（二）醫學信息檔案在醫療糾紛中的服務功能

當前我國法律制度正不斷完善，人們的法律意識與自我保護意識逐漸加強，呈現出越來越多的醫療糾紛。醫學信息檔案中的病人病歷檔案，可以為解決醫療糾紛提供真實有效的依據。病歷檔案是解決醫療糾紛的一個重要依據，開始被更多的人們所重視，它可以客觀，全面地反映住院期間所做的訪問，成為保護患者，醫師和醫院記錄重要的好處。病歷是醫療保險業的健康發展提供了可靠依據。怎樣確保保險公司及被保險人雙方的利益，病歷檔案是一個重要依據，病歷可以提供保險公司所需的真實信息，為保險公司做出理賠決定提供事實依據。為保險公司提供被保險人的病歷檔案已成為醫院病案室的一項重要工作。病歷檔案作為臨床的原始資料，可以為司法鑒定提供可靠的依據。隨著我國法律的不斷完善，公民的證據意識也不斷增加，他們在受到人身傷害時，除到醫院治療外，會對加害人進行民事起訴或刑事控告，相關部門在查處案件過程中，必然會對受害人的傷情進行司法鑒定，因此，完整、規范的原始病歷檔案，為司法鑒定機構做出公平、公正的鑒定結論，起到決定性的作用。此外病歷檔案還是處理各種肇事、事故和傷殘鑒定的重要證據，相當一部份鑒定都要根據病歷檔案來做對照分析，才能做出正確的結論。

（三）醫學信息檔案在醫院管理中的服務功能

醫學信息檔案與醫院管理之間具有相互作用，醫學信息檔案是對醫院的發展過程及醫療活動的一種記錄，是醫院管理中的重要環節。醫學信息檔案可以說是教學、科研、臨床和醫院管理不可缺少的信息，也為醫療事故糾紛、法律訴訟提供法定證據，醫患關系溝通協調、體現患者的知情權和醫療權的重要手段。由此可見，醫學信息檔案是服務于醫院管理的。在醫院評價醫療、護理質量的管理中，醫學信息檔案可作為評價依據之一，使醫院的評價更加客觀。

總的來說，醫學信息檔案的應用與服務，極大的便利了我國病人看病，醫生診病，以及醫學科研水平的提升。同時也為我國相關醫療政策和衛生政策的制定，醫療糾紛的處理，以及醫院的管理提供了依據，對促進我國醫療體系的完善和醫療水平的提高具有重要意義。

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作者簡介：

李倩，云南省醫學信息研究所，綜合辦公室主任。

（作者單位：云南省醫學信息研究所）