韓明向應用益氣逐瘀湯加減治療胸痹心痛經驗

劉丹麗 許李娜 紀娟 馬嘯 韓輝 張念志

關鍵詞：名醫經驗；韓明向；胸痹心痛；益氣逐瘀湯

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.06.027

中圖分類號：R259.41 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2016）06-0105-02

安徽中醫藥大學韓明向教授為全國第二、四、五批名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，國家級名老中醫，安徽省首屆國醫名師，在中醫領域辛勤耕耘近50載，長期從事中醫內科工作。筆者有幸侍診于側，見韓師擅長運用益氣逐瘀湯加減治療胸痹心痛，療效顯著，現將其臨證經驗整理如下。

1 對胸痹心痛的認識

1.1 關于病名

“胸痹”一詞首見于《靈樞·本臟》“肺小則少飲，不病喘喝；肺大則多飲，善病胸痹喉痹逆氣”。而《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》指出胸痹的主要癥狀為“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣”。可見，此處胸痹既有肺系病喘息咳唾癥狀，又有心系病胸背痛癥狀，故胸痹應包括胸部心、肺兩臟的疾病，或稱為心痹和肺痹。據此，韓師根據前人論述，結合現代臨床實踐及學科發展需要，認為僅稱胸痹且歸屬心系病勢是不準確的，病名應以“胸痹心痛”為妥。

1.2 關于癥狀

韓師認為，診斷胸痹心痛，首先要識別其癥狀的主要特點，突然發作性的胸骨后或心前區憋悶疼痛，持續時間短暫，多由勞累、寒冷、激動、飽餐等誘發，經休息、服藥后可迅速緩解。胸痹心痛的部位雖以胸骨后及心前區為多見，但這些部位是模糊的，局部無壓痛。其疼痛性質以憋悶為主，常表現為患者表述不清的一過性心前區或胸骨后不適感，嚴重時表現為劇痛、絞痛，伴有心悸、氣短、驚恐、面色蒼白、冷汗自出等。總之，判斷胸痹心痛，應根據癥狀發作方式、部位、疼痛性質、持續時間、誘發因素及疼痛緩解方式等因素進行綜合考慮，以免將許多無胸痛而僅表現為胸悶或胸部不適的患者漏診，也不至于把胸壁、胸膜疾病等引起的胸痛誤診為胸痹心痛。

1.3 關于病因

韓師認為，胸痹心痛的主要病因是年老體虛和長期恣食肥甘。因本病多見于中老年人，年過半百，腎氣漸衰。腎陽虛衰則不能鼓動五臟之陽氣，引起心氣不足或心陽不振，使血脈失于溫煦，鼓動無力而痹阻不通；若腎陰虧虛，則不能滋養五臟之陰，使心陰內耗，脈道失潤；或心火偏旺，灼津成痰，痰濁痹阻心脈，發為胸痹心痛。長期恣食肥甘，損傷脾胃，導致運化失司，津液不布，聚而成痰，上犯心胸清曠之區，清陽不振，而氣機不暢，心脈痹阻；或痰濁久留，痰瘀交阻，而引發胸痹心痛。而寒邪內侵、情志失調、勞倦過度及飲食過飽等僅為誘發因素。

1.4 關于病機

韓師認為，胸痹心痛病機雖涉及多個臟腑、多種邪正變化，但主要表現氣虛血瘀。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》指出其病機為“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。”認為陽微者是為正虛，陰弦則是邪氣盛之象。亦可認為脈者，寸口為陽，尺中為陰。陽微者，即寸口脈微弱，寸脈主上焦，寸微即上焦陽虛；陰弦，即尺脈弦，指下焦陰寒邪氣之盛。因而病機可概括為上焦陽氣虛弱，下焦陰寒之邪內盛，以致陰寒之邪上乘陽位而痹阻胸陽所致各種癥狀。據此，胸痹心痛病機為心脈痹阻，病位在心，多與肝、脾、腎功能失調有關，病理變化為本虛標實，虛實夾雜。本虛可分氣虛、陽虛、陰虛、血虛，以氣虛為主；標實為氣滯、寒凝、痰濁、血瘀，但以血瘀為主，可表現為氣滯血瘀、寒凝血瘀、痰濁致瘀及氣虛血瘀等。臨床常表現為虛實夾雜，發作期以標實為主，并以血瘀為突出，緩解期主要有心、脾、腎氣血陰陽虧虛，其中又以心氣虛最為常見。本病臨床多氣虛與血瘀并見，氣虛日久，鼓動無力，則血行不暢，聚而成瘀，痹阻血脈，發為胸痹心痛。

2 治療

基于上述認識，韓師臨證多用自擬益氣逐瘀湯進行治療。基本方組成：當歸、生地黃、桃仁、紅花、枳殼、赤芍、柴胡、甘草、川芎、生曬參、麥冬、五味子、丹參、砂仁。本方由生脈散合血府逐瘀湯、丹參飲化裁而成。方中生脈散益氣養陰斂汗，為補益類方劑中的補氣方；桃紅四物湯合柴胡、枳殼，為血府逐瘀湯化裁，活血養血祛瘀、疏肝理氣止痛；丹參、砂仁是丹參飲化裁，活血祛瘀、行氣止痛。全方具有益氣逐瘀理氣止痛之功效。現代研究表明，生脈散能增加心肌能量供應，擴張冠脈，提高缺氧耐受性，增強心肌收縮力，抑制脂質過氧化，降低內分泌因子，抑制鈣超載，防止心室重構[1]；血府逐瘀湯有抑制血小板聚集、改善血液流變性、抗心律失常及鎮痛作用[2]；丹參飲有擴冠、抗凝、鎮痛功能[3]。可見，益氣逐瘀飲對冠心病表現為胸痹心痛者的療效具有現代藥理學的研究基礎。

常用加減：伴有心悸，加靈芝、珍珠母、甘松；畏寒肢冷，加桂枝、甘草、鹿角霜；胸悶嚴重，去五味子，加香附、木香、厚樸；苔白膩而納呆，去麥冬、五味子，加法半夏、茯苓、陳皮、建曲、麥芽、山楂；苔黃膩而口苦，去五味子，加茵陳、夏枯草、苦參；瘀血明顯，加三七、水蛭、雞血藤；神疲乏力，氣短自汗，重用人參、五味子，加黃芪、黨參、大棗。

3 典型病例

案例1：患者，男，70歲，2014年3月10日就診。發作性胸悶、心悸3 d，因家庭糾紛情志不遂而發作一過性心前區不適，每日10余次，伴心悸氣短，神疲乏力，胸悶喜太息，心煩，口苦納呆，夜不能寐，舌淡黯胖、苔黃膩，脈滑數時有結代。有高血壓及糖尿病史。心電圖示：頻發室早，心肌缺血性改變。診斷為胸痹心痛、心悸。辨證為氣虛血瘀，濕熱擾心。治以益氣化瘀、清化濕熱。方用益氣逐瘀湯合龍膽瀉肝湯加減：柴胡10 g，枳殼10 g，生地黃15 g，赤芍10 g，川芎10 g，紅花6 g，丹參15 g，生曬參5 g，龍膽15 g，茵陳20 g，夏枯草20 g，靈芝10 g，珍珠母20 g，黃芩10 g，澤瀉10 g。每日1劑，煎煮2次取汁，早晚飯后1 h服用。服藥7劑后，胸悶、心悸顯著減輕，每日1～2次輕微胸悶，偶發心悸，但覺神疲乏力，納食欠振，便溏每日2次，舌淡黯，苔薄白。守方去龍膽、夏枯草、茵陳、黃芩，加建曲10 g、麥芽20 g、白術10 g、陳皮10 g、黃芪20 g。繼服7劑后，已無胸悶心悸，余正常。以中成藥參松養心膠囊鞏固14 d。

按：本案為胸痹心痛伴有心悸，既有心悸氣短、神疲乏力、舌淡胖的氣虛表現，又有胸悶、心前區不適、脈結代、舌黯的血瘀表現，兼有心煩、口苦納呆、苔黃膩的濕熱表現，故治當益氣化瘀、清熱化濕。藥后復診，熱去濕減，胸悶心悸顯著減輕，仍有疲勞、納少，故原方去清熱化濕之品，加健脾消食藥。三診時病情已恢復正常，后以益氣活血中成藥鞏固調攝。

案例2：患者，女，65歲，2014年4月30日就診。發作性胸骨后胸悶胸痛3年余，加重1個月，每日發作1～2次，每次持續2～3 min，多勞累或情志不遂時發病，伴有神疲乏力，畏寒自汗，納呆，舌淡、苔薄，舌下靜脈增粗扭曲，脈細澀。有甲狀腺功能減退病史6年。心電圖示：ST-T波心肌缺血性改變，心動過緩。診斷為胸痹心痛，辨證為氣虛血瘀，心脈痹阻。治宜益氣養血、活血化瘀。予以益氣逐瘀湯加減：柴胡10 g，枳殼10 g，赤芍10 g，桃仁10 g，紅花6 g，生地黃20 g，川芎10 g，瓜蔞皮10 g，生曬參5 g，麥冬15 g，白術10 g，茯苓10 g，陳皮15 g，黃芪20 g，山楂20 g，麥芽20 g，炙甘草8 g。每日1劑，煎煮2次取汁，分早晚2次，飯后1 h服用。服藥7劑后，胸悶胸痛明顯減輕，1周發作2～3次，每次持續1 min左右，神疲乏力改善，時有心悸，舌淡，苔薄，脈沉澀。守方去瓜蔞皮、麥芽、陳皮、茯苓，加桂枝10 g、甘松10 g，繼服1周后，胸悶胸痛未發作，心悸偶發，守方出入14劑。以鞏固療效。

按：氣血在生理上相互依存，相互轉化，病理上相互影響。氣行則血行，氣虛無力推動血液運行，血行無力、遲緩而留滯為瘀，瘀血停留脈中，阻礙氣的運行，進一步加重血運障礙，從而加重血瘀。韓師用益氣逐瘀湯，一方面去病理產物之瘀血，以通血脈；另一方面以補氣推動血行，使瘀血散而氣血暢，通則不痛。瘀血重者，疼痛劇烈，可加活血行氣化瘀之三七粉、乳香、沒藥、延胡索、降香等；氣虛自汗重者，合玉屏風散以益氣固表；夾痰夾濕者，加藿香、佩蘭等芳香化濕，蒼術、厚樸等燥濕化痰；伴見陽虛證，畏寒肢冷者，可加細辛、桂枝、肉桂、高良姜等溫通之品。 參考文獻：

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[2] 王秀萍，王琦.血府逐瘀湯加味治療冠心病心絞痛104例[J].中國醫藥指南，2010，8（6）：80-81.

[3] 廖菁，黃政德，胡華，等.加味丹參飲對大鼠實驗性心肌缺血損傷的抗凝血作用研究[J].中國中醫藥信息雜志，2009，16（1）：44-46.

（收稿日期：2015-05-13；編輯：梅智勝）