楊金斗按摩治療胸椎小關節紊亂癥經驗

張維嘉

關鍵詞：名醫經驗；楊金斗；胸椎小關節紊亂癥；坐位旋轉復位法；吸呼氣推按法；壓脊扳肩法；牽引側扳法

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.06.028

中圖分類號：R274.915.32 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2016）06-0107-02

胸椎小關節由胸椎后關節突關節、肋椎關節、肋橫突關節3組關節構成，屬聯動微動關節，在外傷、勞損、胸椎椎間盤及胸椎韌帶退行性變等情況下，可使胸椎小關節正常位置改變。胸椎內外平衡失調可使胸椎小關節后仰或仰旋移位而紊亂，進而導致神經、血管等周圍軟組織的功能受到傷害而出現相應的癥狀和體征，稱胸椎小關節紊亂癥。本病屬中醫“錯骨縫”范疇，與肝、脾、腎三臟關系密切。臨床除常見脊背疼痛外，還可表現為不同程度的急慢性肋間神經痛和胸腹腔臟器的相關癥狀（如肝區疼痛、胸痛、胸悶、憋氣、心悸、咳喘、慢性膽囊炎、胃腸功能紊亂、胃脘痛等）。目前臨床對本病的治療方法多種多樣，如推拿、針灸、椎板注射、口服藥物、針刀、拔罐等。本院楊金斗主任醫師結合自身40余年臨床經驗，在推拿手法治療胸椎小關節紊亂癥方面有其獨到見解，其手法操作具有針對性強、操作性強、安全性高的特點，且患者痛苦小、療效穩定確切。現介紹如下。

1 診斷依據

胸椎小關節在結構上與脊神經、交感神經密切相關，因該關節錯位程度和對周圍神經、血管的影響不同，其臨床表現也復雜多變，目前尚無統一的診斷標準。楊老結合自身40余年臨床經驗，發現本病在一些診斷要點上有一定規律可循，故形成如下診斷依據，同時可作為胸椎小關節紊亂癥整復手法的選擇依據：①有慢性勞損史或扭轉外傷史。②臨床以脊背疼痛為主訴，部分患者可出現相應脊神經和自主神經節段支配區感覺異常和癥狀。③脊柱觸診病變胸椎棘突出現壓痛和牽扯痛；壓痛胸椎棘突偏離和偏歪中軸線，或后凸、前凹；其棘突偏歪一側軟組織局限性壓痛，肌緊張，部分患者棘上韌帶可摸到條索狀硬塊。④胸椎X線片一般無異常發現，或發現退行性改變。

2 病理機制

胸椎關節屬微動關節，其活動范圍小，相對穩定。當胸椎間盤、胸椎間韌帶（前縱韌帶、后縱韌帶及棘上韌帶）及關節囊等組織退變后，胸段脊椎的穩定性受到影響，在扭轉外傷史或長期不良姿式史（坐立姿勢、行走姿勢、睡眠姿勢等）、負重過大或不當、用力過猛或者鍛煉動作不當、感受寒涼等情況下，發生急慢性損傷[1]，其關節突關節、肋頭關節、肋橫突關節和椎間軟組織發生錯位和損傷的機會增加[2-4]，繼而導致一個或多個胸椎受力不均，使單個或多個椎體發生輕微失穩，造成胸椎小關節錯位或半錯位，由此出現脊背部肌肉疼痛等臨床癥狀。同時局部肌肉和韌帶的痙攣、收縮、僵硬，脊柱受到牽拉或反射性保護導致關節面不對稱，關節囊充血水腫，滑膜嵌頓及關節周圍的韌帶，神經組織損傷刺激而出現的胸肋部疼痛，導致呼吸、活動阻礙，甚至出現胸腔、腹腔臟器的功能性改變[5]。

3 手法

楊老治療胸椎小關節紊亂癥的方法分為三步：第一步舒筋通絡，第二步解痙鎮痛，第三步理筋整復。具體操作方法如下。

第一步：①掌揉胸背部3～5遍；②雙拇指沿棘突兩側背伸肌處自上而下，以及相應患椎棘上韌帶剝離處做分筋法、理筋法；③沿督脈、膀胱經路線，在背部做提拿法3～5遍。

第二步：①用拇指或肘尖沿脊柱兩側做撥揉法，反復施術2～3遍；②拇指或肘尖點按背部夾脊穴；③點按局部阿是穴及大椎、至陽、委中、肝俞、脾俞、腎俞。

第三步：楊老提出根據術者和患者在體型與體質上的特點，選擇最省力，且更具操作性、針對性和安全性的方法，是臨床選擇適合操作方法種類的標準。①針對T7～12小關節紊亂，采用坐位旋轉復位法。患者正坐位，醫者站其患側后方，一手抵于偏歪棘突的側方，另一手置于患者胸前，或握其健側肩部（瘦者），或握其健側上臂部（胖者），令患者身體前傾，并向患側旋轉，當抵棘突處的手下有頂感時，雙手同時相向發力。與此同時，還可配合患者呼吸，在患者向患側旋轉同時囑其深吸氣，在吸氣至最大時的過程中，做好發力的最佳準備，令患者呼氣，雙手同時相向發力。此外，楊老強調，抵棘突處的手發力時，要向患側的對側上方發力，以適應關節面，從而達到最佳整復效果。②針對T3～6小關節紊亂，采用吸呼氣推按法。患者俯臥位，醫者站起側，雙手交叉，一手小魚際按于偏歪棘突的下一棘突，另一手掌根按于偏歪棘突的上一棘突，令患者吸氣，再呼氣，至呼氣末時兩手相向推按。對后凸型，則雙手重疊掌根抵于棘突上，令患者吸氣，再呼氣，至呼氣末時向上推按。③針對T3～6小關節紊亂也可采用壓脊扳肩法。患者俯臥位，醫者站于患側，一手拇指或手根按于偏歪棘突患側，另一手自患側腋下扳住肩部，兩手同時反向用力。④針對T1～2小關節紊亂，采用牽引側扳法。患者俯臥位，醫者站其頭前，將患者胸下墊高，使患者頭部前低，頭向健側偏歪，一手置于患者頭健側后部，并向上向患側牽拉，另一手置于偏歪棘突旁，兩手同時反向用力。

4 典型病例

患者，女，42歲，2014年5月29日就診。1周前因生氣后感胸悶、憋氣，深吸氣時則感心區疼痛，休息后未緩解，曾行胸透、心電圖、動態心電圖、心電圖平板運動試驗、血生化等檢查未見異常。楊老根據患者癥狀描述，經觸診發現患者第五胸椎棘突向左側偏歪，壓痛明顯，患椎棘旁肌肉痙攣，呈條索狀，我院胸椎CR檢查所見胸椎椎體后緣輕度增生，余未見異常，診斷為“第五胸椎小關節紊亂癥”。采用壓脊扳肩法整復1次后，胸悶、憋氣立即消失，患者深吸氣也無心痛，頓覺輕松暢快。隨訪3個月未復發。

5 討論

5.1 通督松夾脊，振陽復正位

楊老認為，本病病位在表，與督脈、膀胱經密切相關，在臟則與肝、脾、腎關系密切。風寒濕邪、氣血瘀滯和氣血不足是其主要病機。故楊老先在督脈和膀胱經路線施以松解類、發散類手法，以解表散寒、活血通絡，從而提振陽氣。選擇阿是穴，因其是風寒濕瘀邪之所在，直接作用其上，使“邪去正自安”，以溫通經脈，促進局部氣血運行；選擇背部夾脊穴，因穴居患處，又有通經活絡、調節督脈之功效；選擇大椎與至陽，因其乃督脈之穴，督脈為陽經之海，總督一身之陽氣，故有振奮陽氣、疏散風寒、驅邪外出的作用；選擇委中，因其乃膀胱經之合穴，“腰背委中求”，可起到疏通太陽經氣血、散瘀活血、通痹止痛的作用；選擇肝俞、脾俞和腎俞，可增強臟腑功能，達到扶正祛邪之目的。最后通過恰當的手法，以達到“骨正筋柔，氣血以流”的效果。

5.2 用扳三要素：偏歪，壓痛，牽扯痛

楊老認為，在傷科病癥中，疼痛和活動受限是其兩大主要癥狀。扳法（整復手法）的應用，在解決上述2種主要癥狀方面有其獨特地位。操作恰當則立竿見影、事半功倍，否則適得其反，后患無窮。故選擇方法是否得當和施用技術規范與否是扳法應用的關鍵。楊老提出：患椎棘突偏歪、患椎棘旁壓痛、活動時有自患椎處向四周的牽扯痛，是扳動法選擇的三要素，且三者必須同時具備，缺一不可。

6 體會

筆者自跟師以來，反復向楊老求教，多次研習，現將扳法三要素在治療胸椎小關節紊亂癥應用中的理論依據分述如下：首先，在觸診過程中，發現患椎的偏歪，是決定采取整復手法的第一要素。如果單純出現棘突偏歪，而無疼痛及壓痛等其他癥狀，這主要是脊柱為了達到自身內外環境和生物力學平衡所作出的代償反應，故無需整復。其次，患椎棘旁有壓痛，說明胸椎小關節在急慢性損傷條件下發生紊亂，從而出現關節囊充血水腫，滑膜嵌頓及關節周圍的韌帶、神經組織損傷刺激而出現壓痛，嚴重者可能出現明顯痛點，以及胸肋部疼痛，導致呼吸、活動阻礙，甚至出現胸腔、腹腔臟器的功能性改變。最后，牽扯痛的出現有2種情況：一種是原發病痛部位與牽扯痛部位因相關神經節段相應，說明與中樞神經的匯聚現象和交感神經的反應有關；另一種牽扯痛發生在完全無關的神經節段，說明這些神經階段所支配的組織也可能存在損傷或病變，因兩側眶皮層通過胼胝體而相互聯系。

參考文獻：

[1] 莫洪波，莫云娟.胸椎小關節紊亂綜合征的臨床及X線分析[J].頸腰痛雜志，2008，29（2）：153-155.

[2] 楊福慶，王志華.手法配合中藥治療外傷性胸椎小關節旋轉半脫位[J].中醫正骨，2007，19（3）：34.

[3] 李玉海，高山山，張明生.坐位膝頂法治療胸椎后關節紊亂癥80例[J].按摩與導引，2004，20（3）：43.

[4] 王強，曾慶云，王國才.手法整復胸椎小關節紊亂癥的臨床觀察[J].中國康復醫學雜志，2005，2（9）：708.

[5] 邵宣，許競斌.實用頸腰背痛學[M].北京：人民軍醫出版社，1992：331-332.

（收稿日期：2015-05-27；編輯：梅智勝）