完善我國大學生醫療保險體系之經驗借鑒

摘要：大學生醫療保險體系實踐中存在政策宣傳不到位、理賠程序復雜、缺乏普通門診統籌、大病難保、畢業和就業之間的過渡銜接機制不完善等問題。本文在借鑒德國、法國、英國、美國，以及國內西安、深圳、安徽等地區先進經驗的基礎上，對大學生基本醫療保險體系的完善對策提供了如下參考意見：借鑒德法美經驗，加強宣傳教育，簡化報銷流程，提供保險供給水平；借鑒歷史經驗，根據學生實際情況和經濟發展水平適時調整報銷比例；借鑒深圳經驗，注重制度實踐的靈活性；借鑒安徽經驗建立完善多層次多支柱的醫療保險制度。

關鍵詞：大學生醫療保險；先進經驗；對策探討

中圖分類號：F842.6 文獻標識碼：A 文章編號：

目前，我國醫療保險體系主要包括以下四個制度：機關事業單位公費醫療、城鎮職工基本醫療保險制度、城鎮居民基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度。截止2012年底，我國醫療保險覆蓋了城鄉13億人以上，全民醫保基本實現。黨的十八屆三中全會公布的《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》中明確提出，將“整合城鄉居民基本養老保險制度、基本醫療保險制度。”大學生作為一個從學校走向工作崗位的群體，會存在一個由城鎮居民基本醫療保險向城鎮職工基本醫療保險過渡的時期，研究大學生醫保制度對于更好實現下一步的制度整合有很重要的意義。

一、我國大學生醫療保險體系歷史沿革

（一）單一公費醫療階段

建國初期，我國就建立了覆蓋城鄉的醫療保障體系，主要包括勞保醫療制度、公費醫療制度和合作醫療制度。1989年《公費醫療管理辦法》第六條中明確規定了將計劃內招收的普通本專科在校學生、研究生包括在內。

（二）公費醫療加商業保險階段

直至2009年，我國大部分高校都還實行公費醫療制度，大部分學生看小病基本可以報銷90%以上，學生看病普遍只需要花幾毛錢到幾塊錢，但同時經費不足嚴重制約了醫療水平，存在大學生普通疾病療效不佳，藥品普遍為基礎藥，校醫院設備陳舊，醫生水平偏低，沒有做到全覆蓋，大重病和意外傷害則無力保障等問題。

（三）“新醫改”背景下逐步走向統一階段

2008年10月25日，國務院辦公廳下發了《關于將大學生納入城鎮居民基本醫療保險試點范圍的指導意見》（國發[2008]9 號）文件，將大學生醫保納入城鎮居民基本醫療保險試點范圍。并且明確規定了大學生基本醫療保險的基本原則和參保范圍、保障方式、資金籌集等內容。

跟過去的公費醫療相比較，民辦高校全日制學生和港澳臺大學生也被納入了現階段的大學生醫保制度參保范圍，按照自愿和屬地原則對大學生進行住院和門診大病醫療保障，醫保籌資方式為大學生和各級政府共同分擔，一改以往的政府包辦。

二、大學生醫療保險體系實踐中存在的問題

（一）政策宣傳教育力度不夠，學生醫保使用率較低

很多高校的相關工作人員，只顧著完成大學生的參保任務，只進行了一些發放申請表、收表，核對，發放等簡單的基本流程工作，而對大學生醫療保險的基本政策和具體細則，例如：全市的定點醫療機構有哪些、門診統籌基金的報銷比例、住院的統籌基金支付比例及最高支付限額問題都沒有進行過詳細講解，從來沒有召開過會議或者通過校園網、QQ群、微信、飛信、郵箱、微博、貼吧等多種現代網絡手段對學生進行醫療保險基本知識的普及教育。廣大學生雖然參保了，但對大學生醫療保險制度缺乏全面和理性的認識，對如何正確享受醫療保險待遇更是知之甚少。

（二）理賠流程繁瑣過程復雜，醫療保險的作用大打折扣

大學生發生醫療事件時要在規定的時限內備案申報登記，尤其是在寒暑假及實習期間發生的各種醫療費用，都由學生先行墊付，返校后憑二代居民身份證、醫保卡、學校出具的證明、醫療機構出具的相關審批表、費用匯總清單、處方、病例復印件、費用結算通知單等等相關材料去當地醫療中心申請報銷，資料稍有不齊或者相關資料忘記蓋章都享受不到相應的醫療待遇。而很多學生對于這些細則都不是很清楚，在進行疾病治療時，沒有在規定的時間備案，或者是沒有保管好相應的材料，導致發生的醫療費用得不到報銷，感受不到醫療保險制度帶來的好處，于是對制度產生了懷疑。

（三）部分地區缺乏大學生門診統籌基金，門診小病醫療費用得不到保障

我國的大學生醫療保險制度主要側重于住院治療，門診方面只針對一些意外風險以及特殊病種和慢性病種，而大部分大學生正處于風華正茂的年紀，患大病重病的幾率很低，而像發燒感冒、急性腸胃炎等門診小病卻很經常，基本醫療保險對這些門診小病卻沒有具體的待遇保障措施。

（四）重大疾病醫保支付封頂線難保全，需要其他配套醫療救助措施

近年來，大學生患重大病的比例上升，治療需要花費幾十萬甚至上百萬，但城鎮居民醫療保險年度累計最高支付限額為10萬元左右，并且，按照藥物報銷規定，很多花費不在報銷范圍內，對學生家庭造成了極重的負擔。

（五）缺乏畢業和就業期間的醫療保障過渡和銜接機制

大學生在畢業后和就業前這段時間缺乏相應的保障機制。除此之外，全國大部分地區的大學生醫療保險統籌層次低，并且基本只適用于在校期間，一旦畢業參加工作，或者到了外省，缺乏相應的銜接機制，大學期間的繳費記錄就會全部清零，得不到積累。

三、國際及國內部分地區先進經驗借鑒

（一）德國

第一，法律強制規定學生注冊入學時，必須提交醫療保險證明。德國的醫療保險制度為醫療機構引入競爭機制，允許投保人自由選擇醫院。[1]第二，醫療費用結算方面，學生看病時在財務上不與醫院直接發生關系，只是在領藥時自付20%的藥費，這樣醫院就不會因為費用問題拖延治療，避免了醫療保險“雨后送傘”的情況，醫療服務的效率和質量得到了保證。第三，德國的醫療保險制度引入除了患者投保人、醫療機構、保險機構之外的第四方——醫生同業公會。保險機構與醫生同業公會簽合同，再由醫生同業公會定期與醫療機構結算，避免了醫院、保險機構、投保人三者因不同的利益訴求所導致的“道德風險”問題，德國的這種通過引入第四方而構建的新型醫保三方關系值得借鑒。[2]

（二）法國

第一，法國的醫療保險體系涵蓋全民，可以說是全世界價值最高的，無論國籍，只要在法國居住，都可以參加。高中畢業生和參加工作的人，都必須參加醫療保險，醫療保險的證明是每年辦理居留證的必備材料之一。第二，大學生注冊入學后，就可在醫保中心獲得一個固定的保險賬號，保險合同的期限為1年，所以每學年必須購買一次，截至年滿29歲，但即使過了29歲，還可以向保險機構申請延長。[3]

（三）美國

第一，在醫療保險領域，美國一直被稱為“唯一一個沒有全民醫保的發達國家”，但美國的私人醫療保險制度非常發達，醫療保險公司提供的產品類型多樣、種類繁多。第二，雖然美國并沒有專門針對大學生的公共醫療保險，但多數美國高校會明文規定學生必須擁有醫療保險，否則不予注冊，并且有的州也規定高校的全日制學生必須擁有健康保險。美國對留學生買保險帶有強制性，留學生必須購買醫療保險是法律明確規定的，否則就不能注冊入學。[4]

（四）國內西安

第一，除了建立住院統籌基金外，還建立大學生門診統籌基金。以西安市為例，2011年，為鼓勵西安市大學生參加城鎮居民醫療保險，西安市人力資源和社會保障局和西安市財政局聯合下發了《西安市城鎮居民基本醫療保險大學生門診統籌實施辦法》（市人社發〔2011〕155號）文件，其中規定：從2011年9月起，建立大學生門診統籌基金。大學生門診統籌定點醫療機構在每待遇享受期末對門診統籌費用進行結算，根據當年門診統籌基金的結余情況，在一個待遇享受期內，門診醫療費用超過門診統籌基金最高支付限額以上的大學生可申請二次補助。

第二，根據經濟發展水平適時調整大學生基本醫療保險待遇。

以西安市為例，近幾年，西安市大學生基本醫療保險待遇水平調整見下表：

調整年度

基本醫療

保險保障范圍 2009年 2011年 2013年

住院治療統籌基金支付比例（%） 社區衛生服務機構 80 90 90

一級醫院 70 90 90

二級醫院 60 80 80

三級醫院 50 60 70

住院統籌基金累計最高支付限額（元） 70000 140000 200000

門診治療

意外傷害 統籌基金支付比例（%） 50 70 70

最高支付限額（元） 1000 1500 1500

門診治療

特殊病 特殊病種 惡性腫瘤門診放化療、門診腎透析、器官移植術后服抗排斥藥

統籌基金支付比例（%） 60 60 60

門診治療

慢性病 補助起付線（元） 350 350 350

病種目錄 11 16 16

統籌基金支付比例（%） 50 50 50

最高支付限額（元） 2000 2500 2500

符合國家計劃生育政策的生育費用（元） 正常分娩 800 1000 2000

剖宮產 1600 2000 3000

西安市大學生基本醫療保險待遇水平調整詳情表（2009年-2013年）

（五）國內深圳

第一，《深圳市社會醫療保險參保人市外轉診須知》中規定：參保人未按規定辦理相關轉診手續或者到非定點醫療機構就醫，符合醫療保險基金支付范圍的，可申請報銷，但報銷比例降低。第二，深圳市社會保險基金管理局2013年8月出臺的 《深圳市少兒與大學生醫療保險問答（2013年）》中指出：在同一個社保年度內（當年7月至次年6月），醫療保險統籌基金支付的最高限額和地方補充醫療保險最高支付限額與連續參保時間掛鉤。[5]

（六）國內安徽

安徽省建立了省級調劑金制度，調劑金從各個統籌地區大學生醫療保險統籌基金年度結余中提取，實行省級統一管理，主要用于支付超出最高支付限額的費用或對家庭經濟困難學生的醫療補助，用來解決特重大疾病的醫療費用。[6]

四、完善大學生醫療保險體系的對策探討

第一，借鑒德法美經驗，相關工作人員要加強宣傳教育工作，提高醫療保險服務供給水平，簡化醫療保險賠付和報銷流程，讓廣大大學生真正受惠。

第二，借鑒法國的做法，出臺相應政策，通過繳納一定的費用，來解決畢業和就業過渡期大學生的醫療保險問題，維持相應的醫療保險待遇，同時可以考慮將畢業前和畢業后的繳費年限累積起來計算。

第三，借鑒西安經驗，根據大學生的實際情況，建立門診統籌基金制度，根據經濟發展水平適時調整大學生醫療保險待遇水平。

第四，借鑒深圳經驗，注重制度實踐的靈活性，因患者未按規定辦理相關診療手續的程度來決定其待遇享受比例，而不是對其報銷待遇進行全部否定。同時，將繳費年限與待遇享受水平掛鉤，起到激勵作用。

第五，借鑒安徽經驗，建立和完善多層次多支柱的大學生醫療保險體系。充分發揮政府、高校、社會、市場的作用，創建小病有校醫院和社區醫療機構，大病有社會醫療保險，重病大病有醫療救助和社會互助的機制，構建多層次醫療保險體系，嘗試擴大資金籌集和風險分散范圍，建立全國范圍內的大學生醫療救助基金，對患大病的大學生進行基本保障。

參考文獻：

[1]張青枝.中國高校大學生醫療保險透視[J].中國青年研究，2008（1）.

[2]高雷，郭智慧，儀垂林.德國大學生醫療保險對我國的啟示[J].保險研究，2006（12）.

[3]楊海燕.淺談法國的醫療保險制度[J].法國研究，2006，24（4）.

[4]李國柱.國外大學生醫療保險經驗借鑒及啟示[J].教育探索，2009（3）.

[5]深圳市社會保險基金管理局.深圳市少兒與大學生醫療保險問答（2013年）

[M].2013.

[6]鄧歡歡.淺談我國大學生醫療保險[J].衛生經濟研究，2010（12）.

作者簡介：周晶（1984-），女，西北大學公共管理學院研究生，主要研究方向為醫療保險和養老保險。

（責任編輯：李直）