艾灸治療術后尿潴留隨機對照試驗的系統評價

張利娟，張廣清，張衛英，郭娟娟

(1. 廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣東 廣州 510405；2. 廣東省東莞市第八人民醫院，廣東 東莞 523320)

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艾灸治療術后尿潴留隨機對照試驗的系統評價

張利娟1，張廣清1，張衛英2，郭娟娟1

(1. 廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣東 廣州 510405；2. 廣東省東莞市第八人民醫院，廣東 東莞 523320)

[摘要]目的評價艾灸治療術后尿潴留的有效性及安全性。方法計算機檢索2015年7月之前的中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、中國期刊全文數據庫(CNKI)、維普數據庫(VIP)、萬方數據庫、PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、EBSCO host、ScienceDirect等數據庫及美國臨床試驗注冊中心網站中關于艾灸治療術后尿潴留的隨機對照試驗，采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。結果共納入18個隨機對照試驗，1 365例患者。Meta分析結果顯示：試驗組在干預后30 min、60 min、90 min、120 min內能自行排尿的例數總體均高于常規護理組，而首次恢復正常排尿所需時間和恢復正常排尿所需平均時間均明顯短于常規護理組，且能提高患者滿意度，差異均有統計學意義(P均<0.05)。所有的研究均無不良事件報道。結論艾灸能有效促進排尿，緩解術后尿潴留。但由于納入文獻均存在較高的偏倚風險，所以目前的數據無法證實艾灸治療術后尿潴留的有效性和安全性，建議以后此類研究應盡可能按照隨機對照試驗的標準實施并嚴格按照CONSORT申明進行報告。

[關鍵詞]艾灸；術后；尿潴留；系統評價

術后尿潴留是指術后膀胱充盈但無法排空膀胱，是術后常見的并發癥，其發生率為5%～70%[1]。尿潴留可致膀胱過度膨脹和逼尿肌的永久損傷，給患者帶來極大痛苦和不便。目前治療術后尿潴留的主要方法為留置導尿管，但其可增加尿路感染的機會，延長住院日期，增加患者費用[2]；而心理放松療法、會陰沖洗、聽流水聲、腹部按摩及熱敷等方法促進排尿效果并不十分滿意[3]。近年來，艾灸治療術后尿潴留的文獻報道逐漸增多，并且顯示出較好的臨床療效，但結果各異，其有效性和安全性尚有待進一步探討。因此，本研究對艾灸治療術后尿潴留的相關文獻進行了系統評價，以確定該法治療尿潴留的有效性和安全性，為臨床實踐提供循證依據。

1研究資料

1.1納入研究標準

1.1.1研究類型隨機對照試驗(RCT)，無論是否采用盲法；文獻語種限定為英文和中文。排除書籍、報刊、綜述、動物實驗、信息不全及重復發表的文獻。

1.1.2納入排除標準納入標準：①納入對象年齡≥18歲，種族、性別不限；②均按相關診斷標準確診為術后尿潴留，即手術后8 h內患者不能排尿而膀胱尿量>600 mL，或患者不能自行有效排空膀胱而殘余尿量>100 mL[4]。排除標準：①妊娠期、哺乳期及月經期婦女；②合并心腦血管、肝腎、內分泌和造血等系統嚴重原發疾病者；③前列腺肥大、尿道阻塞或其他原因導致的梗阻性尿潴留；④中樞及脊髓損傷引起的神經性尿潴留。

1.1.3干預措施試驗組給予艾灸治療或聯合常規護理措施；對照組采用常規護理措施治療，不聯合其他藥物或方法。常規護理措施包括心理放松療法、會陰沖洗、聽流水聲、腹部按摩及熱敷等方法。

1.1.4結局指標①干預后30 min內自行排尿例數；②干預后60 min內自行排尿例數；③干預后90 min內自行排尿例數；④干預后120 min內自行排尿例數；⑤首次恢復正常排尿所需時間；⑥恢復正常排尿所需平均時間；⑦患者滿意度；⑧安全性指標：不良反應(只要是在接受艾灸治療期間出現的如暈灸、燙傷、過敏等都認為是艾灸的不良反應)。

1.2檢索方法計算機檢索中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、中國期刊全文數據庫(CNKI)、維普數據庫(VIP)、萬方數據庫、PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、EBSCO host、ScienceDirect等數據庫及美國臨床試驗注冊中心網站，檢索時限從建庫起至2015年7月。中文檢索詞為尿潴留、癃閉、排尿障礙、排尿困難、艾灸、術后。英文檢索詞為urinary retention、urine retention、uroschesis、dysuria、anuresis、urination disorders、bladder retention、bladder dysfunction、voiding dysfunction、vesical dysfunction、urinary dysfunction、moxibustion。檢索方法以主題詞和自由詞相結合，必要時追溯納入文獻的參考文獻，以免遺漏。

1.3資料提取與納入研究的偏倚風險評價由2名研究者依據納入和排除標準獨立完成對所檢索文獻的篩選、資料提取后，進行交叉核對結果，如有分歧，則通過討論并參考第三方的意見后進行協商解決。資料提取信息包括作者，發表年限，樣本量，研究對象的基本信息(年齡和性別)，研究設計的基本特征，干預與對照措施，艾灸的穴位、頻率與時間，結局評價的方法，研究結果，不良事件報告等。參考Cochrane協作網系統評價員手冊5.3版推薦的“RCT的偏倚風險評估”對納入研究進行偏倚風險評價，評價標準包括以下幾個方面：隨機分配方法的正確性、分配方案的隱藏情況、是否采用盲法、結果數據的完整性、選擇性報告研究結果及其他偏倚來源。

1.4統計學方法采用Rev Man 5.3統計學軟件進行Meta分析。計算效應量時，計數資料采用相對危險度(RR)或比值比(OR)；連續性變量，若度量衡單位相同，則采用加權均數差(WMD)進行分析，若不同，則采用標準化均數差(SMD)，兩者均以95%可信區間(CI)表示。對具有臨床和方法學同質性的文獻進行Meta分析，研究間異質性通過I2來判斷，若I2<50%，則采用固定效應模型進行Meta分析；如果I2≥50%，需根據每項研究的特點，采用亞組分析來探討其異質性來源，若經處理之后多個同類的研究結果仍存在較大的異質性，則采用隨機效應模型；I2≥75%，則只對其進行描述性分析。

2結果

2.1文獻檢索結果初檢出543篇文獻，查重排除重復題錄為293篇。通過閱讀題名和摘要初篩排除非RCT、動物實驗、重復發表、不符合納入標準等文獻244篇，剩余49篇，通過閱讀全文排除31篇，最后納入18篇[5-22]文獻， 共包含1 365例患者，其中試驗組682例，對照組683例。所有研究均為中文文獻，均為RCT。文獻篩選流程圖見圖1。

圖1　文獻篩選流程及結果

2.2納入研究的基本特征與偏倚風險評估納入研究的基本特征見表1，偏倚風險評估結果見表2。

2.3Meta分析結果

2.3.130 min內自行排尿例數16篇[5,7-12,14-22]文獻報道了30 min內自行排尿例數。8篇[7-9,15-16,18,20-21]文獻為艾灸與常規護理進行試驗對照，根據不同的干預方式(艾灸與常規護理、腧穴熱敏化艾灸與常規護理、隔姜灸與常規護理、溫灸盒艾灸與常規護理)進行亞組分析。Meta分析合并結果顯示，試驗組30 min內自行排尿總例數多于對照組[OR=4.03，95%CI(2.93，5.55)]；亞組分析結果顯示，艾灸組30 min內自行排尿例數多于常規護理組[OR=3.96，95%CI(2.43，6.45)]，腧穴熱敏化艾灸組與常規護理組比較差異無統計學意義[OR=2.19，95%CI(0.79，6.05)]，隔姜灸組與常規護理組比較差異無統計學意義[OR=3.33，95%CI(0.93，12.01)]，溫灸盒艾灸組多于常規護理組[OR=4.92，95%CI(2.97，8.15)]，見圖2。8篇[5,10-12,14,17,19,22]文獻為艾灸聯合常規護理對比常規護理，同樣根據不同的干預方式(艾灸聯合常規護理與常規護理、隔姜灸聯合常規護理與常規護理、腧穴熱敏化艾灸聯合常規護理與常規護理)進行亞組分析。

表1　各納入研究的基本特征

Meta分析合并結果顯示，試驗組30 min內自行排尿總例數多于對照組[OR=3.97，95%CI(2.72，5.80)]；亞組分析結果顯示，艾灸聯合常規護理組30 min內自行排尿例數多于常規護理組[OR=4.60，95%CI(2.99，7.05)]，隔姜灸聯合常規護理組與常規護理組比較差異無統計學意義[OR=2.75，95%CI(0.93，8.10)]，腧穴熱敏化艾灸聯合常規護理組與常規護理組比較差異無統計學意義[OR=1.86，95%CI(0.52，6.61)]，見圖3。

2.3.260 min內自行排尿例數1篇[6]文獻報道了60 min內自行排尿例數。結果顯示，艾灸組60 min內自行排尿總例數多于常規護理組[OR=9.00，95%CI(2.73，29.67)]。

2.3.390 min內自行排尿例數7篇[7,9-10,12,14,19,22]文獻報道了90 min內自行排尿例數。2篇[7,9]文獻為艾灸與常規護理進行試驗對照，Meta分析結果顯示，試驗組90 min內自行排尿總例數多于對照組[OR=5.24，95%CI(2.54，10.77)]。5篇[10,12,14,19,22]文獻為艾灸聯合常規護理對比常規護理，根據不同的干預方式(艾灸聯合常規護理與常規護理、隔姜灸聯合常規護理與常規護理、腧穴熱敏化艾灸聯合常規護理與常規護理)進行亞組分析。Meta分析合并結果顯示，試驗組90 min內自行排尿總例數多于對照組[OR=8.13，95%CI(4.37，15.12)]；亞組分析結果顯示，艾灸聯合常規護理組90 min內自行排尿例數多于常規護理組[OR=10.07，95%CI(4.59，22.07)]，隔姜灸聯合常規護理組多于常規護理組[OR=7.43，95%CI(2.08，26.55)]，腧穴熱敏化艾灸聯合常規護理組與常規護理組比較差異無統計學意義[OR=3.00，95%CI(0.51，17.74)]。見圖4。

2.3.4120 min內自行排尿例數11篇[5- 6,8,11,13,15-18,20-21]文獻報道了120 min內自行排尿例數。8篇[6,8,13,15-16,18,20-21]文獻為艾灸與常規護理進行試驗對照，根據不同的干預方式(艾灸與常規護理、隔姜灸與常規護理、腧穴熱敏化艾灸與常規護理、溫灸盒艾灸與常規護理)進行亞組分析。Meta分析合并結果顯示，試驗組120 min內自行排尿總例數多于對照組[OR=6.50，95%CI(4.41，9.59)]；亞組分析結果顯示，試驗各組120 min內自行排尿例數均多于常規護理組[艾灸組與常規護理組：OR=4.55，95%CI(2.62，7.92)，隔姜灸組與常規護理組：OR=18.18，95%CI(2.05，161.38)，腧穴熱敏化艾灸組與常規護理組：OR=5.13，95%CI(1.27，20.81)，溫灸盒艾灸組與常規護理組：OR=9.52，95%CI(5.06，17.91)]，見圖5。3篇[5,11,17]文獻為艾灸聯合常規護理對比常規護理，Meta分析結果顯示，艾灸聯合常規護理組120 min內自行排尿總例數多于常規護理組[OR=5.63，95%CI(2.42，13.11)]，見圖6。

表2　納入研究的偏倚風險評價

圖2　艾灸組與常規護理組干預后30 min內

圖3　艾灸聯合常規護理組與常規護理組干預后30 min內

2.3.5首次恢復正常排尿所需時間1篇[9]文獻報道了首次恢復正常排尿所需時間。結果顯示，艾灸組首次恢復正常排尿所需時間短于常規護理組[OR=-14.10，95%CI(-15.89，-12.31)]。

2.3.6恢復正常排尿所需時間1篇[9]文獻報道了恢復正常排尿所需時間。結果顯示，艾灸組恢復正常排尿所需時間短于常規護理組[OR=-18.00，95%CI(-18.78，-17.22)]。

2.3.7滿意度1篇[8]文獻報道了滿意度。結果顯示，試驗組滿意度優于對照組[OR=5.42，95%CI(1.44，20.33)]。

3討論

3.1納入文獻的方法學質量本次納入的18篇文獻均提及“隨機”分配，其中4篇[5,10,14,19]文獻描述了具體的隨機方法；18篇文獻均未提及分配方案隱藏方法；由于艾灸很難對患者和干預者實施盲法，故納入的文獻均可能存在選擇性、實施性及測量性偏倚；所有研究均在病房進行干預且干預時間小于1 d，沒有病例的丟失和失訪是可能的；由于所有研究均沒有公開發表的研究方案，根據文章有限的信息，無法判斷是否有選擇性報告；所有研究均比較了研究對象的年齡、性別、病情、手術方式等基線資料，結果顯示2組間基線資料均具有可比性，但各研究間仍存在較大差異，如艾灸的方法、干預時間、結局評價工具等不一致，這對結果的合并效應不具有很強的說服力。因此，本研究試圖通過亞組分析來探討不同艾灸方法對研究結果的影響。各項研究所采用的評價指標對于客觀評價干預措施療效來說并不合適，因為大部分所采用的是“整體療效性”指標如“顯效”“有效”“無效”，這類指標不適合研究結果的傳播，也未得到世界公認，卻在國內的研究中很多見。為了使評價指標盡量客觀化，本研究將各項研究所定義的“顯效”“有效”“無效”進行分解成了一定時間內能自行排尿的例數。

圖4　艾灸聯合常規護理組與常規護理組干預后90 min內

圖5　艾灸組與常規護理組干預后120 min內

圖6　艾灸聯合常規護理組與常規護理組干預后120 min內

3.2艾灸治療術后尿潴留的有效性和安全性尿潴留屬中醫學“癃閉”范疇，其病位主要在膀胱。如《素問·宣明五氣》：“膀胱不利為癃。”尿潴留是術后常見的并發癥之一，其常見的原因有疼痛、心理應激、排尿方式的改變、鎮痛泵的使用及麻醉藥物對排尿反射的影響等[23]。中醫認為尿潴留是因患者手術失血，氣血俱虧，膀胱傳送無力，氣化失司所導致的[12]。艾灸作為中國古老醫術之一，可通調下焦氣機，溫補下焦元氣，鼓舞膀胱氣化功能，達到啟閉通尿的功效[6]。且艾葉有祛風散寒、溫通經絡、止痛等功效，因而可緩解術后疼痛，使膀胱括約肌松弛，達到治療尿潴留的目的[20]。此外，從生理學角度看，下腹部為敏感區域，給予一定的刺激，可興奮周圍神經，抑制中樞神經，分散患者注意力，從而降低疼痛感。且當中樞神經受到抑制時，副交感神經興奮，可使支配膀胱的副交感神經興奮，致使膀胱括約肌興奮，促進膀胱收縮，從而使尿液排出。本次Meta分析結果顯示：艾灸組在干預后30 min、60 min、90 min、120 min內自行排尿的例數總體均多于常規護理組，而首次恢復正常排尿所需時間和恢復正常排尿所需時間則短于常規護理組，且能提高患者滿意度。

尿潴留治療中，穴位作為主治不同病證的綜合運用，在本次納入文獻中使用排在前3名的穴位依次為關元(17篇)、中極(17篇)、氣海(16篇)。其中關元為任脈與足三陰經交會穴，灸之能溫補下元，鼓舞膀胱氣化，啟閉開竅；中極為膀胱的募穴，灸之具有培元氣、通和水道、窒痹開結的作用；氣海穴是任脈的腧穴，有補氣行氣之功[24]。艾灸以上三穴，能溫陽固腎、培補元氣、通調三焦、行氣利水、通利小便，從而達到治療目的。有8篇[5-6,11,14-16,19-20]文獻采用了上述三穴連用之法，結果顯示有利于促進排尿，緩解術后尿潴留。所有研究在臨床實踐中均未發現明顯的不良反應，但因治療過程中需要用火，應有專人看護，避免燙傷。

3.3研究的局限性本研究尚存在一定局限性：①由于同一指標下可進行合并的研究數較少，因此無法用漏斗圖來判斷是否存在發表偏倚；②文獻偏倚較高，可能影響系統評價的證據質量；③所有納入的文獻均為公開發表的中文文獻，研究試驗地點均在國內，缺乏國外研究的相關數據，較局限，影響結果的外推性；④納入文獻多數樣本量小，且方法學質量較低，存在選擇性偏倚和測量性偏倚的可能，且只有4篇文獻報告了隨機序列的產生，沒有文獻提及分配隱藏的實施，因此無法判斷其是否真正遵循RCT研究方法。

綜上所述，艾灸能有效促進排尿，緩解術后尿潴留。但根據本研究，目前還沒有足夠的證據證明艾灸治療術后尿潴留的有效性和安全性。建議在今后的臨床試驗中盡可能按照隨機對照試驗的標準實施并按CONSORT申明進行報告[25]，尤其是隨機序列的產生、分配隱藏方案的實施。同時，建議盡量采用客觀性評價指標，避免使用綜合性指標，期待更多人種、地區的大樣本量研究，有效控制可能的偏倚，提高相關研究的證據質量，以更好地指導臨床決策。

[參考文獻]

[1]Darrah DM，Griebling TL，Silverstein JH. Postoperative urinary retention[J]. Anesthesiology Clinics，2009，27(3):465-484

[2]Wu AK，Auerbach AD，Aaronson DS. National incidence and outcomes of postoperative urinary retention in the Surgical Care Improvement Project[J]. The American Journal of Surgery，2012，204(2):167-171

[3]張芬琴. 術后尿潴留預防及護理新進展[J]. 中國社區醫師：醫學專業，2012，14(19):13

[4]用文明,徐根賢. 手術并發癥學[M]. 北京:中國中醫藥出版社,1999:142

[5]藺玉芳. 艾灸治療肛腸病術后尿潴留的臨床觀察[J]. 中藥藥理與臨床，2015，31(1):326-327

[6]蔡麗群，黃河，池偉，等. 溫灸盒治療混合痔術后尿潴留的療效觀察[J]. 浙江中醫藥大學學報，2014，38(10):1226-1227

[7]曾燕玲，余蘭芳，莫桂英. 艾箱灸干預骨科術后尿潴留的效果觀察[J]. 中醫臨床研究，2014，6(21):87-88

[8]陳龍健，蒙金葵. 艾灸關元和中極穴位解除骨科患者術后尿潴留的效果觀察[J]. 護理實踐與研究，2014，11(5):150-151

[9]高強強. 艾灸治療肛腸病術后尿潴留56例[J]. 河南中醫，2014，34(10):2034-2035

[10] 王榮. 艾灸治療外科患者術后尿潴留的臨床療效觀察[J]. 中醫臨床研究，2014，6(29):37-38

[11] 徐書英. 艾灸治療骨科術后尿潴留23例臨床觀察[J]. 江蘇中醫藥，2014，46(3):63-64

[12] 張冬芝. 艾灸治療骨科患者術后尿潴留的臨床療效觀察[J]. 中醫臨床研究，2014，6(10):130-131

[13] 曹潔瑜. 艾灸治療肛腸術后尿潴留50例[J]. 現代中醫藥，2013，33(1):58-59

[14] 孫繼紅，劉冉. 艾灸治療肛腸患者術后尿潴留的臨床護理療效[J]. 中醫臨床研究，2013，5(24):94-95

[15] 聞永，王季. 腧穴熱敏化艾灸治療肛腸術后尿潴留的臨床研究[J]. 西部中醫藥，2013，26(1):104-105

[16] 葉瑾. 艾灸治療術后尿潴留的療效觀察[J]. 醫學信息，2013，26(6):479-480

[17] 范立想，高樹芬，王敏，等. 艾灸對骨科下肢術后尿潴留效果觀察[J]. 河北醫科大學學報，2012，33(2):207-208

[18] 黃雙英. 艾灸盒溫灸中極關元石門氣海穴治療骨科術后尿潴留的效果觀察[J]. 護理學報，2012，19(8B):67-69

[19] 朱智敏. 隔姜灸中極穴干預骨科術后尿潴留30例[J]. 江西中醫藥，2012，43(4):59-60

[20] 何媛明，劉燕. 艾灸盒治療肛腸術后尿潴留療效觀察[J]. 中國社區醫師:醫學專業，2011，13(10):234

[21] 姜會枝，楊心靈，徐振偉. 艾灸穴位治療髖關節置換術后尿潴留的療效觀察及護理[J]. 護士進修雜志，2011，26(6):550-552

[22] 周春姣，李莉，張廣清. 20例顱腦術后尿潴留病人行腧穴熱敏化艾灸治療的效果觀察[J]. 全科護理，2010，8(5):1223-1224

[23] 葉夏秋. 外科術后尿潴留患者的原因分析及護理對策[J]. 中國實用護理雜志，2011，27(9):18-19

[24] 石學敏. 針灸學[M]. 2版. 北京:中國中醫藥出版社，2010:110-111

[25] Gagnier JJ,Boon H,Rochon P,et al. Reporting randomized,controlled trials of herbal interventions:an elaborated CONSORT statement[J]. Ann Intern Med，2006，144(5):364-367

Urinary retention after surgery treated with moxibustion: a systematic review of randomized clinical trials

ZHANG Lijuan1, ZHANG Guangqing1, ZHANG Weiying2, GUO Juanjuan1

(1.The Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine, Guangzhou 510405, Guangdong, China; 2. Dongguan Eighth People’s Hospital，Dongguan 523320, Guangdong, China)

Abstract:Objectives It is to assess the beneficial effects and safety of moxibustion for people with urinary retention after surgery. Methods Electronic databases such as CBM, CNKI, VIP, Wanfang, PubMed, the Cochrane Library, Web of Science, EBSCO host, ScienceDirect were searched from their establishment to July 2015 to meet the inclusion criteria of randomized controlled trials. Ongoing registered clinical trials were searched through Clinical Trial Registry. Meta-analysis was conducted using RevMan 5.3 software. Results A total of 18 RCTs in volving 1 365 participants were included. The Meta analysis showed that compared with the control group, moxibustion treatment for urinary retention after 30 min, 60 min, 90 min, 120 min tended to be more effective. And the first and the mean micturition time were were lower. What's more, the satisfaction of patient was improved. Conclusion The existing evidence for the beneficial effect and safety of moxibustion treatment for urinary retention after surgery comes from methodologically poor studies and therefore can not be reliably used to support their clinical use. We identify a justification to further investigate the effect and safety of moxibustion for people with urinary retention after surgery rigorously designed randomised trials.

Key words:moxibustion; post-surgery; urinary retention; systematic review

[收稿日期]2015-10-15

[中圖分類號]R0694.55

[文獻標識碼]A

[文章編號]1008-8849(2016)08-0816-06

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.08.006

[作者簡介]張利娟，女，在讀研究生,研究方向為中西醫結合護理學。[通信作者]張廣清，E-mail：hulbzhang@sina.com