諾舒子宮內膜切除系統治療功能性子宮出血的臨床研究

韓　華，褚兆蘋，楊艷艷，閆　萍，李　潔

(河北省人民醫院，河北 石家莊 050051)

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諾舒子宮內膜切除系統治療功能性子宮出血的臨床研究

韓華，褚兆蘋，楊艷艷，閆萍，李潔

(河北省人民醫院，河北 石家莊 050051)

[摘要]目的探討諾舒阻抗控制子宮內膜切除系統治療功能失調性子宮出血的療效及安全性。方法選取因功能失調性子宮出血行諾舒阻抗控制子宮內膜切除術的患者22例為研究組，行宮腔鏡下子宮內膜單極電切術的患者26例為對照組，所有患者術后門診定期隨訪，評估手術時間、術中出血量、住院時間、術后閉經率、腹痛及陰道排液情況。結果研究組手術時間、術中出血量、住院時間均顯著少于對照組(P均<0.05)；2組術后閉經率、并發癥率比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。結論諾舒阻抗控制子宮內膜切除系統是一種安全、有效的治療功能失調性子宮出血的手術方法。

[關鍵詞]諾舒；子宮內膜切除；功能失調性子宮出血

功能失調性子宮出血(功血)是婦科的常見病癥，是由于生殖內分泌軸功能紊亂造成的異常子宮出血，臨床常見癥狀為月經周期紊亂，經期長短不一，經量不定或增多，甚至大量出血，繼發貧血、失血性休克等。目前對于功血的首選治療方法為口服激素藥物調整月經，但許多患者因藥物治療效果不滿意或有激素使用的禁忌證而最終選擇手術切除子宮[1]。近年來，子宮內膜去除術(endometrial ablation，EA)在功血治療中的應用日趨普遍[2]，諾舒阻抗控制子宮內膜切除系統作為第二代的EA，具備操作簡單、內膜破壞深度穩定、手術時間短、創傷小、療效好等優點，越來越受到臨床醫生和患者的青睞。本研究分別采用諾舒阻抗控制子宮內膜切除系統和宮腔鏡下子宮內膜單極電切術治療功血患者并進行比較，旨在研究諾舒阻抗控制子宮內膜切除系統的臨床療效，現報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選取2012年12月—2014年12月因功血在我院行子宮內膜去除術的患者共48例，均確診為功血，主要表現為月經周期紊亂，經期延長、經量增多，排除生殖器官惡性腫瘤，經保守治療無效，無生育要求，宮腔大小、形態正常，沒有超過2 cm的宮腔占位改變，未放置宮內節育器，無生殖系統或泌尿系統感染，患者均知情同意，自愿接受手術治療?；颊吣挲g43～54歲；其中繼發輕度貧血14例，中度貧血17例，重度貧血7例。術前均行陰道B超檢查除外子宮器質性病變，并行診斷性刮宮術，取子宮內膜病理檢查，其中病理診斷為增生期子宮內膜22例，分泌期子宮內膜6例，子宮內膜單純性增生20例。將使用諾舒阻抗控制子宮內膜切除系統的22例患者作為研究組，年齡(46.1±1.7)歲，測量宮體長度不小于4 cm；使用宮腔鏡下子宮內膜單極電切術的26例患者作為對照組，年齡(45.9±2.2)歲，宮腔深度不超過12 cm。2組年齡比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2儀器設備采用美國HOLOGIC公司生產、北京英碩力公司代理的諾舒阻抗控制子宮內膜切除系統，它包括一次性消融器、射頻控制器和腳踏開關。德國Storze公司生產的宮腔鏡。

1.3術前準備所有患者術前3個月內行診斷性刮宮術排除子宮內膜惡性病變。完善血常規、凝血功能、肝腎功能、心電圖等術前檢查，排除手術禁忌證。術前2 h舌下含服米索前列醇400 μg擴張宮頸。術前無需行子宮內膜處理，無需指定月經周期中的特定日期。

1.4手術方法①諾舒阻抗控制子宮內膜切除術:患者取膀胱截石位，靜脈麻醉后行婦科檢查了解子宮大小和位置，常規消毒外陰、陰道，放置陰道擴張器，鉗夾宮頸，探針測量宮頸管長度及宮腔深度，擴張棒依次擴張宮頸至8 mm，應用0.9%氯化鈉溶液作為膨宮介質，先行宮腔鏡檢查了解宮腔形態、大小及內膜情況，將諾舒一次性雙極消融器送入宮腔，測量宮腔的寬度，將子宮體的長度和寬度輸入控制器，自動檢測評估子宮的完整性，測試通過后開啟射頻控制器行子宮內膜切除術，術后再次宮腔鏡檢查了解子宮內膜變化[3]。②宮腔鏡下子宮內膜單極電切術:采用腰硬聯合麻醉，患者取膀胱截石位，婦科檢查了解子宮大小和位置，常規消毒外陰、陰道，放置陰道擴張器，鉗夾宮頸，探針測量宮腔深度，擴張宮頸達10 mm，應用甘露醇液作為膨宮介質，應用電切環從宮底部、子宮后壁開始，自左至右，自上而下逆時針方向全面切除子宮內膜功能層、基底層及2～3 mm淺肌層，電切止于宮頸內口水平。

1.5術后處理術中、術中密切監測生命體征，詳細記錄手術時間、術中出血量、住院時間。所有患者術前半小時及術后常規口服抗生素3 d，術后禁止性生活1個月。術后1，3，6個月門診隨訪，內容包括月經周期、經量、陰道排液時間、腹痛等癥狀改變情況及有無其他并發癥，復查血常規、陰道B超。

1.6療效評定標準閉經：治療后未再有月經來潮；明顯改善：經量較前明顯減少，每個月衛生巾少于5片；改善：經量較前有所減少，每個月6～15片衛生巾；未改善：癥狀同術前。其中閉經、明顯改善、改善為治療有效，未改善為治療無效。

1.7統計學方法采用SPSS 13.0軟件進行統計學處理。計量資料比較采用t檢驗、Wilcoxon秩和檢驗、確切概率法；計數資料比較行2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1手術情況48例手術均順利完成。研究組子宮內膜均由術前粉紅色變為焦黃色，部分區域焦黑，宮頸黏膜無改變，未發生子宮穿孔、破裂、感染、不均勻燒灼，無鄰近組織損傷，無排尿、排便困難等并發癥。對照組子宮內膜經電切后由粉紅色變為條帶狀的焦黃色，部分區域燒灼不均勻，無子宮穿孔、破裂及鄰近組織損傷等并發癥。2組手術時間、術中出血量及術后住院時間比較差異均有統計學意義(P均<0.05)。見表1。

2.2術后療效比較術后6個月隨訪，研究組中13例患者術后閉經，7例患者陰道出血明顯改善，2例患者出血改善，無一例患者治療無效，治療有效率100%；對照組中8例患者術后閉經，14例患者陰道出血明顯改善，4例患者出血改善，治療有效率亦為100%。2組術后閉經率比較差異無統計學意義(P>0.05)。研究組術后出現不同程度的陰道排液18例(82%)，對照組21例(81%)，為淡紅色或淡黃色，排液時間5～23 d，平均14 d，2組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表1　2組手術時間、術中出血量及術后住院時間比較

2.3手術并發癥2組患者術中、術后均未出現嚴重的手術并發癥，僅表現為輕微下腹疼痛、惡心，未發生子宮穿孔、宮腔感染、宮腔積膿等。研究組3例(14%)術后出現輕微下腹痛，可以耐受，無需處理，對照組9例(35%)患者術后出現下腹痛，其中2例患者應用曲馬多對癥處理后疼痛緩解，2組術后腹痛發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3討論

功血是婦科門診就診的常見疾病，嚴重影響女性身體健康和生活質量。傳統的治療方法有診斷性刮宮術、口服藥物止血調經及子宮切除術等。診斷性刮宮止血快，但易復發，創傷大?？诜に厮幬镏委煏r間長，長期應用影響肝腎功能，且停藥后易復發。因而許多患者最終無奈選擇手術切除子宮。

從1981年宮腔鏡下用激光行子宮內膜去除術獲得成功以來，其在功血中的應用逐漸廣泛并不斷發展[4-5]。諾舒阻抗控制子宮內膜切除系統于2001年正式通過美國FDA認證進入美國市場，至今在國外應用已十余年，在國內剛剛起步。諾舒屬于第二代子宮內膜切除術[6-7]，以阻抗控制為原理，利用射頻能量將子宮內膜汽化，隨著內膜消除[8]，組織阻抗不斷增加，當阻抗升至50 Ω(即切除深度超過淺肌層)時手術設備自動停止操作，表示子宮內膜已完全汽化消除。諾舒的3D雙極網狀電極與宮腔形狀一致，保證宮腔各部位內膜包括宮角和子宮下段的切除，對不同形狀、不同大小的宮腔都達到了滿意的切除效果。而且子宮內膜厚度不會影響手術效果，在手術前內膜無需進行預處理，在月經期任何時段都可進行。

相比傳統子宮內膜電切術式而言，諾舒手術時間明顯縮短，本實驗中整個治療時間平均僅需87 s，術中出血量少，術后住院時間短，患者恢復快，是傳統手術無法比擬的。本研究資料顯示，諾舒子宮內膜切除術治療功血的總有效率為100%，與子宮內膜電切術相同，閉經率為59%，與國內外報道基本相似[9-11]，高于傳統電切術的31%。可能是由于電切深度的原因，切除范圍外的子宮肌層間內膜繼續生長，因而無法達到諾舒的治療效果，不能使子宮內膜完全均勻的消除，但經過統計學分析，兩者的閉經率差異無統計學意義，這可能與研究中樣本量偏少有關。在對術后并發癥的研究中，研究組的腹痛發生率要低于對照組，這與諾舒手術時間短、治療過程中無需膨脹宮腔有關，可有效降低患者的腹痛發生率[12]，但可能由于研究樣本偏少差異無統計學意義。2組患者術后均出現陰道少量排液，持續約10～15 d，為子宮內膜的脫痂修復期。根據本研究結果，可以看到，諾舒阻抗控制子宮內膜切除系統具有以下優點：①治療時間短，平均時間僅需87s;②不需進行預處理，可在月經周期任何時段進行;③操作方便，預置自動控制程序，易于掌握;④安全性高，宮腔完整性評估，防止子宮穿孔;⑤術后恢復快、并發癥少。

綜上所述，諾舒阻抗控制子宮內膜切除系統是一種安全、有效的治療功血的手術方法，具有較高的臨床應用價值。但本研究樣本量較少，研究時間較短，需進一步擴大樣本例數，積累長期隨訪資料進行深入研究。

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[收稿日期]2015-10-09

[中圖分類號]R711.52

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)08-0835-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.08.011