腹腔鏡卵巢打孔術(shù)聯(lián)合中藥治療難治性多囊卵巢綜合征不孕癥療效觀察

吳　海,何　佳,鄢利梅,楊學(xué)榮

(四川省遂寧市中心醫(yī)院，四川 遂寧 629000)

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腹腔鏡卵巢打孔術(shù)聯(lián)合中藥治療難治性多囊卵巢綜合征不孕癥療效觀察

吳海,何佳,鄢利梅,楊學(xué)榮

(四川省遂寧市中心醫(yī)院，四川 遂寧 629000)

[摘要]目的觀察腹腔鏡卵巢打孔術(shù)(LOD)聯(lián)合中藥治療難治性多囊卵巢綜合征(PCOS)不孕癥的臨床療效。方法將124例難治性PCOS不孕患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組(n=62)采用LOD+克羅米芬治療，觀察組(n=62)采用LOD+自擬中藥湯劑治療，比較2組治療前后內(nèi)分泌激素水平以及排卵、妊娠情況。結(jié)果2組治療后促黃體生成素(LH)、睪酮(T)、LH/FSH水平均較治療前顯著降低(P均<0.05)，2組治療后LH、T、LH/FSH、雌激素(E2)水平及排卵率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，但觀察組的妊娠率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，流產(chǎn)率和不良反應(yīng)發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。結(jié)論自擬補(bǔ)腎活血湯可以有效調(diào)節(jié)患者LH和T水平，效果與克羅米芬相當(dāng)，但妊娠率更高，用藥安全，故LOD+自擬中藥湯劑是治療難治性PCOS不孕的有效方法。

[關(guān)鍵詞]腹腔鏡卵巢打孔術(shù)；難治性多囊卵巢綜合征；內(nèi)分泌激素;補(bǔ)腎活血

多囊卵巢綜合征(PCOS)是一種常見的內(nèi)分泌及代謝異常性疾病，是導(dǎo)致排卵障礙型不孕癥的主要誘因。PCOS多見于育齡婦女，發(fā)病率在10%左右[1]。PCOS以高雄激素血癥為主要表現(xiàn)，臨床上表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)、不孕、肥胖、痤瘡等。過高的雄激素分泌水平會(huì)嚴(yán)重抑制卵泡發(fā)育，導(dǎo)致卵泡閉鎖，造成無排卵或排卵稀發(fā)。腹腔鏡卵巢打孔術(shù)(LOD)是當(dāng)前治療PCOS的主要方法，能夠有效提高患者的排卵率和妊娠率[2]。中醫(yī)認(rèn)為PCOS屬于“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”和“不孕”的范疇，與腎、肝、脾關(guān)系密切[3]。本研究采用LOD聯(lián)合自擬中藥湯劑治療難治性PCOS不孕，獲得良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選擇2013年6月—2014年12月于我院住院治療的24例難治性PCOS不孕患者，西醫(yī)診斷符合Rotterdam會(huì)議公布的關(guān)于PCOS的國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中婦科病證中不孕癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證為腎虛血瘀證；未避孕不孕時(shí)間超過12個(gè)月；均曾用克羅米芬及尿促性素治療6個(gè)月以上無效，為難治性>PCOS；至少一側(cè)輸卵管通暢；生殖道無器質(zhì)性病變；研究方法符合倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)并報(bào)經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)研究同意，且患者知情同意并簽署知情同意書。排除其他內(nèi)分泌疾病、盆腔占位性病變、婦科急性炎癥等導(dǎo)致的不孕癥者；卵巢功能早衰及不敏感綜合征等患者；生殖道畸形、先天性性腺發(fā)育不全以及子宮性閉經(jīng)者；合并有嚴(yán)重心、肝、腎和造血系統(tǒng)疾病者；對(duì)本研究所使用藥物過敏者；無法配合治療或不能按時(shí)隨診者。以隨機(jī)數(shù)字表將納入研究的患者分為2組：對(duì)照組62例，年齡24～39(32.4±3.6)歲；病程1.5～6(3.6±1.5)年。觀察組62例，年齡26～38(33.3±3.9)歲；病程2～6.5(4.0±1.6)年。2組一般資料方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1對(duì)照組采用LOD+克羅米芬治療。患者均在月經(jīng)或黃體酮撤退性出血干凈后3～7 d行腹腔鏡手術(shù)，患者取膀胱截石位，全麻狀態(tài)下常規(guī)建立氣腹，置入內(nèi)窺鏡。檢查卵巢、子宮、輸卵管等情況，觀察卵巢是否存在黏連和結(jié)構(gòu)異常，行輸卵管通液術(shù)，檢查輸卵管暢通情況，存在盆腔粘連者先行粘連分解術(shù)，存在輸卵管傘端閉鎖者先行傘端造口成形術(shù)。于下腹部左右兩側(cè)作切口，分別置入5 mm Trocar，于遠(yuǎn)離卵巢門側(cè)，以單極電凝采用鼓點(diǎn)式打孔法，電凝功率30～40 W，垂直于卵巢表面在每側(cè)卵巢表面電凝打孔4～8個(gè)，孔深2～4 mm，孔徑2～5 mm，孔間距10 mm，時(shí)間1～2 s，刺破包膜，排除卵泡液，取少量卵巢組織送實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行病理檢查。為避免高溫灼傷卵巢導(dǎo)致卵巢功能減退導(dǎo)致卵巢早衰，在電灼穿刺的同時(shí)用生理鹽水對(duì)卵巢進(jìn)行沖洗，使卵巢降溫。術(shù)畢用生理鹽水沖洗盆腔并吸凈，最后以透明質(zhì)酸酶等防粘連藥物沖洗盆腔并保留。術(shù)后3～4 d常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后自患者月經(jīng)周期的第5天開始給予克羅米芬(枸櫞酸氯米芬膠囊；上海衡山藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H31021107,規(guī)格：50 mg/粒)口服，50 mg/d，5 d為1個(gè)療程。若患者閉經(jīng)，則先以黃體酮撤退性出血的第5天開始服藥。若患者治療后有排卵但無受孕，可重復(fù)3～4個(gè)療程；若治療后無排卵，則下一療程增大劑量至100 mg/d，最大不超過150 mg/d。

1.2.2觀察組采用LOD+自擬中藥湯劑治療，LOD操作方法與對(duì)照組相同。術(shù)后自患者月經(jīng)周期的第5天開始給予自擬補(bǔ)腎活血湯口服，藥用：阿膠10 g，當(dāng)歸12 g，生甘草9 g，丹皮15 g，山茱萸15 g，炒杜仲15 g，川續(xù)斷15 g，桑寄生15 g，女貞子15 g，山藥20 g，熟地黃20 g，白芍20 g，肉蓯蓉20 g，懷牛膝20 g，海螵蛸20 g，菟絲子30 g。辨證加減：肝郁氣滯者加柴胡12 g，枳殼12 g，香附20 g；痰濕者，去阿膠與山茱萸，加制半夏9 g，陳皮12 g；腎氣虛者加黨參12 g，黃芪20 g；腎陽(yáng)虛者，加肉桂10 g，巴戟天15 g。用水煎服，1劑/d，早晚分服，30 d為1個(gè)療程，用藥1個(gè)療程。

1.3觀察項(xiàng)目2組均于治療前月經(jīng)第1—3天和治療后6個(gè)月月經(jīng)第1—3天抽取空腹靜脈血，測(cè)定促黃體生成素(LH)、睪酮(T)、促卵泡生成素(FSH)、雌激素(E2)水平，計(jì)算LH/FSH比值。觀察2組患者治療后6個(gè)月內(nèi)的排卵率以及治療后12月的妊娠和流產(chǎn)情況。

2結(jié)果

2.12組治療前后內(nèi)分泌激素水平比較2組治療后LH、T水平及LH/FSH均較治療前顯著降低(P<0.05)，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組治療后FSH、E2水平未見明顯變化(P>0.05)。見表1。

表1　2組治療前后內(nèi)分泌激素水比較

組別nE2/(pg/mL)治療前治療后tPLH/FSH治療前治療后tP對(duì)照組6287.1±9.580.5±8.82.9350.1533.2±1.21.5±0.76.9356.321觀察組6286.7±9.881.2±8.62.5360.1483.3±1.21.4±0.60.0020.001t1.9321.9851.3851.298P0.4490.2250.6290.326

2.22組排卵與妊娠情況比較2組治療6個(gè)月的排卵率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組治療后12個(gè)月的妊娠率、妊娠成功率顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)，流產(chǎn)率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

2.32組不良反應(yīng)比較對(duì)照組出現(xiàn)胃痛3例，盆腔或下腹部痛5例，潮熱2例，頭暈3例，不良反應(yīng)發(fā)生率21%(13/62)；觀察組未見明顯不良反應(yīng)。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(2=20.935，P<0.05)。

表2　2組排卵與妊娠情況比較　例(%)

3討論

PCOS以高雄激素血癥、高LH水平、高LH/FSH值為主要的內(nèi)分泌特征表現(xiàn)。內(nèi)分泌紊亂常導(dǎo)致PCOS患者月經(jīng)失常，進(jìn)而導(dǎo)致患者不孕[6]。單純采用藥物治療PCOS能夠提高排卵率，但很難提高妊娠率，同時(shí)長(zhǎng)期服用此類藥物，不少患者均會(huì)出現(xiàn)明顯的抗藥性，增加治療難度[7]。LOD是近年來在臨床上治療PCOS的常用方法，該術(shù)式通過破壞卵巢組織來實(shí)現(xiàn)對(duì)排卵的誘導(dǎo)作用，其機(jī)制可能是通過輕度破壞卵巢間質(zhì)細(xì)胞，減少雄激素轉(zhuǎn)化為雌酮的水平，恢復(fù)下丘腦-垂體的反饋機(jī)制和正常的促性腺激素刺激；另外，LOD能夠引流出含有較高激素水平的卵泡液，解除卵泡生長(zhǎng)和卵巢顆粒細(xì)胞功能的抑制，恢復(fù)排卵，利于卵泡成熟[8]。大量研究結(jié)果顯示，LOD治療PCOS不孕，能夠有效提高患者的排卵率和妊娠率，排卵率可恢復(fù)至50%～90%，妊娠率可恢復(fù)至40%～70%[8-10]。

中醫(yī)認(rèn)為PCOS屬于“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”和“不孕”的范疇，多因腎虛所致。中醫(yī)認(rèn)為，PCOS患者氣血運(yùn)行無力，瘀滯沖任胞脈，卵泡的正常發(fā)育、成熟、排出均受到限制，最終導(dǎo)致不孕。腎氣不足必然影響天癸的泌至和沖任的通盛，進(jìn)而使得沖任運(yùn)行不暢，造成月經(jīng)紊亂、不孕[11]。因此，中醫(yī)認(rèn)為，腎虛血瘀是PCOS的基礎(chǔ)病理機(jī)制，所以治療PCOS應(yīng)以補(bǔ)腎活血為要。研究顯示，LOD+補(bǔ)腎活血中藥湯劑治療PCOS，不僅可以提高患者的排卵率，還能夠明顯增加妊娠率[12]。在本研究中，觀察組患者在LOD治療基礎(chǔ)上，加服自擬補(bǔ)腎活血湯治療。方中肉蓯蓉能補(bǔ)腎助陽(yáng)，山茱萸、炒杜仲、川續(xù)斷、桑寄生、女貞子、山藥、熟地黃、懷牛膝、海螵蛸以及菟絲子可滋養(yǎng)肝腎、補(bǔ)腎填精，阿膠、當(dāng)歸、白芍可活血去瘀、補(bǔ)血養(yǎng)肝，牡丹皮、香附能理氣活血去瘀，甘草調(diào)和諸藥，同時(shí)根據(jù)辨證分型加減治療。該方可調(diào)理肝脾、滋陰補(bǔ)腎、活血去瘀，能使陰陽(yáng)氣血調(diào)和、氣血暢達(dá)、任通沖盛，利于攝精成孕。現(xiàn)代藥理學(xué)研究結(jié)果證實(shí)，補(bǔ)腎類中藥如熟地、山茱萸、肉蓯蓉等具有調(diào)節(jié)內(nèi)分泌激素樣和性腺軸的作用，對(duì)子宮和卵泡發(fā)育有促進(jìn)作用，使卵泡可以正常發(fā)育成熟[13-15]；山藥可增強(qiáng)體質(zhì)和機(jī)體免疫力，改善妊娠微環(huán)境；菟絲子、桑螵蛸、女貞子等具有調(diào)節(jié)卵巢內(nèi)分泌功能，有助于下丘腦-垂體-卵巢軸功能的協(xié)調(diào)；當(dāng)歸、白芍、丹皮等活血化瘀類藥物有助于改善血流變學(xué)，延長(zhǎng)凝血時(shí)間、縮短出血時(shí)間，同時(shí)對(duì)子宮平滑肌的收縮功能呈雙向調(diào)節(jié)作用，有利于卵泡發(fā)育、排卵，提高妊娠率，降低流產(chǎn)率。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的妊娠率顯著高于對(duì)照組，流產(chǎn)率顯著低于對(duì)照組，表明該方可以有效提高患者的妊娠成功率。提示自擬補(bǔ)腎活血湯可以有效調(diào)節(jié)患者LH和T水平，效果與克羅米芬相當(dāng)，但妊娠率更高，用藥安全，故LOD+自擬中藥湯劑是治療難治性PCOS不孕的有效方法。

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[收稿日期]2015-09-18

[中圖分類號(hào)]R711.6

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)08-0855-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.08.019