中青年擇期手術實施瑞芬太尼、丙泊酚靜脈復合全麻中3種控制性降壓幅度與瑞芬太尼用量的關系

劉　華，周　騫，呂東森，羅　芬,康　力，劉煥結，袁承城

(廣東省深圳市寶安區中醫院，廣東 深圳 518133)

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中青年擇期手術實施瑞芬太尼、丙泊酚靜脈復合全麻中3種控制性降壓幅度與瑞芬太尼用量的關系

劉華，周騫，呂東森，羅芬,康力，劉煥結，袁承城

(廣東省深圳市寶安區中醫院，廣東 深圳 518133)

[摘要]目的觀察中青年擇期手術患者實施瑞芬太尼、丙泊酚靜脈復合全麻維持中3種控制性降壓幅度與瑞芬太尼用量的關系。方法選擇擇期手術接受全麻的中青年患者61例，隨機分為A、B、C 3組，全麻維持中A組20例維持MAP比其基礎MAP降低>5%～10%組，B組21例降低>10%～15%組，C組20例降低>15%～20%。全麻維持中泵注丙泊酚6 mg/(kg·h)恒速不變，調節瑞芬太尼用量[起始泵速60 μg/(kg·h)],在手術開始后15 min內把維持MAP降低到各組的要求范圍并持續到手術結束前5 min停止用藥。結果3組全麻誘導前MAP均比其基礎MAP升高15%以上，組間比較差異無統計學意義。在固定丙泊酚6 mg/(kg·h)時，3組全麻維持中維持MAP比其基礎MAP降低幅度均在預計范圍內，均達到各自的降壓要求范圍。降壓達標維持瑞芬太尼平均用量A組最少，C組最多，3組間比較差異均有統計學意義(P均<0.05)。3組降壓達標維持MAP平穩指數均小于其基礎MAP平穩指數,組間比較差異均無統計學意義。3組全麻后睜眼時間、手術時間比較差異無統計學意義。降壓超過其基礎MAP 10%以上后部分患者出現降壓封頂效應，再增加瑞芬太尼用量維持MAP不再繼續降低，B組出現降壓封頂效應率明顯低于C組(P<0.05)。結論全麻誘導前MAP均高于其基礎MAP。全麻維持中與一個恒定丙泊酚用量配伍，瑞芬太尼用量越大血壓降低幅度越大，降壓幅度越大，部分患者會出現降壓封頂效應，這時再增加瑞芬太尼用量維持MAP不再繼續降低反而降低幅度開始減小。瑞芬太尼用量與控制性降壓的幅度個體差異較大，出現降壓封頂效應時瑞芬太尼用量個體差異也較大。

[關鍵詞]全麻；控制性降壓；降壓幅度；瑞芬太尼用量

目前國內有關瑞芬太尼控制性降壓的文獻都把麻醉誘導前平均動脈壓(MAP)當作基礎MAP，很少有使用真正基礎MAP的研究。由于患者對手術的恐懼，麻醉誘導前MAP已高于其基礎MAP。現有文獻中也沒有總結誘導前MAP與基礎MAP的關系及降壓達標期間丙泊酚和瑞芬太尼的用量，使麻醉醫師無法了解控制性降壓效果與丙泊酚、瑞芬太尼用量的關系并借鑒應用。本研究采取固定丙泊酚用量為6 mg/(kg·h)，調節瑞芬太尼藥量控制MAP的方法，觀察了3種控制性降壓幅度與瑞芬太尼用量的關系，現將結果報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選擇擇期手術接受全麻的中青年患者61例，ASAⅠ～Ⅱ級，術前無高血壓病史，無肝、腎功能異常，術中失血量<500 mL。排除心腦血管、腎上腺及甲狀腺手術和緊張性血壓升高者。將患者隨機分為3組：A組20例，男12例，女8例；年齡(45.38±12.24)歲；體質量(62.95±14.02)kg。B組21例，男12例，女9例；年齡(46.17±13.11)歲；體質量(63.15±13.59 )kg。C組20例，男11例，女9例；年齡(47.17±13.15)歲；體質量(64.05±14.11)kg。3組年齡、性別、體質量比較差異無統計學意義(P均>0.05)。本研究經本院醫學倫理委員會批準，患者及家屬均知情同意并簽字。

1.2麻醉方法全麻誘導：3組均不用術前藥，參照文獻[1]方法，氣管插管后采用Aestiva/5型麻醉機控制通氣, 潮氣量10 mL/kg，呼吸頻率12次/min，氧流量2 L/min，維持PET(CO2)在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。全麻維持：3組均泵注丙泊酚(意大利阿斯利康制藥有限公司生產，批號：KJ339， KK264)6 mg/(kg·h)恒速不變，瑞芬太尼(宜昌人富藥業有限責任公司生產，批號：6140209，6141211)起始泵速60 μg/(kg·h)，手術開始后調節瑞芬太尼用量控制性降壓，15 min內達到各組的MAP預降低幅度，其中A組維持MAP比其基礎MAP降低>5%～10%，B組降低>10%～15%，C組降低>15%～20%，持續到手術結束前5 min停用丙泊酚停止控制性降壓，再5 min后停用瑞芬太尼，靜注適量阿托品、新斯的明，患者清醒睜眼后拔除氣管導管。手術中依肌松需要靜注維庫溴銨每次2 mg，心率低于55次/min時靜注阿托品每次0.1 mg。麻醉中用GE-Ohmeda S/5監護儀每5 min記錄1次SBP、DBP、MAP、ECG、HR、Sp(O2)、FiO2、熵指數(RE、SE)等參數。

1.3觀察項目①基礎MAP值：手術前3 d早晨清醒未起床時測量的MAP均值(不足3 d，2 d和1 d也可以)，基礎MAP值乘以15再乘以1為基礎MAP平穩指數。②維持MAP平均值：切皮后控制MAP降壓達標開始到停止降壓期間每5 min MAP值的總和除以測量次數。③維持MAP差值：全麻維持降壓期間最高MAP與最低MAP的差值(出血引起MAP降低除外)。④ 維持MAP波動值：全麻維持降壓期間MAP 1次或持續升高超過15 mmHg以上的次數，0次波動時計算值為1， 1次波動的計算值為2，以此類推(因使用血管活性藥物引起的血壓升高除外)。⑤維持MAP平穩指數=維持MAP平均值×維持MAP差值×維持MAP波動值。⑥降壓封頂效應：在逐步增加瑞芬太尼用量的過程中，血壓降到某一數值后，再繼續增加瑞芬太尼用量，血壓不再進一步降低時稱為出現降壓封頂效應，這時瑞芬太尼降低血壓的最小用量值為瑞芬太尼降壓封頂用量數值。⑦降壓達標維持瑞芬太尼用量。⑧睜眼時間：停用丙泊酚到呼叫患者睜眼的時間。⑨手術時間，并隨訪有無術中知曉。

2結果

2.13組全麻誘導前MAP比其基礎MAP升高情況A組全麻誘導前MAP比其基礎MAP升高16.19%，B組升高15.57%，C組升高15.92%，3組間比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。

2.23組在固定丙泊酚6 mg/(kg·h)時全麻維持中各指標比較3組維持MAP比基礎MAP降低幅度均在目標范圍內，3組均達到各自的降壓預設范圍。3組降壓達標維持MAP平穩指數均小于其基礎MAP平穩指數,組間比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。3組降壓達標維持瑞芬太尼平均用量A組最少，C組最多，3組間比較差異均有統計學意義(P均<0.05)。降壓超過其基礎MAP的10%以上后，B、C組部分患者出現降壓封頂效應，C組降壓封頂效應發生率明顯高于B組(P均<0.05)；出現降壓封頂效應者再增加瑞芬太尼用量后MAP降低幅度不再增加反而開始減少。見表1。

表1　3組固定丙泊酚6 mg/kg/h時調節瑞芬太尼控制性降壓幅度的相關指標比較±s)

注：①與A組比較，P<0.05；②與B組比較，P<0.05。

2.33組全麻后睜眼時間、手術時間及術中知曉情況比較3組間全麻后睜眼時間及手術時間比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，均無術中知曉。見表2。

表2　3組全麻后睜眼時間、手術時間比較±s，min)

3討論

全麻中控制性降壓的主要目的是減少手術中出血，提供較清晰的手術視野，方便手術操作。實施全麻中控制性降壓，首先確定患者基礎MAP而不是麻醉誘導前MAP，其次確定全麻維持中MAP比基礎MAP降低的幅度。筆者檢索到截止2014年底國內發表的有關瑞芬太尼全麻中控制性降壓文獻91篇，降壓方法多達21種，其中文獻[2-6]各自報道的有關中青年瑞芬太尼、丙泊酚氣管插管靜脈復合全麻固定丙泊酚用量調節瑞芬太尼用量控制性降壓文獻有23篇。91篇文獻均把麻醉誘導前的MAP當作基礎MAP，沒有測定真正的基礎MAP，有的甚至把老年人、中青年、高血壓患者包含在內。本研究只選擇了中青年患者，且除外心血管、顱腦、腎上腺及甲狀腺手術和緊張性血壓升高者，結果3組各自麻醉誘導前MAP均比其基礎值升高15%以上，說明誘導前的MAP要比基礎MAP高了許多，如果把誘導前的MAP當作基礎MAP，同一降壓幅度(如降10%)以基礎MAP為標準衡量，不但沒有降壓，可能還升高5%以上。本研究結果說明參考標準不同，降壓幅度也不同，如以基礎AMP為標準降壓17.38%，就等于以誘導前MAP為標準降壓33.30%了。

91篇降壓文獻在用藥量上均為某藥從某個劑量到某個劑量的一個范圍，沒有固定某藥某個劑量而調節另外某藥劑量降壓，另外達到降壓效果時只總結出了一個藥的泵速，而沒有其他藥的泵速，甚至所有使用藥物的泵速均沒有。有報道單獨使用瑞芬太尼2.5 μg/(kg·min)進行全麻維持，血壓升高8.14%，但熵指數降低有鎮靜作用，當丙泊酚、瑞芬太尼同時使用時就表現出降壓效果，瑞芬太尼加強了丙泊酚的降壓作用[7]。本研究固定丙泊酚用量為6 mg/(kg·h)，調節瑞芬太尼藥量控制MAP比其基礎值降低3種幅度(3個組)，3組均達到各自的降壓預設范圍，結果表明降壓幅度越大，需要的瑞芬太尼用量也越大，而睜眼時間變化不大；但3組各自降壓達標時瑞芬太尼的用量范圍存在較大個體差異，同樣的降壓幅度，瑞芬太尼用量有的較少、有的較多。另外降壓超過基礎MAP 10%以上時，部分患者出現瑞芬太尼降壓封頂效應，增加瑞芬太尼用量進一步降壓的難度增加，降壓幅度越大出現降壓封頂效應的概率越大，出現降壓封頂效應時再增加瑞芬太尼用量血壓不會再進一步降低反而血壓降低幅度開始減小。B、C組遇到降壓封頂效應時瑞芬太尼的用量范圍也存在較大個體差異，其原因是不同人對丙泊酚敏感度不同還是不同人對瑞芬太尼敏感度不同，或是兩者兼有尚不明確。降壓封頂效應的出現，提示單純提高瑞芬太尼用量控制性降壓超過基礎MAP 10%(誘導前值的25%以上)以上的方法的科學性有待討論。國內文獻少有報道降壓封頂效應，原因是把誘導前的MAP當作基礎MAP降壓，造成降壓幅度不足所致。

91篇文獻均是在降壓中取1個或幾個時間點的MAP和HR值判定降壓效果，不能完整體現整個降壓過程中MAP和HR的持續穩定狀態。本研究先測量降壓過程中每5 min測得的MAP值，計算維持MAP平均值，再計算出降壓中維持MAP差值和維持MAP波動值，最后把降壓中的維持MAP平均值、差值和波動值三者相乘得出維持MAP平穩指數，維持MAP平穩指數能夠更準確地體現整個降壓過程MAP的穩定狀態。本研究結果表明瑞芬太尼控制性降壓中血流動力學極其穩定。

瑞芬太尼降壓封頂效應出現后要繼續達到預設降壓目標，文獻[8-9]報道提高丙泊酚用量降壓，但文獻科研方法的設計、結果、結論存在缺陷，還不能作為有力證據加以參考。增加丙泊酚用量控制性降壓雖能達到降壓目標，但勢必延長睜眼時間，增加清醒拔管的躁動率，雖然提早減少或停用丙泊酚可縮短手術結束到睜眼的時間，但遇到要求降壓維持到手術結束為止的情況時該方法則不具可取性；另外是否會出現丙泊酚降壓封頂效應目前還不清楚。也有文獻報道加用七氟烷[10-12]或異氟烷[13-14]等吸入麻醉藥降壓或加用芬太尼[15]降壓，其優點是降壓的同時加強了鎮痛深度，其缺點同增加丙泊酚用量一樣，但增加芬太尼用量可避免或減輕患者清醒后的痛覺過敏。還有報道加用硝酸甘油[16]、硝普鈉[17]或鈣通道阻滯劑[18]降壓，理論上既能達到降壓目標又不延長睜眼時間和增加清醒拔管的躁動率。筆者認為無論使用什么方法控制性降壓，首先要先達到理想麻醉狀態，若仍未降到目標血壓的再加用其他降壓藥進一步降壓。進一步的研究應該先找到使用合適丙泊酚劑量和配伍的瑞芬太尼劑量，以及達到降壓幅度，才能達到全麻維持中血兒茶酚胺、血糖等于或低于其基礎兒茶酚胺、血糖值的藥物配伍用量與降壓幅度和降低兒茶酚胺或血糖三者之間的關系。筆者前期研究認為全麻維持中恒速固定泵注丙泊酚5 mg/(kg·h)，瑞芬太尼平均用量(45±7.84)μg/(kg·h)時，可使維持MAP比基礎MAP降低5%～10%，血糖也低于基礎血糖，達到理想麻醉狀態[19]。但能達到理想麻醉狀態的其他劑量的丙泊酚與瑞芬太尼的劑量配伍關系也應該客觀存在，故還需要進一步研究。

本研究結果提示，與一個恒定丙泊酚用量配伍，瑞芬太尼用量越大血壓降低幅度越大，隨著降壓幅度的增加，部分患者會遇到降壓封頂效應，降壓幅度越大出現降壓封頂效應的概率越高。出現降壓封頂效應時再增加瑞芬太尼用量，原已降低的血壓不會進一步降低反而會出現血壓降低幅度減小。瑞芬太尼用量與控制性降壓的幅度存在較大個體差異，出現降壓封頂效應時瑞芬太尼用量個體差異也較大。如果降壓封頂效應出現時已達到理想麻醉狀態，但沒達到預設降壓目標，是否用血管活性藥物繼續降壓達到降壓目標更為可?。咳绻祲悍忭敃r沒有達到理想麻醉狀態，是否加用芬太尼或舒芬太尼繼續達到降壓目標更為可取？這有待于相應的研究證實。

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Relationship between remifentanil dosages used in young and middle-aged patients with selective operation undergoing compound intravenous anesthesia maintained by remifentanil and propofol and 3 different controlled degree of anti-hypertension

LIU Hua, ZHOU Qian, LYU Dongsen, LUO Fen, KANG Li, LIU Huanjie, YUAN Chengcheng

(Traditional Chinese Medical Hospital of Baoan District，Shenzhen 518133，Guangdong，China)

Abstract:Objective It is to observe the relationship of 3 kinds of amplitude of blood pressure with the dosage of remifentanil in the middle and young patients undergoing elective surgery and received combined general anesthesia with remifentanil and propofol. Methods 61 young and middle-aged patients undergoing selective operation and general aesthesia were selected and divided randomly into three groups, in which the group with maintained average arterial pressure (short for AMP) decreased >5%-10% than its basic MAP as Group A(n=20), which decreased >10%-15% as Group B(n=21), >15%-20% as Group C(n=20). While maintaining general anesthesia, the syringe pumps with propofol in constant velocity of 6mg/ (kg·h) was arranged, by adjusting remifentanil dosage (initial pumping velocity as 60 g/ (kg·h)) to lower the maintained MAP value into the expected range of each group in 15 minutes after the beginning of operation, and keep such treatment till stopping the medication 5 minutes earlier before the operation ends. Results The MAP in the three group before induction of general anesthesia increased more than 15% compared with its basic MAP, there was no statistical difference in comparison among every group(P>0.05). With the constant 6mg/ (kg·h) propofol dosage, the maintained MAP in the three group compared with its basic MAP were all up to the range of their blood pressure. The maintained average remifentanil dosage was the least in group A, less ni group B and the most in group C, the differences were significant among the three groups(P all<0.05). All the stationary indexes of maintained MAP in the three Group were smaller than its basic MAP stationary index, there was no statistical difference among these groups (P>0.05). When the anti-hypertension degree was more than 10% compared with the basic MAP, there were ceiling effect of anti-hypertension in part of the patients, by increasing remifentanil dosage the maintained MAP was no longer decreased. The ceiling effects incidence of anti-hypertension in Group B was lower than that in Group C. Conclusion MAP before induction of general anesthesia is higher than its basic MAP. During maintenance of general anesthesia, with a constant propofol usage as concerted application, the more remifentanil dosage being used, the higher degree blood pressure decreased. With the higher degree of blood pressure decrease, there shall be the ceiling effects for anti-hypertension occurred in part of patients. At this time, the MAP is maintained by no longer being reduced further, but the magnitude is reduced by the start of the reduction, if again increasing the dose of remifentanil.There was a large difference between the dose of remifentanil used in each individual, after the capped effect of blood pressure was reduced has occurred.

Key words:general anesthesia; controlled hypotension; degree of anti-hypertension; remifentanil dosage

[收稿日期]2015-08-22

[中圖分類號]R614.2

[文獻標識碼]A

[文章編號]1008-8849(2016)04-0347-04

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.04.002

[基金項目]深圳市寶安區科技創新局2013年科研立項資助項目(2013111)

[作者簡介]劉華，男，副主任醫師，主要從事臨床麻醉學研究。