低分子肝素對退變性腰椎后路手術術后傷口引流量的影響

徐建杰，董志輝，張　斌，徐巧民，武建忠，喻偉光

(河北省石家莊市第一醫院，河北 石家莊 050011)

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低分子肝素對退變性腰椎后路手術術后傷口引流量的影響

徐建杰，董志輝，張斌，徐巧民，武建忠，喻偉光

(河北省石家莊市第一醫院，河北 石家莊 050011)

[摘要]目的觀察退變性腰椎疾病行后路椎板減壓椎間植骨融合內固定手術術后應用低分子量肝素預防深靜脈血栓時，對傷口引流量的影響。方法將行腰椎后路椎板減壓椎間植骨融合內固定手術的102例患者隨機分為試驗組(56例)和對照組(46例)。試驗組術后12 h后皮下注射低分子肝素預防深靜脈血栓形成，對照組不應用肝素，比較2組術后傷口引流量的差異。結果試驗組術后24 h、48 h傷口引流量以及術后48 h國際標準化比值的變化和對照組比較差異無統計學意義。結論術后應用低分子量肝素不會增加退變性腰椎疾病后路手術的傷口引流量，預防深靜脈血栓是安全的。

[關鍵詞]低分子肝素；退變性腰椎疾病；后路椎板減壓椎間植骨融合內固定術；深靜脈血栓；傷口引流量

隨著社會節奏加快，工作、生活壓力的增加，腰椎間盤突出、腰椎管狹窄癥等腰椎退行性疾病患者逐年增加，雖然大多數患者通過保守治療能夠緩解癥狀，但仍有一些腰椎退行性疾病患者癥狀保守治療不緩解，需行手術治療，手術治療中行后路腰椎椎板減壓椎間植骨融合內固定術已是常用的術式之一。由于術后機體處于高凝狀態，且多需制動、臥床數天，血液流動變慢，易發生雙下肢深靜脈血栓、肺栓塞等并發癥。一旦發生肺栓塞，尤其是大范圍血管堵塞，患者短時間內處于缺氧狀態，且診治難度較大，病死率、致殘率很高，大幅度增加住院費用，延長住院時間，嚴重危及患者生命?，F階段，低分子肝素廣泛應用于膝關節置換、髖關節置換術后的深靜脈血栓及肺栓塞的預防，已取得了良好的預防效果，成為治療指南推薦。但低分子肝素應用于預防脊柱術后患者的深靜脈血栓、肺栓塞還未形成統一認識。為探討在應用低分子肝素預防退變性腰椎后路手術術后下肢深靜脈血栓、肺栓塞形成時，是否增加傷口出血量，進而增加術后傷口引流量，形成硬膜外血腫，筆者從2013年7月—2014年5月行后路腰椎椎板減壓椎間植骨融合內固定術的患者進行臨床病例對照研究，現報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料納入標準：全麻下行后路椎板減壓椎間植骨融合內固定術的患者。排除標準：術前有下肢功能障礙、口服阿司匹林等抗凝藥物、術前即有深靜脈血栓、凝血異常的患者。符合入組標準的患者在全麻下行后路腰椎椎板減壓椎間植骨融合內固定術，病例數共102例。按不同的預防深靜脈血栓形成的方法及隨機化原則分為試驗組和對照組。試驗組56例，男42例，女14例，平均年齡57.5歲。對照組46例，男34例，女12例，平均年齡59.5歲。2組一般資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2圍手術期處理2組患者均由同一組手術醫師完成手術，術式為全麻下行后路腰椎椎板減壓椎間植骨融合內固定術，關閉傷口前徹底止血，無活動性出血。手術后傷口內放置負壓引流管，并記錄傷口引流量；于術后48～72 h，引流量<50 mL/24 h時拔除引流管。術后不應用活血藥物、止血藥物等影響血凝的藥物，2組患者均采用踝關節主動屈伸運動、股四頭肌力練習等物理措施預防深靜脈血栓，術后1周在腰圍保護下逐漸下地活動，練習腰背肌。試驗組于術后12 h開始給予低分子肝素68 IU/kg腹壁皮下注射1次/d，連續使用2周；對照組不應用低分子肝素。治療期間密切觀察傷口、鼻腔、牙齦、消化道出血情況，每周復查血常規、血凝四項，監測血紅蛋白、血凝等指標，判斷是否有出血傾向。

1.3觀察指標術后24 h、48 h傷口引流量；術后48 h國際標準化比值(INR)。

1.4統計學方法所有數據資料均應用SPSS 11．0軟件分析處理，2組術后24 h、48 h傷口引流量作方差分析。將手術前后INR作配對t檢驗。以P<0．05為差異有統計學意義。

2結果

2組患者術后均未出現因肺栓塞死亡及肺栓塞癥狀病例。試驗組5例、對照組8例手術后1周經雙下肢血管彩色多普勒超聲檢查，確診為下肢肌間血栓形成；試驗組、對照組各1例發生腘靜脈血栓，小腿腫脹，經保守治療后血栓穩定。2組患者術后傷口引流量、INR比較差異均無統計學意義(P均>0．05)。見表1。對照組術前、術后48 h INR分別為0.91，0.99，試驗組分別為0.89，1.02。2組術前術后比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。

3討論

3.1脊柱術后發生血栓的原因靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)在骨科大手術后發生率較高，是圍手術期患者死亡的主要原因之一[1]。研究表明，脊柱手術后深

表1　2組術前術后傷口引流量比較±s，mL)

靜脈血栓的發生率約為0.3%～25.8%，低于非脊柱骨科大手術術后深靜脈血栓的發生率(39%～74%)[2-6]。有關研究表明，2個節段以內的單純椎間盤切除或椎板切除術，術后深靜脈血栓的發生率小于1%，脊柱融合術和椎板切除術后深靜脈血栓的發生率分別為0．3%和2．2%[7]。其中高齡、肥胖、糖尿病、吸煙、住院、臥床、大手術、輸血、神經功能減退等是發生靜脈栓塞癥的危險因素[8-10]。分析深靜脈血栓發生的原因，由于全麻、手術時間長、組織損傷、輸血等因素，且脊柱外科手術患者，術中創傷大、出血量多，全身處于應激狀態、血液高凝狀態，這都增加了血栓發生的可能性；脊柱后路手術俯臥位壓迫腹腔、盆腔靜脈，導致血流緩慢，術后臥床后靜脈由于失去肌肉擠壓作用，血液流通速度減慢，這些都是形成深靜脈血栓的原因，深靜脈血栓脫落而形成肺栓塞。肺栓塞發生后，患者可表現為胸悶、氣短、胸痛，嚴重者短時間內處于重度缺氧狀態，致殘率、病死率很高。嚴重威脅患者生命，增加醫療費用[11]。因此，預防深靜脈血栓、肺栓塞在極為重要。唐亮等[12]研究顯示，應用低分子肝素與對照組行全血黏度及血小板聚集率研究，術前2組全血黏度及血小板聚集率比較均無顯著性差異，但術后對照組中，血液黏度及血小板聚集率則明顯升高，術后 24 h、48 h、1周時血黏度及血小板聚集率明顯升高，兩兩相比差異有統計學意義(P<0.05)。肝素組中，術后24 h及48 h血黏度及血小板聚集率與術前相比，差異無統計學意義(P>0.05)。 此研究分析，術后48 h內由于血液處于高凝狀態，低分子肝素的拮抗作用抑制了血粘度及血小板聚集率的上升，術后1周時血黏度及血小板聚集率較術后24 h、48 h明顯下降，差異有統計學意義(P<0.05)，表明術后1周時應激狀態逐漸消退，結合低分子肝素的抗凝作用，血黏度及血小板聚集率有明顯下降，低分子肝素能顯著改善術后的血液流變學指標。李潔等[13]研究，術中操作輕柔、減少手術時間、及時補液，術后多飲水、監測電解質、應用低分子肝素、早起下地，可降低脊柱術后深靜脈血栓的發生。

3.2低分子肝素應用的時機和療程低分子肝素為肝素片段，通過抗凝血酶Ⅲ及其復合物結合，加強對Ⅹa因子和凝血酶的抑制作用，具有明顯的抗血栓形成的作用。現階段，對于膝關節置換、髖關節置換術后推薦12 h開始應用低分子肝素抗凝，療程為35 d。但脊柱術后患者何時開始抗凝，抗凝時限，是否術前即開始抗凝等問題目前這些均無統一意見。本研究只是從術后12 h開始應用低分子肝素抗凝。未對術前開始抗凝進行研究。關于脊柱手術患者預防血栓的療程也無一致意見。北美脊柱外科血栓預防指南[14]推薦無 SCI 脊柱創傷患者應給予血栓預防措施直至患者完全下地自主活動。本研究中，患者術后7 h開始下地，下地前復查雙下肢血管超聲，術后2周后即停用低分子肝素。

3.3低分子肝素的安全性Sun等[15]研究，在腰椎減壓術后6 h即應用低分子肝素，沒有發現有癥狀的深靜脈血栓形成，也沒有肺栓塞或器官黏膜出血的發生。應用低分子肝素是預防骨科大手術術后血栓形成的重要手段，脊柱術后是否應有低分子肝素目前尚無統一認識，主要擔心低分子肝素的抗凝血作用增加出血量，可能導致硬膜外血腫，進而引起雙下肢神經癥狀，甚至截癱。本實驗結果表明，脊柱術后應用低分子肝素不增加傷口引流量，不增加硬膜外血腫的風險，所以低分子肝素預防脊柱術后深靜脈血栓是安全的。

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[收稿日期]2015-08-15

[中圖分類號]R683.42

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)04-0389-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.04.015

[基金項目]石家莊市科技指導計劃課題(131461213)