胰島素強(qiáng)化治療對(duì)多發(fā)傷患者炎性遞質(zhì)水平及預(yù)后的影響

麥惠強(qiáng)

(廣東省中山市人民醫(yī)院，廣東 中山 528403)

?

胰島素強(qiáng)化治療對(duì)多發(fā)傷患者炎性遞質(zhì)水平及預(yù)后的影響

麥惠強(qiáng)

(廣東省中山市人民醫(yī)院，廣東 中山 528403)

[摘要]目的探討胰島素強(qiáng)化治療對(duì)多發(fā)傷患者炎癥遞質(zhì)水平和預(yù)后的影響。方法選取多發(fā)傷患者72例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各36例。觀察組采用胰島素強(qiáng)化控制血糖，將血糖控制在4.0～6.0 mmol/L，對(duì)照組則維持血糖在12.0 mmol/L以內(nèi)。對(duì)比2組治療前后腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6和C反應(yīng)蛋白水平，同時(shí)對(duì)比2組病死率。結(jié)果觀察組入院48 h、72 h血清腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6、C反應(yīng)蛋白水平均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)；經(jīng)過治療后，觀察組病死率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論胰島素強(qiáng)化治療可控制多發(fā)傷患者機(jī)體炎癥遞質(zhì)的水平，有助于穩(wěn)定患者病情，促進(jìn)創(chuàng)傷組織的修復(fù)，降低患者的病死率，改善患者預(yù)后。

[關(guān)鍵詞]胰島素強(qiáng)化治療；多發(fā)傷；炎癥遞質(zhì)；預(yù)后

多發(fā)傷是在一次創(chuàng)傷的情況下，患者有2處以上的組織或者器官遭受嚴(yán)重的損傷，可危及患者的生命。患者的機(jī)體在遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷后，局部組織缺氧缺血導(dǎo)致細(xì)胞發(fā)生壞死，同時(shí)，隨后的缺血再灌注損傷、氧自由基損傷、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)并釋放大量炎癥因子等，均可造成病情的進(jìn)一步發(fā)展，使患者的預(yù)后惡化[1]。臨床研究顯示，機(jī)體炎癥反應(yīng)的變化與多發(fā)傷患者的病情變化和預(yù)后有關(guān)[2]。多發(fā)傷患者在病情的初期，發(fā)生早期炎癥反應(yīng)后，可隨著機(jī)體內(nèi)源性免疫炎癥因子的大量生成而出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征，如果病情進(jìn)一步加重，可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征，增加患者的病死率[3]。因此，積極控制多發(fā)傷患者的炎癥遞質(zhì)水平有助于穩(wěn)定患者的病情，改善患者的預(yù)后。應(yīng)激性高血糖是多發(fā)傷患者代謝紊亂的表現(xiàn)，是患者機(jī)體內(nèi)分泌失衡所導(dǎo)致的，持續(xù)血糖升高可加劇患者的負(fù)氮平衡狀態(tài)，不利于機(jī)體創(chuàng)傷的修復(fù)[4]。本研究旨在探討胰島素強(qiáng)化治療對(duì)多發(fā)傷患者炎癥遞質(zhì)水平和預(yù)后的影響，為臨床治療方案的制定提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選取2012年1月—2015年1月我院收治的多發(fā)傷患者72例，患者身體均有≥2處的嚴(yán)重創(chuàng)傷，且有致命傷，入院后連續(xù)3次血糖檢測(cè)均超過9.0 mmol/L。同時(shí)受傷到送院就診的時(shí)間在6h以內(nèi)。同時(shí)排除傷情過重，送院經(jīng)積極搶救存活時(shí)間不足72 h者，合并糖尿病、慢性腎衰竭、慢性心功能衰竭等慢性疾病者，長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等者，近期患有感染性疾病、妊娠者。在獲得患者或其家屬的知情同意和醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)后，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2組：觀察組36例，男25例，女11例；年齡31～58(44.92±5.86)歲；交通事故傷23例，刀砍傷8例，高處墜落傷4例，擠壓傷1例；腦外傷16例，胸部外傷23例，腹部外傷26例，四肢骨折16例；創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分18～39(26.57±12.86)分。對(duì)照組36例，男27例，女9例；年齡33～56(42.79±6.21)歲，交通事故傷22例，刀砍傷9例，高處墜落傷4例，擠壓傷1例，腦外傷14例，胸部外傷24例，腹部外傷28例，四肢骨折15例；創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分18～38(25.91±13.62)分。2組性別、年齡、致傷原因、受傷部位以及創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方案患者入院后均根據(jù)其受傷部位，失血情況等給予針對(duì)性的處理，包括傷口的清創(chuàng)、止血、加強(qiáng)補(bǔ)液支持、抗休克、抗感染、輸血等。對(duì)于合并骨折、顱內(nèi)出血、血?dú)庑氐鹊幕颊哂上鄳?yīng)的創(chuàng)傷骨科、神經(jīng)外科、心胸外科專科醫(yī)生評(píng)估病情并實(shí)施手術(shù)治療。所有患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房密切監(jiān)護(hù)病情變化。觀察組采用胰島素強(qiáng)化治療，采用常規(guī)重組人胰島素注射液(通化東寶藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字S19980075)，經(jīng)中心靜脈通路，通過微量泵持續(xù)泵入。初始靜脈泵入的劑量為2～4 IU/h，同時(shí)每2 h監(jiān)測(cè)1次血糖水平，根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素的劑量，將血糖水平維持在4.0～6.0 mmol/L。對(duì)照組則常規(guī)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖水平，如果血糖水平在12.0 mmol/L以內(nèi)不予干預(yù)，如果超過12.0 mmol/L則同樣采用常規(guī)重組人胰島素注射液將血糖水平維持在12.0 mmol/L以內(nèi)。

1.3觀察項(xiàng)目對(duì)比2組入院時(shí)及入院后24 h、48 h、72 h的血清腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6和C反應(yīng)蛋白水平。按照標(biāo)本要求采集所有患者外周靜脈血進(jìn)行檢測(cè)。腫瘤壞死因子-α的檢測(cè)采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法，檢測(cè)試劑盒由上海研吉生物科技有限公司提供。白細(xì)胞介素-6的檢測(cè)采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法，檢測(cè)試劑盒由北京方程生物科技有限公司提供。C反應(yīng)蛋白的檢測(cè)采用免疫比濁法，檢測(cè)試劑盒由德國(guó)羅氏診斷有限公司提供，檢測(cè)儀器采用CT-7200全自動(dòng)分析儀。本研究所有指標(biāo)的檢測(cè)嚴(yán)格按照相關(guān)儀器和試劑的說(shuō)明書所規(guī)定的操作方法進(jìn)行。

2結(jié)果

2.12組血清腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6和C反應(yīng)蛋白水平的比較2組入院時(shí)、入院24 h的血清腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6和C反應(yīng)蛋白水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；觀察組入院48 h和72 h的血清腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6、C反應(yīng)蛋白水平均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表1。

表1　2組血清腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6和C反應(yīng)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.22組預(yù)后情況比較經(jīng)過治療后，觀察組死亡1例(3%)，對(duì)照組死亡8例(22%)，觀察組病死率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。

3討論

多發(fā)傷患者的機(jī)體受到嚴(yán)重的創(chuàng)傷，組織缺血壞死，大量的炎癥細(xì)胞聚集并釋放腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素等炎癥因子，一旦機(jī)體調(diào)節(jié)機(jī)制失控，發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征，可影響組織的修復(fù)，使病情加重，甚至引起多器官功能障礙綜合征，危及患者的生命安全[5]。臨床研究顯示，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)并積極控制重癥患者炎癥因子的水平有助于穩(wěn)定患者的病情，改善其預(yù)后[6]。應(yīng)激性高血糖是多發(fā)傷患者常見的臨床表現(xiàn)，其產(chǎn)生的機(jī)制與患者應(yīng)激狀態(tài)下糖皮質(zhì)激素等水平失衡有關(guān)[7]。本研究對(duì)多發(fā)傷患者采用胰島素強(qiáng)化控制血糖，并觀察其對(duì)患者炎癥遞質(zhì)水平和預(yù)后的影響。

本研究中2組入院時(shí)和入院24 h腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6、C反應(yīng)蛋白水平相當(dāng)，且均呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)，表明多發(fā)傷患者創(chuàng)傷發(fā)生后機(jī)體的炎癥反應(yīng)在逐漸增強(qiáng)。觀察組在入院48 h后腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6、C反應(yīng)蛋白均顯著低于對(duì)照組，這說(shuō)明胰島素強(qiáng)化降糖治療能有效控制多發(fā)傷患者機(jī)體的炎癥遞質(zhì)水平。多發(fā)傷患者血糖水平升高是因?yàn)閼?yīng)激狀態(tài)下機(jī)體胰高血糖素、糖皮質(zhì)激素等分泌增多，且細(xì)胞因子等分泌紊亂，炎癥因子的作用使機(jī)體出現(xiàn)胰島素抵抗，導(dǎo)致的糖代謝紊亂。胰島素的持續(xù)泵入可實(shí)現(xiàn)對(duì)患者血糖的精確調(diào)控，快速穩(wěn)定血糖水平，同時(shí)外源性胰島素的干預(yù)可有效防止高糖毒性對(duì)胰島β細(xì)胞功能的損傷，減少胰島β細(xì)胞的凋亡率，保護(hù)胰島β細(xì)胞的功能。患者糖代謝水平恢復(fù)正常可減少脂肪、蛋白質(zhì)的分解，有利于創(chuàng)傷組織的修復(fù)。腫瘤壞死因子-α是由巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞產(chǎn)生的促炎癥細(xì)胞因子，可激活多種炎癥細(xì)胞，增加白細(xì)胞介素-6、氧自由基等的生成，促成全身炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)生，造成機(jī)體組織、器官功能的損傷。白細(xì)胞介素-6在多發(fā)傷患者中可誘導(dǎo)急性期反應(yīng)蛋白的生成，同時(shí)可促進(jìn)B細(xì)胞的增殖并產(chǎn)生多種抗體。臨床研究顯示，白細(xì)胞介素-6水平的變化反映了患者組織損傷的嚴(yán)重程度[8]。觀察組胰島素強(qiáng)化治療后，腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6、C反應(yīng)蛋白水平均有所下降，這說(shuō)明其炎癥狀態(tài)得到抑制。這主要是由于胰島素對(duì)機(jī)體炎癥因子的釋放有一定的拮抗作用。楊沛瑯等[9]的研究也證實(shí)，胰島素不僅可控制應(yīng)激性高血糖，還能抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，促進(jìn)組織損傷創(chuàng)面的愈合。本研究治療后觀察組病死率顯著低于對(duì)照組，這說(shuō)明胰島素強(qiáng)化治療可降低多發(fā)傷患者的病死率，改善患者的預(yù)后。通過胰島素強(qiáng)化治療，減少患者機(jī)體炎癥遞質(zhì)的過度釋放，減輕炎癥反應(yīng)，同時(shí)減少蛋白質(zhì)的分解，促進(jìn)創(chuàng)傷組織的修復(fù)，有利于病情的改善。

綜上所述，胰島素強(qiáng)化治療可控制多發(fā)傷患者機(jī)體炎癥遞質(zhì)的水平，有助于穩(wěn)定患者病情，促進(jìn)創(chuàng)傷組織的修復(fù)，降低患者的病死率，改善患者的預(yù)后。

[參考文獻(xiàn)]

[1]常玉立,張建政,孫天勝，等. 創(chuàng)傷后系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)的啟動(dòng)機(jī)制及其血液凈化治療[J]. 解放軍醫(yī)藥雜志,2014,(5):94-97

[2]曾昆,易呈志,陳繼革，等. ω-3多不飽和脂肪酸對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷患者早期炎癥反應(yīng)及預(yù)后的影響[J]. 中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2012,32(8):678-681；后插1

[3]徐建國(guó),潘婭靜,趙潔，等. 嚴(yán)重創(chuàng)傷患者改良的全身炎癥反應(yīng)綜合征評(píng)分與損傷嚴(yán)重度評(píng)分相關(guān)性分析[J]. 中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2011,31(9):844-846

[4]程思. 創(chuàng)傷后應(yīng)激性高血糖的診治進(jìn)展[J]. 重慶醫(yī)學(xué),2012,41(33):3543-3545

[5]周強(qiáng),馮貴龍,楊曉明，等. 創(chuàng)傷合并SIRS患者血清α-MSH與APACHEⅡ評(píng)分的關(guān)系[J]. 醫(yī)學(xué)研究雜志,2012,41(1):104-106

[6]徐繼來(lái),潘利平,張寶明，等. 重癥創(chuàng)傷患者治療前后血清hs-CRP、IL-6和TNF-α水平的變化及臨床意義[J]. 放射免疫學(xué)雜志,2012,25(6):628-629

[7]李波，白洋軍. 胰島素治療時(shí)機(jī)對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷合并應(yīng)激性高血糖患者預(yù)后的影響[J]. 中華創(chuàng)傷雜志，2010，26(10)：909-911

[8]陳軍，王玉蘭，張玉坤，等. 嚴(yán)格控制血糖對(duì)多發(fā)傷合并嚴(yán)重腦外傷患者IL-6/IL-10的影響[J]. 山東醫(yī)藥，2008，48(32)：118-119

[9]楊沛瑯，常清璇，章雄. 局部應(yīng)用胰島素對(duì)糖尿病大鼠燙傷創(chuàng)面愈合的影響[J/CD]. 中華損傷與修復(fù)雜志：電子版，2014，9(4)：12-15

[收稿日期]2015-08-03

[中圖分類號(hào)]R605.975

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)04-0401-02

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.04.020

[基金項(xiàng)目]廣東省中山市科技局計(jì)劃項(xiàng)目(2014A1FC145)