封閉式負壓引流術聯(lián)合鋼板內(nèi)固定術治療下肢嚴重開放粉碎骨折療效觀察

王立松

(冀中能源峰峰集團有限公司總醫(yī)院,河北 邯鄲 056200)

?

封閉式負壓引流術聯(lián)合鋼板內(nèi)固定術治療下肢嚴重開放粉碎骨折療效觀察

王立松

(冀中能源峰峰集團有限公司總醫(yī)院,河北 邯鄲 056200)

[摘要]目的觀察鋼板內(nèi)固定術聯(lián)合封閉式負壓引流術治療下肢嚴重開放粉碎骨折的臨床療效。方法將下肢嚴重開放粉碎骨折患者64例隨機平均分為2組，均行鋼板內(nèi)固定術，觀察組術后行封閉負壓引流術，對照組給予常規(guī)換藥處理。觀察2組治療效果，統(tǒng)計2組創(chuàng)面感染率、組織壞死率、肉芽生長時間、骨痂形成時間及住院總時間。結果治療后觀察組早期愈合率明顯高于對照組(P<0.05)，創(chuàng)面感染率、組織壞死率、肉芽生長時間、骨痂形成時間、住院總時間均明顯低于或短于對照組(P均<0.05)。結論鋼板內(nèi)固定術聯(lián)合封閉式負壓引流術治療下肢開放粉碎骨折能夠有效提高治療效果，減少術后感染以及軟組織壞死的發(fā)生，縮短肉芽組織的生長時間與骨折的愈合時間，同時縮短患者康復以及住院時間。

[關鍵詞]封閉式負壓引流術;鋼板內(nèi)固定術;開放粉碎骨折;創(chuàng)面感染

現(xiàn)代科學技術飛速發(fā)展，人們工作與生活的節(jié)奏不斷加快，受到的損傷也較為嚴重。嚴重下肢開放骨折大多由于外部暴力所致，容易伴隨有不同程度的軟組織損傷，在臨床治療過程中處理不及時或處理方法不恰當，都可能導致創(chuàng)面的感染、創(chuàng)口愈合不良，嚴重的還可能導致皮膚的潰瘍與壞死[1]。對于開放粉碎骨折合并軟組織損傷，在臨床治療中需要確保骨折的復位以及愈合，還需要縮短肢體康復時間，避免傷口感染，是創(chuàng)傷骨科治療中的難題[2]。本研究在下肢開放粉碎骨折合并軟組織損傷內(nèi)固定治療中聯(lián)合負壓封閉引流術，希望尋找出有效治療骨折并促進創(chuàng)面恢復的有效方法。

1臨床資料

1.1一般資料選取我院2012年4月—2013年11月骨外科收治的下肢開放粉碎骨折患者64例，均在受傷后8 h內(nèi)入院治療，以Gustilo分型標準分型均為Ⅲ A型，排除存在手術禁忌證者，合并高血壓、糖尿病等對創(chuàng)面愈合有影響的基礎性疾病者，合并肝腎功能衰竭以及心肺功能不全者，精神系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙者，合并嚴重并發(fā)創(chuàng)傷者。患者及家屬均簽署知情同意書。將患者以隨機數(shù)字表法分為2組：觀察組32例，男23例，女9例；年齡21～64(36.9±4.2)歲；受傷原因為交通事故20例，機器攪拌損傷8例，切割損傷4例，受傷位置為大腿7例，足踝8例，小腿17例；創(chuàng)傷面積為244.8～351.3 cm2。對照組32例，男21例，女11例；年齡24～61(37.6±4.1)歲；受傷原因為交通事故18例，機器攪拌損傷9例，切割損傷5例；受傷位置為大腿6例，足踝7例，小腿19例；創(chuàng)傷面積238.1～346.7 cm2。2組性別、年齡、致傷原因、受傷位置以及創(chuàng)面大小比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法2組均行鋼板內(nèi)固定手術。患者在入院后均給予抗感染、擴充血容量、補充水電解質(zhì)等對癥治療，避免低血容量癥以及低血容量休克的發(fā)生，預防腎臟等重要臟器衰竭。在手術麻醉之后以0.5%碘伏、過氧化氫以及生理鹽水徹底沖洗創(chuàng)面，盡量將患處創(chuàng)面的污染區(qū)處理干凈，切除竇道，盡量避免四腔的殘留，切除壞死組織，將游離的骨塊分離后浸泡在碘伏溶液中滅菌，并以生理鹽水沖洗。在清創(chuàng)后，重新消毒鋪巾，根據(jù)患者創(chuàng)面的具體情況選擇合適的手術入路以及切口路徑，將骨折損傷部位切開復位并行鋼板內(nèi)固定手術。由于患者均為粉碎骨折，傷處骨損傷較為嚴重，難以實現(xiàn)完全的解剖型復位效果，需要將游離狀態(tài)的骨塊通過鋼板內(nèi)固定物的支撐保護，完成下肢骨的功能性復位。在確定骨折位置的內(nèi)固定較為牢固之后，以生理鹽水沖洗創(chuàng)面與傷口，將手術切口逐層縫合，在術后行常規(guī)換藥處理。反復換藥處理，在肉芽組織生長狀況較好，血液供應狀況加好，不存在異常分泌物以及水腫后，行紙皮手術或皮瓣移植修復治療，以無菌油紗布覆蓋創(chuàng)面皮膚，再覆蓋普通無菌網(wǎng)眼紗布，以繃帶加壓包扎。觀察組創(chuàng)面處理材料選擇VSD泡沫敷料，在完成切開復位以及鋼板內(nèi)固定術之后，根據(jù)患者創(chuàng)面的范圍與情況修建VSD泡沫敷料，確保輔料與創(chuàng)面充分接觸，在較深的腔隙中塞入輔料，以多孔硅膠引流管將腔隙聯(lián)通，敷貼封閉之后，將VSD泡沫敷料與周圍正常的皮膚縫合固定，以乙醇溶液對創(chuàng)面消毒，再以生理鹽水將皮膚沖洗干凈，將皮膚擦拭干凈之后以聚氨酯薄膜將VSD泡沫敷料進行覆蓋，薄膜覆蓋引流管以及周圍皮膚超過3 cm，聯(lián)通吸引器抽吸空氣，在發(fā)現(xiàn)敷料與薄膜存在橘皮樣的形態(tài)改變并確定引流管通暢且沒有漏氣情況中，對骨折端內(nèi)固定的牢固情況進行確定，沖洗創(chuàng)面與手術切口之后，將傷口逐層縫合。在術后調(diào)節(jié)負壓引流的壓力為-40 kPa，密切觀察引流管以及裝置的引流狀況，如果發(fā)生阻塞情況則將聚氨酯薄膜更換，以生理鹽水沖洗創(chuàng)面，在手術結束后48～72 h更換VSD泡沫敷料，在第2次手術結束后7～10 d去除VSD泡沫敷料。在封閉負壓引流中，根據(jù)患者具體情況選擇適當?shù)年P節(jié)與肌肉功能性康復訓練。

1.3觀察項目觀察2組臨床療效，統(tǒng)計2組術后創(chuàng)面感染率、組織壞死率、骨痂形成時間及住院總時間。

2結果

2.1臨床療效比較觀察組在封閉負壓引流并以VSD敷料處理創(chuàng)面7～10 d后，30例患者創(chuàng)面較為清潔、肉芽組織生長良好、血液供應充足，行植皮修復或縫合后創(chuàng)面愈合狀況良好；2例患者由于創(chuàng)面骨骼外露程度較大，行第2次封閉引流負壓術治療，創(chuàng)面愈合較好，植皮手術創(chuàng)面愈合。對照組常規(guī)換藥并加壓包扎處理7～10 d后，23例患者創(chuàng)面肉芽組織生長良好，植皮修復治療后愈合；4例患者創(chuàng)面附近存在少量皮膚壞死，不存在深度感染以及血管神經(jīng)、肌腱與骨骼外露，在清除壞死組織換藥后，植皮修復愈合；5例患者肢體腫脹狀況嚴重，創(chuàng)口存在較多膿性分泌物，存在皮膚與軟組織壞死，部分患者創(chuàng)面有死腔，在抗感染后植皮修復。觀察組早期愈合率明顯高于對照組(P<0.05)。

2.2術后康復指標比較觀察組創(chuàng)面感染率、組織壞死率均明顯低于對照組(P均<0.05)，肉芽生長時間、骨痂形成時間、住院總時間均比對照組明顯縮短(P均<0.05)。見表1。

表1　2組術后恢復指標比較±s)

3討論

嚴重下肢開放粉碎骨折大多伴有軟組織或皮膚缺損，在臨床治療中的關鍵問題是骨折的固定與軟組織創(chuàng)面的修復治療[3]。在以往的傳統(tǒng)治療中沒有有效的治療方法，只能在骨牽引的支持下給予局部創(chuàng)面清理、封閉傷口的處理，術后將患肢抬高；在術后康復過程中需要長期換藥，給患者帶來較大的痛苦，在之后的長期臥床還可能導致褥瘡、感染、靜脈栓塞以及墜積性肺炎等并發(fā)癥，患者可能由于并發(fā)癥而死亡[4-5]。

近年研究顯示鋼板內(nèi)固定治療開放下肢粉碎骨折療效較好[6]。首先鋼板內(nèi)固定能夠有效改變傳統(tǒng)內(nèi)固定模式的骨骼與接骨板的結構關系，可以有效減少接骨板與骨骼面之間的壓力，確保骨骼與骨膜之間血液的運輸通暢，而骨骼與接骨板之間的空隙還能夠避免軟組織與骨膜發(fā)生剝離，確保骨折愈合過程中生物力學的良好環(huán)境，加速骨折的愈合過程[7]。同時鋼板內(nèi)固定方式能具有良好的角穩(wěn)定性，能夠減少粉碎骨折在復位之后的結構丟失，還能夠減少對骨質(zhì)的損害[8]。

VSD材料以特殊的泡沫材料在無菌條件下覆蓋并封閉創(chuàng)面，以負壓引流的方式將滲出體液抽吸出來，能夠有效緩解患肢的腫脹情況，改善患處局部微循環(huán)，刺激肉芽的正常生長[9-10]。VSD的優(yōu)點是操作簡單方便，手術操作的條件較低，醫(yī)用泡沫材料的使用能夠確保引流通暢；能夠保持創(chuàng)面的低氧狀態(tài)，消除細菌繁殖的培養(yǎng)基，控制細菌的繁殖與生長[11]，避免軟組織與創(chuàng)面的感染；能夠為創(chuàng)面組織的自我修復創(chuàng)造有利的環(huán)境，以透明的生物半透性薄膜覆蓋減少換藥與引流的開放帶來的感染風險，避免交叉感染，還能夠在封閉的條件下觀察創(chuàng)面與傷口的恢復情況[12]；其同時還能夠減少患者的換藥次數(shù)，減輕由于手術與術后護理的操作帶來的痛苦，減少醫(yī)護人員的工作量[13]。

本研究結果顯示，觀察組早期愈合率明顯高于對照組，創(chuàng)面感染率、組織壞死率明顯低于對照組，肉芽生長時間、骨痂形成時間、住院總時間明顯短于對照組。提示VSD技術聯(lián)合鋼板內(nèi)固定能夠有效治療下肢嚴重開放粉碎骨折，減少術后感染以及軟組織壞死的發(fā)生，縮短肉芽組織的生長時間與骨折的愈合時間，同時縮短患者康復以及住院時間，具有較高的臨床應用價值。

[參考文獻]

[1]何道鋒,蔡暉,馬俊劍，等. 外固定支架固定結合VSD負壓吸引技術治療脛腓骨嚴重開放粉碎性骨折58例分析[J]. 廣西醫(yī)科大學學報,2012,29(6):958-959

[2]李柱林，謝曉榮，趙盛坤. 單臂多功能外固定支架治療閉合粉碎脛腓骨骨折35例[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志,2013,22(7):736-737

[3]許鵬雍,凌尚準,陳俊，等. 外固定架結合封閉式負壓引流治療軟組織缺損脛骨粉碎性骨折[J]. 中國矯形外科雜志,2010,18(12):1055

[4]羅偉,張興泰,祝仁兵，等. 四肢嚴重創(chuàng)傷聯(lián)用外支架與封閉負壓引流早期觀察[J]. 吉林醫(yī)學,2010,31(23):3811-3812

[5]李國宏,張明君. 髕骨粉碎性骨折堅強內(nèi)固定對術后早期康復鍛煉的特點探討[J]. 現(xiàn)代康復,2001,5(20):84

[6]楊俊,蔡偉斌,葉漢深，等. 封閉式負壓引流聯(lián)合鎖定鋼板在下肢開放性骨折外科治療中的比較研究[J]. 中國骨與關節(jié)損傷雜志,2011,26(10):943-944

[7]Anglen JO. Comparison of soap and antibiotic solutions for irrigation of lower-limb open fracture wounds. A prospective, randomized study[J]. Bone Joint Surg Am,2005,87(7):1415-1422

[8]呂少彬. 跟骨開放性粉碎性骨折感染并皮瓣缺損1例治療體會[J]. 醫(yī)藥前沿,2012,2(19):296-297

[9]李彥武,范江榮,鄭勇，等. 一期植骨內(nèi)固定聯(lián)合封閉負壓引流及灌注沖洗治療下肢GustiloⅢ型骨折的可行性分析[J]. 中國骨與關節(jié)損傷雜志,2013,28(8):793-794

[10] 陳文革. VSD聯(lián)合鋼板內(nèi)固定治療下肢嚴重開放性粉碎性骨折的療效及對創(chuàng)面組織感染的影響[J]. 重慶醫(yī)學,2014,24(33):4559-4560

[11] Large TM,Douglas G,Erickson G，et al. Effect of negative pressure wound therapy on the elution of antibiotics from polymethylmethacrylate beads in a porcine simulated open femur fracture model[J]. J Orthopaedic Trauma,2012,26(9):506-511

[12] 王鐵翔,夏光麒,袁紹斌，等. 采用簡易負壓引流裝置治療骨折術后感染的療效分析[J]. 吉林大學學報：醫(yī)學版,2013,39(2):422

[13] 杜偉,孫開艷,李春玲，等. 24例跟骨骨折術后應用VSD 治療亞急性期伴皮膚軟組織壞死缺損的護理[J]. 中國醫(yī)藥導刊,2011,13(3):496-497

[收稿日期]2015-04-18

[中圖分類號]R683.42

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)04-0406-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.04.022