大柴胡湯加味治療腹腔鏡術后伴肝硬化膽囊結石療效觀察

黃　牛

(湖北省通城縣人民醫院，湖北 通城 437400)

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大柴胡湯加味治療腹腔鏡術后伴肝硬化膽囊結石療效觀察

黃牛

(湖北省通城縣人民醫院，湖北 通城 437400)

[摘要]目的觀察腹腔鏡術后應用大柴胡湯加味對伴肝硬化膽囊結石患者的療效及對術后并發癥的影響。方法將80例伴肝硬化膽囊結石患者按照隨機平行分組法分為治療組與對照組各40例，均給予保膽取石術及膽道鏡檢查術，治療組術后聯用中藥大柴胡湯加味14 d，比較2組手術療效及術后并發癥發生情況。結果隨訪6個月，治療組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)，住院時間、排氣時間及切口疼痛消失時間均明顯短于對照組(P均<0.05)。術前2組膽囊壁厚度比較無統計學意義(P>0.05)，術后14 d時治療組膽囊壁厚度較對照組明顯降低(P<0.05)。治療組術后復發率及并發癥總發生率均明顯低于對照組(P<0.05)。結論腹腔鏡術后應用大柴胡湯加味可有效提高手術療效，降低近期復發率，且對降低術后并發癥、提高手術安全性有幫助，值得推廣應用。

[關鍵詞]膽囊結石；肝硬化；腹腔鏡；大柴胡湯

肝硬化會導致肝臟血流通過受阻、門靜脈壓力增高、淋巴回流障礙，造成膽囊壁水腫、增厚及自主收縮能力下降；加之肝臟合成功能受損，膽汁成分改變等，使肝硬化患者較正常肝臟人群更易患膽囊結石[1]。而膽囊結石又可并發膽囊炎，導致患者肝功能進一步受損，加速肝臟硬化進程。盡管腹腔鏡較開腹手術更適宜治療伴肝硬化膽囊結石患者，但因肝硬化患者肝功能較差，對手術療效會造成不利影響，且升高了并發癥發生率[2]。筆者近年來采用腹腔鏡保膽取石術、膽道鏡檢查術聯合術后中藥治療伴肝硬化膽囊結石患者取得了理想效果，現報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選取我院2010年3月—2014年8月收治的80例伴肝硬化膽囊結石患者作為研究對象，均符合中華醫學會肝病學會及中華醫學會感染病學分會聯合制定的《慢性乙型肝炎防治指南》中“肝硬化”代償期的診斷標準[3]；經肝膽彩超、膽囊功能檢查等確診為膽囊結石或息肉患者；膽囊功能正常(膽囊壁厚<4 mm，膽囊收縮率≥30%)；無癥狀或有輕微癥狀且膽囊結石/息肉病史較短者；無上腹部手術史者；無嚴重內科疾病，可耐受麻醉與手術者；患者有保膽意愿，能積極配合本研究治療，并簽署知情同意書。排除標準：膽囊萎縮、膽囊壁明顯增厚>5 mm或膽囊腔消失者；合并急性膽囊炎、急性胰腺炎或其他嚴重并發癥者；疑似膽囊癌者；膽囊收縮功能不良者；膽囊管結石嵌頓無法取出致膽囊管不暢者；并發膽管結石者；合并嚴重凝血功能障礙或不能耐受手術治療者；合并上消化道大出血、肝性腦病等危及生命患者。按照隨機平行分組法將患者分為2組：治療組40例，男18例，女22例；年齡39～75(53.6±6.4)歲；肝硬化病程2～7(3.4±0.5)年；膽囊結石病程3～18(6.7±1.5)年；單發結石11例、多發結石29例。對照組40例，男19例，女21例；年齡35～72(52.7±5.9)歲；肝硬化病程1～5(3.2±0.6)年；膽囊結石病程2～14(6.3±1.2)年；單發結石9例、多發結石31例。2組年齡、性別、病程及病情比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法2組均行腹腔鏡保膽取石術、膽道鏡檢查術，具體方法：全麻下采用LC標準四戳孔，探查膽囊，根據術前影像學提示，于膽囊底部確定膽囊壁切口的位置、長度和形狀；在預定的切口中央處，用去芯氣腹針穿刺膽囊降壓；置入直針1號絲線，于預定切口兩端各全層縫合囊壁1針，并自腹壁穿出體外固定，以作懸吊牽引用；于右肝下放置標本袋，膽囊底周圍環繞一干紗條，預備吸引器于切口下緣；自氣腹針穿刺點處按預定切口用剪刀向兩端擴大切口，使用電切除設備切除膽囊息肉，活動性出血可用電鉤電凝止血；導入纖維膽道鏡，自切口進入膽囊腔，探查并取盡結石，逐一放入標本袋內；其間用吸引器吸盡膽汁及沖洗的生理鹽水，避免大量流入腹腔內；經膽道鏡導入黃斑馬軟頭導絲，導絲插過膽囊管內口10 cm無阻力，證實膽囊管通暢，退出導絲及膽道鏡；用5/0可吸收線沿原牽引線連續扣鎖縫合切口，去除牽引線，明確無膽瘺情況，取出標本袋、紗布，再次檢查有無膽瘺及活動性出血；于Winslow孔置引流管一條于腹腔，退鏡，封閉各戳孔。術后對照組給予常規對癥處理。治療組給予中藥大柴胡湯加味，組方：柴胡30 g、炒黃芩15 g、白芍12 g、酒大黃6～10 g、枳實10 g、半夏10 g、生姜10 g、大棗6枚、雞內金30 g、海金沙30 g、金錢草30 g、仙鶴草15 g、郁金12 g，納差乏力者加太子參、炙甘草，濕熱較重者加連翹、蒲公英、赤小豆，疼痛較重者加白芷、金鈴子散(延胡索、川楝子)，伴有發熱者加蒲公英、赤芍、白花蛇舌草，并發黃疸者給予茵陳蒿湯(茵陳、梔子、大黃)。上述藥物水煎300 mL分早晚2次服用，每日1劑，連續服用14 d為1個療程，隨訪6個月。

1.3觀察項目統計2組臨床療效，觀察并記錄2組術后排氣時間、住院時間、切口疼痛消失時間及術前、后14d時膽囊壁厚度，比較2組術后出血、切口感染、術后復發、膽管損傷、膽漏等并發癥發生情況。

1.4療效評定標準[4]顯效：臨床癥狀、體征基本消失，影像學檢查膽囊結石、息肉消失，隨訪6個月無復發；有效：臨床癥狀、體征明顯改善，影像學檢查膽囊結石、息肉基本清除，隨訪6個月無復發；無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，膽囊結石、息肉仍有明顯殘余，或達到有效以上標準隨訪6個月復發者。

1.5統計學方法采用SPSS 15.0軟件包進行數據處理。計數資料比較采用2檢驗；計量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1綜合療效隨訪6個月后，治療組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

注：①與對照組比較，2=8.260,P=0.037。

2.2治療指標比較治療組住院時間、排氣時間及切口疼痛消失時間均明顯短于對照組(P<0.05)；術前2組膽囊壁厚度比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后14 d時治療組較對照組膽囊壁厚度明顯降低(P<0.05)。見表2。

表2　2組術后相關治療指標比較±s)

2.3并發癥情況治療組術后復發發生率明顯低于對照組(P<0.05)，且術后并發癥總發生率也遠低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3　2組術后并發癥情況比較　例(%)

3討論

膽囊結石是膽道外科常見病、多發病，發病率占正常人群的7%左右[5]。近年來隨著人們生活水平提高和飲食習慣的改變，該病的發病率有逐年升高趨勢。傳統膽囊切除術存在諸多不利影響，如造成消化不良、引發堿性反流性胃炎、術后膽總管結石發生率增高等[6]。近年來腹腔鏡技術日漸成熟，而微創理念也深入人心，腹腔鏡保膽取石術避免了膽囊切除術可能存在的弊端，保留了膽囊的正常生理功能，充分體現了以人為本的現代治療原則，且具備如下優點[7-8]：①切口小，不切斷肌肉，腹壁創傷小、術后疼痛輕；②術后短期即可下床活動，恢復快速；③手術不進入腹腔，對胃腸干擾小，術后胃腸道功能恢復快；④術后不用輸液，住院時間短，費用低；⑤不需全麻，手術創傷小，更適合并有高危因素的心肺疾病及老年患者，提高了患者手術安全性。

但對于伴肝硬化膽囊結石患者來說，腹腔鏡保膽取石術仍存在一定問題。與肝功能相對正常的患者相比，肝硬化患者肝功能損傷、凝血功能差，術中輕微的創口也容易造成術中、術后出血，從而延長手術時間；由于患者免疫力降低，術后容易出現切口感染，不利于術后康復；伴肝硬化膽囊結石患者膽汁分泌受到影響，術后胃腸功能恢復時間長，一旦出現其他并發癥，則更加重了胃腸道負擔；而保膽取石術最大的問題則在于術后較高的復發率，為6%～37%，一旦復發則往往需要再次手術，而這對肝功能受損的肝硬化患者來說顯然十分危險[9]。

本病屬于中醫學“脅痛”“癥積”等范疇，認為“外之六淫，內之五邪，若怒暴傷觸，悲哀氣結，飲食過度，冷熱失調，顛撲傷形者，或因痰積流注于右，與血相搏，留觸為痛。”現代中醫學則認為，本病多由情志不暢、飲食不節以及中焦濕熱或蟲積等致肝膽氣滯，濕熱壅阻，影響肝臟的疏泄和膽府的通降功能，使排泄不暢，膽汁郁結，肝郁生火，濕熱交蒸。日積月累，久經煎熬，結成砂石，不通則痛；濕熱熏蒸，膽汁逆溢肌膚而發黃；氣血郁滯，熱積不散，而成癥積[10]。這與現代醫學認為膽系感染、膽石癥的病因(如膽流淤阻、膽管感染、代謝障礙等)因素的認識基本相似[11]。大柴胡湯為中醫治療肝膽系疾病的主要方劑之一，其對膽結石、膽囊息肉等膽管疾病均有較好治療效果[12]。方中柴胡、黃芩和解少陽；大黃、枳實內瀉熱結，配合金錢草、海金沙、雞內金等可利膽攻石；芍藥柔肝緩急，半夏和胃降逆；姜棗調和脾胃。現代藥理學研究證實[13]，大柴胡湯復方具有明顯保肝利膽、抗潰瘍、抑制膽結石形成、抗炎、解熱等作用，可促進干細胞再生，增加干細胞核糖核酸及肝糖原含量，提高機體對膽固醇的溶解能力，從而達到排石、溶石、防石的目的。中草藥藥理學研究證明[14]，金錢草、海金沙、雞內金、大黃等藥物均可使膽汁分泌增多；枳實、郁金等具有松弛膽道括約肌作用，有利于膽石的排出；黃芩、白芍具有消炎利膽止痛作用；仙鶴草具有抗炎、止血、降低膽囊收縮力及張力、促結石排出等作用。

本研究結果顯示，隨訪6個月，治療組總有效率明顯高于對照組，住院時間、排氣時間及切口疼痛消失時間均明顯短于對照組；術后14 d時治療組較對照組膽囊壁厚度明顯降低；治療組術后復發率及術后并發癥總發生率均明顯低于對照組。提示中藥大柴胡湯加味可有效促進術后殘余結石的排出，利于微小息肉的自主清除，促進患者胃腸道功能及整體機能恢復，從而縮短術后住院時間，減輕術后膽囊壁的炎癥反應，有效降低結石復發率，既保留了微創手術治療優勢，又克服了可能存在的弊端，提高了手術療效，值得臨床推廣應用。

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[收稿日期]2015-04-19

[中圖分類號]R575.2

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)04-0411-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.04.024