難治性黏液型脂肪肉瘤繼發白血病1例

?短篇與個案?

難治性黏液型脂肪肉瘤繼發白血病1例

李 霞， 李 平， 劉 佳， 段 萍

(四川大學華西醫院腫瘤科， 成都 610041)

近年來，實體瘤繼發白血病的案例時有報道，但黏液型脂肪肉瘤繼發白血病的案例卻罕見報道，現將我院收治的1例難治性黏液型脂肪肉瘤繼發白血病的病例報告如下。

1 臨床資料

患者吳某，男，57歲，發現左前臂無痛性包塊7年余，于2007年3月28日于四川省人民醫院行“包塊切除術”，術中見左前臂下段前外側兩個大小約6cm×5cm×5cm、5cm×4cm×4cm的腫物，有完整包膜，深達肱骨骨膜，并與骨膜粘連，橈神經未受侵犯。術后病理診斷報告(見圖1)：“左上臂下段包塊”粘液性脂肪肉瘤。IHC(17249)：S- 100(+)、α-SMA(-)、CD34(-)、Ki- 67陽性率約為5%。術后行DA方案(表阿霉素 80mg/m2，iv，d1；氮烯咪胺200mg，iv，d1～3，q3w)共4周期。2007年5月10日～2007年6月13日行左上臂粘液性脂肪肉瘤術后瘤床區放療：6MV-X線，DT 50Gy/25次/34天。2年后患者于原手術切口下緣見一包塊，行左前臂包塊切除活檢術后病檢示：<左下臂近肘關節處>粘液樣脂肪肉瘤(復發)。于2009年2月10日～2009年4月17日行4周期化療[異環磷酰胺 2g iv d1～3+美司鈉0.4g (化療后 8h靜滴) d1～3+表阿霉素 0.1g iv d1+G-CFS 75ug ih d8～15]，并于2009年3月23日～2009年5月8日行同步放射治療，左前臂瘤床 2D技術 6MV-X線及9Mev-β線共照射DT 60Gy/30次/46天。 2009年4月22日患者發現左胸壁包塊，行左胸壁包塊切除術，術后病理符合粘液性脂肪肉瘤浸潤。療效評價為PD 。2009年5月28日～2009年7月29日行兩周期化療(泰素210mg iv d1,卡莫氟 200mg po tid d1～14)。患者出現白細胞減少，停止維持治療，于2009年9月1日開始口服沙利度胺治療，初始劑量25mg bid，每5天后增加25mg至100mg bid。

2010年7月30 日B超檢查顯示患者左前臂肘關節尺骨鷹嘴后方肌腱內團塊，臨床考慮腫瘤復發，療效評價為PD。繼續沙利度胺100mg bid，并加局部熱療治療后包塊縮小。2010年10月27日頸部CT查見雙側頸部大血管旁多個淋巴結顯示，最大徑0.8cm，臨床診斷為腫瘤轉移，療效評價PD，行氟尿嘧啶 1.25 iv d1化療一次。2011年2月，頸、胸、上腹部CT提示雙側頸部淋巴結繼續腫大，行兩周期多西他賽 100mg iv d1+GEM 1.6 iv d1、8，繼續沙利度胺 100mg bid口服治療。2011年4月患者出現右下肢腫脹，B超示右股靜脈、腘靜脈血栓形成，予抗凝治療。后患者白細胞減少，患者不能耐受，停化療，繼續堅持沙利度胺 100mg bid治療，至2013年9月5日行頸部MRI提示雙側頸深間隙多發淋巴結顯示，部分略增大，左鎖骨上窩淋巴結腫大，療效評價PD，2013年9月10日予單藥順鉑10mg d1～3化療一周期，并維持沙利度胺 100mg bid口服治療。2014年3月18日予順鉑單藥10mg d1～2化療一周期，繼續口服沙利度胺 100mg tid×17天。在整個治療過程中，患者連續服用沙利度胺4年多，在此期間患者出現深靜脈血栓，予以抗凝治療后好轉，未見其他沙利度胺相關毒副反應。以后患者定期隨訪，至今未再發現黏液脂肪肉瘤復發。

2014年9月患者再次出現白細胞減少，骨髓檢查報告(見圖2)示：目前骨髓增生活躍偏明顯，查見不明細胞占38.5%，形似幼稚淋巴細胞。經淋巴造血系統腫瘤免疫分析考慮為B淋巴母細胞白血病/淋巴瘤，伴CD33表達。Ph染色體陰性，急性粒細胞白血病預后不良基因未見異常突變，予誘導化療DVCP(長春地辛 3mg iv d1、8、15、22+柔紅霉素 60mg iv d1～2,40mg d3,60mg d15～16+環磷酰胺 1.0g iv d1、15+潑尼松 30mg po bid d1～14,20mg d15～28)方案治療后復查，急性B淋巴細胞白血病緩解，療效評價PR，予以鞘內化療(甲氨蝶呤 10mg+地塞米松 5mg+阿糖胞苷 0.05g)及鞏固化療CAM(阿糖胞苷 0.15g iv d1～3,8～11)。復查骨髓穿刺涂片及流式細胞(flow cytometry，FCM)檢查正常，療效評價PR，繼續給予第二次鞘內化療(劑量同前)及鞏固化療(甲氨蝶呤3g 微泵 d1 持續24小時+L門冬酰胺酶 1萬單位 qd d3～4)。復查骨髓穿刺符合急性淋巴細胞白血病(acute lymphoblastic leukemia，ALL)緩解象，療效評價PR，行第三次鞘內化療(劑量同前)及QA方案鞏固化療(米托蒽醌 8mg qd d1～3+阿糖胞苷1g q12h d1～3)，療效評價PR，并定期行第4周期鞏固化療，給予TA化療方案(依托泊苷5ml qd d1～3+阿糖胞苷0.15g qd d1～7)及鞘內化療(劑量同前)。后行第5周期鞏固化療，給予VP+6-MP方案化療(地塞米松 10mg iv qd d1～7+長春地辛4mg iv d1+巰嘌呤)及鞘內化療(劑量同前)。并定期給予第六周期鞏固化療(甲氨蝶呤3g 微泵 d1 持續24小時+L門冬酰胺酶 1萬單位 qd d2)及鞘內化療(劑量同前)。療效評價PR 。2015年7月予(甲氨蝶呤3g 微泵 d1 持續24小時+L門冬酰胺酶 1萬單位 qd d3～4)及鞘內化療(劑量同前)。2015年9月行VP方案化療(長春地辛 2mg d1+地塞米松 10mg d1～5)+巰嘌呤 100mg d8～15，并予鞘內化療(劑量同前)，療效評價PR。現患者已結束白血病鞏固治療，黏液脂肪肉瘤未見復發，定期隨訪中。

圖1 患者黏液型脂肪肉瘤病理切片成熟脂肪組織中可見細胞核大、胞質呈泡沫狀的脂肪母細胞 (HE×400)

2 討 論

實體瘤后繼發白血病，也稱治療相關性白血病(treatment-related leukemia,TRL)，為原發腫瘤或非腫瘤性疾病中給予細胞毒化療和(或)放療后繼發的白血病，多為惡性腫瘤化療/放療后的遠期并發癥之一，1970年由Allan首先報道[1]。TRL多繼發于前列腺癌、乳腺癌、甲狀腺癌、胃腸道腺癌等，包括治療相關急性髓細胞白血病[AML(t-AML)]、治療相關骨髓異常增生綜合癥[MDS(t-MDS)]和骨髓增殖性腫瘤[MDS/MPN(t-MDS/MPN)]，其中以t-AML、t-MDS多見[2]。TRL約占全部白血病的10%～20%，從原發癌到TRL的發生有一個潛伏期，一般為4至6年。也有報道在治療后24個月至60個月發生治療性白血病的危險性最大，以后逐步減小[3]。大量的研究顯示TRL常伴有染色體核型異常。目前認為化療與實體瘤繼發白血病的關系最為密切，引起TRL的常見化療藥物有烷化劑、拓撲異構酶Ⅱ抑制劑等。其中烷化劑可與DNA交聯引起基因突變，是最為主要的白血病誘導劑。實體瘤繼發白血病的患者預后不良，生存期僅數月至一年，多不超過兩年[4-5].

圖2 患者B淋巴母細胞白血病/淋巴瘤病理切片可見散在腫瘤細胞(HE×400)

在治療上，異基因造血干細胞移植(auto-hematopoietic stem cell transplantation，auto-HSCT)是目前唯一可能治愈急性白血病的方法。Yakoub-Agha[6]等研究表明骨髓移植對于t-AML/ t-MDS是一項有效的治療方案。但由于多數TRL患者發病年齡較晚，合并癥多，行auto-HSCT治療風險大，因此化療仍是TRL患者的主要治療手段。TRL可依據白血病的分型選用相應的化療方案，但與原發白血病相比，TRL的治療緩解率很低，僅5%左右[7]。

脂肪肉瘤是起源于原始間葉組織的惡性腫瘤，世界衛生組織根據病理、形態學將其分為黏液型、高分化型、去分化型、圓細胞型和多形四種類型。黏液型脂肪肉瘤是脂肪肉瘤的常見類型，約占脂肪肉瘤的20%～50%，發病高峰為40～60歲，好發于脂肪分布較多的腹膜后、四肢，尤其好發于下肢、臀部和腹部等部位[8]。目前手術、放療、化療的綜合治療構成了軟組織肉瘤治療的基本模式，手術治療占治療的主導地位，放化療也起著不可忽視的作用[9]。但經過手術及放化療綜合治療后，該患者仍多次復發，而在給予沙利度胺口服治療后，患者未再復發脂肪肉瘤。長期口服沙利度胺，患者出現了沙利度胺相關毒副作用即深靜脈血栓，給予抗凝治療后，深靜脈血栓消失。然而患者在停用沙利度胺數月后，被診斷為B淋巴母細胞白血病/淋巴瘤。綜上，該患者經黏液型脂肪肉瘤治療后繼發急性B淋巴細胞白血病，可能與患者接受多次放化療有關，是否為長期口服沙利度胺所誘發，有待進一步探討。

[1] Schoch C, Kern W, Schnittger S, et al. Karyotype is an independent prognostic parameter in therapy-related acute myeloid leukemia(t-AML): an analysis of 93 patients with t-AML in comparison to 1091 patients with de novo AML[J]. Leukemia, 2004,18(1): 120-125.

[2] 張立瑩,胡玉苓,袁育青，等. 去甲基化在治療相關白血病治療中的作用七例報道并文獻復習[J].中華臨床醫師雜志,2015,9(16)：3153-3155.

[3] Mauritzson N, Albin M, Rylander L, et al. Pooled analysis of clinical and cytogenetic features in treatment-related and de novo adult acute myeloid leukemia and myelodysplastic syndromes based on a consecutive series of 761 patients analyzed 1976-1993 and on 5098 unselected cases reported in the literature 1974-2000[J]. Leukemia, 2002, 16(12): 2366-2378.

[4] Smith SM, Le Beau MM, Huo D, et al. Clinical cytogenetic associations in 306 patients with therapy-related myelodysplasia and myeloid leukemia: the University of Chicago series[J]. Blood, 2003, 102(1): 43-52.

[5] Kroger N, Brand R, van Biezen A, et al. Risk factors for therapy-related myelodysplastic syndrome and acute myeloid leukemia treated with allogeneic stem cell transplantation[J]. Haematologica, 2009, 94(4):542-549.

[6] Yakoub-Agha I, de La Salmonière P, Ribaud P, et al. Allogeneic bone marrow transplantation for therapy-related myelodysplastic syndrome and acute myeloid leukemia: a long-term study of 70 patients-report of the French society of bone marrow transplantation[J]. J Clin Oncol, 2000, 18(5): 963-971.

[7] Takeyama K, Seto M, Uike N, et al. Therapy-related leukemia and myelodysplastic syndrome: A large-scale Japanese study of clinical and cytogenetic features as well as prognostic factors[J]. Int J Hematol, 2000, 71(2):144-152.

[8] 黃曉輝, 李沛雨,趙旭東,等.原發性腹膜后脂肪肉瘤治療策略[J].中國實用外科雜志.2013,33(2)：156-157.

[9] 劉志強,董 偉,石文建. 顳頂部纖維黏液性脂肪肉瘤1例并文獻分析[J].湖南中醫藥大學學報,2013, 33(8)：111-112.

2016- 04- 10

2016- 05- 23

李 霞(1988-)，女，湖北人，博士，醫師，主要研究方向：腫瘤治療。

R733.7;R730.262

B

10.3969/j.issn.1674- 0904.2016.03.013