電切術聯(lián)合人工周期治療中重度宮腔粘連療效觀察

賀　杰，李春燕，孫冬霞

(河北省邯鄲市婦幼保健院，河北 邯鄲 056001)

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電切術聯(lián)合人工周期治療中重度宮腔粘連療效觀察

賀杰，李春燕，孫冬霞

(河北省邯鄲市婦幼保健院，河北 邯鄲 056001)

[摘要]目的探討宮腔鏡電切術聯(lián)合人工周期治療中重度宮腔粘連患者的效果。方法將90例中重度宮腔粘連患者按隨機原則分為對照組與試驗組，每組45例。對照組僅給予宮腔鏡電切術治療，試驗組給予宮腔鏡電切術聯(lián)合口服雌孕激素人工周期治療。比較2組治療前后子宮內膜厚度，統(tǒng)計術后3個月閉經(jīng)、單純月經(jīng)過少、不孕及月經(jīng)量少、周期性腹痛發(fā)生率及臨床療效，隨訪妊娠情況。結果治療后試驗組患者子宮內膜明顯厚于對照組，術后3個月閉經(jīng)、單純月經(jīng)過少、不孕及月經(jīng)量少、周期性腹痛發(fā)生率明顯低于對照組，治療總有效率和妊娠率明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。結論宮腔鏡電切術聯(lián)合人工周期治療中重度宮腔粘連效果更好，可顯著提高妊娠率。

[關鍵詞]宮腔粘連；人工周期；宮腔粘連電切術；宮腔鏡

宮腔粘連是指子宮內壁粘連，造成宮腔全部或部分閉塞，從而引起月經(jīng)量減少、閉經(jīng)伴周期性下腹痛、反復流產及不孕等一系列臨床癥狀，是婦科的常見疾病之一，主要由宮腔感染和創(chuàng)傷引起[1]。宮腔粘連手術風險較大，術后復發(fā)率高。如何防止術后新的粘連形成，促進子宮內膜的覆蓋是研究的重點。宮腔粘連電切術可于直視下有效切開或分離宮腔粘連部位，是目前治療宮腔粘連的首選方案[2]。但中重度宮腔粘連患者由于子宮內膜基底層破壞嚴重，子宮容受性差，且子宮腺體及內膜受損后再生能力低下，易導致術后粘連復發(fā)，子宮內膜修復效果差。如何預防中重度宮腔粘連患者術后再粘連是臨床工作者面臨的一大挑戰(zhàn)。本研究觀察了宮腔鏡電切術聯(lián)合人工周期治療中重度宮腔粘連的效果，旨在探討人工周期治療對中重度宮腔粘連電切術后再粘連的預防作用，為臨床治療提供可靠的依據(jù)。

1臨床資料

1.1一般資料選取2012年5月—2013年5月我院婦科收治的中重度宮腔粘連患者90例，患者均經(jīng)宮腔鏡及B超檢查確診。術前檢查內分泌無異常，血常規(guī)、凝血功能、血脂、肝功能無異常。患者宮腔粘連累及宮腔1/4以上；輸卵管開口宮腔鏡下不能明示。將患者按隨機原則分為2組：試驗組45例，年齡21～39(29.1±3.3)歲；既往清宮次數(shù)1～7(2.2±1.4)次。對照組45例，年齡20～38(28.9±2.8)歲；既往清宮次數(shù)1～6(2.1±1.6)次。2組年齡、清宮次數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1手術方法2組均行宮腔粘連電切術。術前行婦科檢查、白帶常規(guī)檢查，排除急性炎癥等禁忌證。于卵泡早期(月經(jīng)干凈后3～7 d)手術，閉經(jīng)者排除妊娠后可隨時行宮腔粘連電切術。患者排空膀胱，取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰陰道，采用靜脈全身麻醉，雙合診查清子宮位置，軟硬度，窺陰器暴露宮頸，宮頸鉗夾取宮頸上唇，探針輕探宮腔深度，擴張棒從4號依次擴張宮頸至10號，如患者宮頸堅硬、萎縮，擴張宮頸困難，可于術前2 h陰道后穹隆放置米索前列醇片0.4 mg軟化松弛宮頸，但需除外米索前列醇片禁忌證如青光眼、哮喘、過敏體質等。在B超全程監(jiān)視下，選取5%甘露醇為灌流液，設定流速為100～150 mL/min，膨宮壓力為100～130 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，放入自動式連續(xù)灌注宮腔電切鏡(德國storz公司)觀察宮腔形態(tài)、宮腔粘連組織寬厚，可用環(huán)形電極切除，粘連狹窄可用針狀電極電切分離粘連部位，術中盡可能暴露雙側輸卵管開口，并恢復宮腔至正常形態(tài)及大小，術中注意充分電凝止血，小心操作，防止子宮穿孔。術后常規(guī)放置“O”型節(jié)育環(huán)1枚。

1.2.2術后處理試驗組術后給予結合雌激素片(倍美力，惠氏制藥有限公司，國藥準字J20050119，規(guī)格：300 μg/片)口服，4片/次，1次/d，連續(xù)口服21 d；于術后10 d加服安宮黃體酮片(浙江仙琚制藥有限公司，國藥準字H33020715，規(guī)格：2 mg/片)2片/次，1次/d，連續(xù)服用12周(3個月經(jīng)周期)。對照組術后僅給予口服常規(guī)抗生素5 d。

1.3觀察指標①術后3個月，于排卵期B超監(jiān)測患者子宮內膜厚度；②觀察2組術后3個月閉經(jīng)、單純月經(jīng)過少、不孕及月經(jīng)量少、周期性腹痛發(fā)生率以及臨床療效；③術后隨訪1年，比較2組妊娠情況。妊娠以B超探及胎囊胎心，無先兆流產癥狀為準。

1.4療效判定標準[3]痊愈：患者月經(jīng)周期正常并恢復正常月經(jīng)量，宮腔鏡檢查可見雙側輸卵管開口，宮腔大小、形態(tài)恢復正常；有效：患者月經(jīng)恢復但月經(jīng)量偏少，宮腔鏡下輸卵管開口仍不能明示，宮腔大小、形態(tài)基本恢復正常；無效：患者月經(jīng)未恢復，宮腔鏡檢查仍可見大量粘連，甚至加重。治療總有效率=(痊愈+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計學方法采用Excel進行數(shù)據(jù)整理，運用SPSS 16.0分析軟件進行統(tǒng)計處理，分類采用卡方檢驗，組間均數(shù)用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1治療前后子宮內膜厚度比較2組術前排卵期子宮內膜厚度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后3個月，2組排卵期子宮內膜均較治療前明顯增厚(P均<0.05)，且試驗組子宮內膜明顯厚于對照組(P<0.05)。見表1。

表1　2組治療前后子宮內膜厚度比較±s，mm)

2.2術后3個月閉經(jīng)、單純月經(jīng)過少、不孕及月經(jīng)量少、周期性腹痛發(fā)生率比較術后3個月，試驗組閉經(jīng)、單純月經(jīng)過少、不孕及月經(jīng)量少、周期性腹痛發(fā)生率均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2　2組治療前后臨床癥狀情況比較　　例(%)

2.3臨床療效術后3個月，試驗組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3　2組臨床療效比較　例(%)

注：①與對照組比較，2=4.406，P=0.036。

2.4妊娠情況對照組有妊娠要求21例，術后隨訪1年，妊娠4例(19%)；試驗組有妊娠要求25例，術后隨訪1年，妊娠16例(64%)。試驗組妊娠率明顯高于對照組(2=9.385，P=0.002)。

3討論

正常宮腔在生理狀態(tài)下，子宮內膜基底層完整且功能正常，宮腔前后壁接觸合攏，即使月經(jīng)期子宮內膜剝脫時亦不會出現(xiàn)宮腔粘連。隨著無痛人流及其他宮腔操作技術的廣泛開展，對子宮內幕基底層造成破壞的因素增多，常見于行人工流產術或自然流產刮宮術后，任何引起子宮內膜破壞的因素都可引起子宮腔粘連。近年來，宮腔粘連的發(fā)病率也逐漸升高。宮腔手術操作等創(chuàng)傷性因素和宮腔內感染等非創(chuàng)傷性因素是導致宮腔粘連的主要原因，可造成子宮內膜基底層的破壞，改變月經(jīng)期子宮內膜正常的生長脫落規(guī)律，使子宮間質中大量纖維蛋白原異常滲出、沉積，最終導致宮頸管和/或宮腔前后壁相互粘連[4]。宮腔粘連主要危害育齡期婦女月經(jīng)情況及生育功能，在月經(jīng)方面主要表現(xiàn)為閉經(jīng)、繼發(fā)性經(jīng)量減少，宮頸管粘連者因經(jīng)血不暢則表現(xiàn)為周期性下腹疼痛；在生育功能方面主要表現(xiàn)為繼發(fā)性不孕、稽留流產、習慣性流產、早產、死胎等，極少數(shù)可妊娠至足月，但也多合并產后胎盤粘連、胎盤植入、產后大出血、胎盤殘留等嚴重產科并發(fā)癥，嚴重影響育齡婦女的生活質量及生命健康[5]。

宮腔鏡下宮腔粘連切除/分離術是目前治療宮腔粘連的標準方案，可于直視下針對性切除或分離宮腔粘連部位，最大程度恢復子宮內膜組織，重塑宮腔形態(tài)。但術后子宮內膜自身修復需要一段較長的生理周期，在此期間粘連復發(fā)的概率較高，尤其是中重度宮腔粘連患者的術后再粘連率可高達20.0%～62.5%[6]。臨床研究證實，術前子宮內膜基底層受損程度、宮腔粘連范圍及殘存子宮內膜生長情況是直接影響宮腔粘連患者術后效果的獨立因素[7]。因此，開展術前粘連評估，針對不同程度粘連患者給予分類治療方案，對改善臨床預后是非常有益的。

傳統(tǒng)宮腔粘連切除/分離術后均常規(guī)放置宮內節(jié)育器3個月左右，其目的在于利用節(jié)育器的支架和機械屏障作用，使子宮內膜沿著表面生長，從而預防術后宮腔粘連。但由于節(jié)育器面積有限，無法實現(xiàn)子宮前后壁的完全分離，發(fā)生接觸的子宮前后壁有可能再次粘連。人工周期治療是指通過人工給予外源性性激素，調節(jié)體內孕、雌激素至正常月經(jīng)周期規(guī)律，從而達到調節(jié)月經(jīng)周期和防止術后再粘連的目的[8]。作用原理：①調節(jié)下丘腦-垂體-卵巢性周期軸功能，促進子宮內膜自身增殖、修復；②孕、雌激素直接作用于子宮內膜，促進子宮內膜生長，覆蓋粘連部位纖維化瘢痕，使裸露區(qū)域上皮化，從而有效改善月經(jīng)狀況及宮腔形態(tài)[9]。常亞杰等[10]研究結果顯示，中重度宮腔粘連電切術后輔以人工周期治療(9 mg/d補佳樂+10 mg/d甲羥孕酮)3個周期，可有效改善患者臨床預后，與單純行電切術比較差異顯著(P<0.05)。但值得注意的是，大劑量的性激素治療可引發(fā)心血管事件、血栓形成、肝腎功能受損、胃腸道反應及乳腺癌等風險事件，因此，術前應完善相關輔助檢查，正確及綜合評估患者自身情況；術后服藥期間應嚴密監(jiān)測患者血液指標、肝腎功能、胃腸道反應及乳腺狀況，根據(jù)患者情況及時調整用藥劑量，必要時應立即停止用藥。本研究采用人工周期治療，使用天然雌孕激素，亦可顯著改善患者臨床預后，且該劑量安全可靠，無嚴重不良反應發(fā)生。

綜上所述，宮腔鏡電切術聯(lián)合人工周期治療可有效改善中重度宮腔粘連患者預后，減輕術后粘連發(fā)生情況，增加術后妊娠率，但其對于子宮內膜的修復機制目前尚未明確，且人工周期中各類性激素藥物的最佳用藥劑量目前尚未定論，需開展多中心、大樣本的進一步深入研究。

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[收稿日期]2015-11-30

[中圖分類號]R711.32

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)14-1556-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.14.027

[通信作者]孫冬霞，E-mail：hejiedaren@163.com