四聯(lián)療法治療Ⅱ度、Ⅲ度直腸黏膜脫垂128例臨床觀察

陜西省咸陽市中心醫(yī)院肛腸科(咸陽 712000)　沈江立　李　娜　喬西民

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四聯(lián)療法治療Ⅱ度、Ⅲ度直腸黏膜脫垂128例臨床觀察

陜西省咸陽市中心醫(yī)院肛腸科(咸陽 712000)沈江立李娜喬西民

摘要目的：探討四聯(lián)療法治療直腸黏膜脫垂的療效。方法：采用肛周間隙消痔靈注射、直腸黏膜下點狀注射、肛門外括約肌折疊術(shù)及肛門緊縮術(shù)四聯(lián)療法治療Ⅱ度、Ⅲ度直腸黏膜脫垂患者128例。結(jié)果：總有效率100%，治愈率92.97%，平均住院日14.71±2.19 d，無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：采用四聯(lián)療法治療Ⅱ度、Ⅲ度直腸黏膜脫垂是安全及有效的手術(shù)措施。

主題詞直腸脫垂/治療 消痔靈注射液@肛門外括約肌折疊術(shù)@肛門緊縮術(shù)

直腸黏膜脫垂在老年人和中年女性人群中，尤其是經(jīng)產(chǎn)婦中發(fā)病率較高，臨床上可見糞便排出困難、糞便遺出污染衣物及尿失禁等表現(xiàn)，往往伴隨著盆底肌功能紊亂，如直腸前突、會陰下降綜合征、腸疝、肛門失禁、排便不盡、便秘等一系列癥狀，患者生存質(zhì)量嚴重下降[1]。我科2010年10月至2015年1月期間，對128例Ⅱ度、Ⅲ度直腸黏膜脫垂患者采用肛周間隙消痔靈注射、直腸黏膜下點狀注射、肛門外括約肌折疊術(shù)及肛門緊縮術(shù)四聯(lián)療法手術(shù)治療，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

資料和方法

1一般資料128例Ⅱ度、Ⅲ度直腸黏膜脫垂患者，其中男31例，女97例，年齡32～65歲，平均43.72±18.56歲，病程7～25年，平均11.35±16.68年。 診斷標準：參考2010年6月11日頒布的中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標準。直腸黏膜脫垂Ⅱ度：可依賴手法還復(fù)的直腸全層脫垂，脫垂的直腸黏膜長度為4～8 cm;直腸黏膜脫垂Ⅲ度：全層直腸黏膜脫垂或伴隨部分乙狀結(jié)腸脫垂，長度超過8 cm水平，伴隨肛門括約肌功能下降。本組Ⅱ度81例，Ⅲ度47例。

2治療方法腰麻成功后，患者膀胱截石位，常規(guī)術(shù)區(qū)消毒，鋪無菌手術(shù)巾。①消痔靈原液和生理鹽水1∶1稀釋后，自距離肛緣1.5 cm處，左手食指在直腸內(nèi)指引，以7號腰穿針分別在截石位3點、6點、9點肛周直腸間隙給藥，確保藥物到達雙側(cè)骨盆直腸間隙(進針深度7～9 cm)，及雙側(cè)坐骨直腸間隙(5～6 cm)，及直腸后間隙(進針深度5～7 cm)，定位好回抽無回血后，緩慢注藥，定位骨盆直腸間隙時可通過穿刺針突破肛提肌時特有的落空感來掌握，注意7號腰穿針要和直腸縱軸保持平行進針，每點肛周直腸間隙注入藥量為10 ml。②手法將脫垂的直腸黏膜還納復(fù)位，插入喇叭肛門鏡，1∶1消痔靈原液和生理鹽水混懸液在截石位1、3、5、7、9、11點黏膜下注入，每注約2 ml，間隔1 cm，在截石位2、4、6、8、10、12點黏膜下給藥，給藥總量約40～50 ml。③肛門外括約肌折疊術(shù)：分別在截石位3點及9點做半環(huán)形切口，長約1.5 cm，暴露肛門外括約肌，以微喬做折疊縫合。④以非可吸收絲線(4號線)6股自截石位3點的半環(huán)形切口大皮針沿逆時針方向做環(huán)形縫合，全層縫合截石位3點及9點皮膚切口，將環(huán)形縫合線包埋。術(shù)后禁食及限制排便3 d，3 d后改半流食，補液及預(yù)防性抗感染治療，術(shù)后10 d拆線，采用無菌換藥處理。術(shù)后隨訪6月到3年。

3觀察指標及療效判定標準①肛管直腸測壓：術(shù)前及術(shù)后肛管最大靜息壓(MPR)、最大肛管自主收縮壓(MPVC)；②術(shù)前及術(shù)后平均肛門失禁Wexner積分[2]、術(shù)前及術(shù)后的平均便秘積分，評價肛門功能改善程度。③參照診斷療效標準[3]：將治療療效按痊愈、好轉(zhuǎn)、無效等級標準，評價治療療效。

4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理及分析，計量資料采用t檢驗，術(shù)前及術(shù)后數(shù)據(jù)處理采用配對t檢驗，計數(shù)資料比較應(yīng)用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1肛管直腸測壓結(jié)果見表1。128例直腸黏膜患者中，出現(xiàn)肛門失禁83例，出口梗阻型便秘45例，在術(shù)后6個月，83例肛門失禁患者的MPR和MPVC均顯著增加，其術(shù)前與術(shù)后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。45例出口梗阻性便秘患者MPR和MPVC也有增加，但其術(shù)前與術(shù)后比較差異無有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1　術(shù)前及術(shù)后6個月肛管直腸測壓結(jié)果比較

注： 與術(shù)前比較，*P<0.05

2平均肛門失禁Wexner積分、平均便秘積分情況見表2。采用配對t檢驗，在術(shù)后2個月，16例肛門失禁患者的其術(shù)前Wexner積分和術(shù)后Wexner積分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2例出口梗阻性便秘患者其術(shù)前Wexner積分和術(shù)后Wexner積分比較差異無有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2　手術(shù)前后平均肛門失禁Wexner積分、

注： 與術(shù)前比較，*P<0.05

3治療療效經(jīng)治療128例，痊愈119例，好轉(zhuǎn)9例，無效0例。總有效率100%，治愈率92.97%，其中2例患者分別于手術(shù)后30 d及42 d出現(xiàn)縮肛線(非可吸收絲)感染，門診復(fù)診時拆除縮肛線后治愈。平均直腸黏膜脫垂長度為8.31±5.29 cm，平均手術(shù)時間65.12±14.31 min，平均術(shù)中出血9.35±5.39 ml，平均住院日14.71±2.19 d，中位隨訪時間1.89±1.30年，無死亡案例發(fā)生，隨訪時無肛門失禁、肛門瘙癢、污染衣物、肛瘺、出血、性交疼痛等并發(fā)癥發(fā)生。

討論

目前對于直腸黏膜脫垂的治療仍然有爭議，有經(jīng)腹部或經(jīng)會陰入路的切除術(shù)、固定術(shù)或切除聯(lián)合固定術(shù)式，Delorme術(shù)式[4-5]易出現(xiàn)水腫及壞死，有黏膜下瘺管、高位穿孔、排便感覺功能障礙等并發(fā)癥報道，其對于復(fù)發(fā)患者，有再次行手術(shù)治療的報道。Altemeier術(shù)式[6]對于嵌頓合并壞死的直腸黏膜脫垂治療效果較好，其并發(fā)癥有性交疼痛，吻合口狹窄，直腸系膜血栓形成。STARR(吻合器經(jīng)肛門直腸切除術(shù))[7-8]對于中輕度直腸黏膜脫垂效果好，處理的脫垂直腸黏膜長度不超過5 cm，過長的脫垂，易出現(xiàn)復(fù)發(fā)，效果不佳。

消痔靈近年來廣泛應(yīng)用在直腸黏膜脫垂的治療領(lǐng)域，通過對肛周間隙產(chǎn)生無菌性炎癥，形成較強的瘢痕粘連，黏膜下點狀注射，可使黏膜層和肌層粘連固定，肛周間隙注射可使直腸與肛周組織粘連固定，折疊肛門外括約肌可使外括約肌緊張度增強，縮肛線起到加強外括約肌肌肉的作用，同時也會鞏固手術(shù)療效[9]。我們沒有切除直腸黏膜，沒有損傷肛周組織，保留了直腸韌帶，四聯(lián)療法是能有效治療Ⅱ度、Ⅲ度直腸黏膜脫垂的外科手術(shù)方法，其短期及長期臨床療效是可靠的，能顯著提高肛門自制性。

參考文獻

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(收稿：2015-10-10)

【中圖分類號】R657.19

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.02.025