視網膜劈裂對高度近視黃斑裂孔玻璃體手術的影響

陜西省中醫(yī)醫(yī)院眼科(西安710003)　韓治華　楊淑煥　王　芳　劉喜燕

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視網膜劈裂對高度近視黃斑裂孔玻璃體手術的影響

陜西省中醫(yī)醫(yī)院眼科(西安710003)韓治華楊淑煥王芳△劉喜燕▲

摘要目的:探討視網膜劈裂對高度近視黃斑裂孔玻璃體手術后的影響。方法:將高度近視黃斑裂孔患者45例(48只眼)分為兩組：一組伴視網膜劈裂20例(23只眼)，另一組不伴視網膜劈裂25例(25只眼)。對兩組患者術前術后行光學相干斷層掃描(OCT) 檢查，比較術前術后最佳矯正視力和裂孔封閉率。結果:兩組患者的年齡差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者術后6個月的最佳矯正視力差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后6個月裂孔封閉率視網膜劈裂組40%，無視網膜劈裂組64%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論:高度近視黃斑裂孔的兩種不同類型手術后視力和裂孔封閉率有明顯的差異。術前OCT檢查可預測手術后效果，視網膜劈裂是高度近視黃斑裂孔玻璃體手術效果的重要影響因素。

主題詞近視視網膜劈裂癥黃斑玻璃體切除術

病理性近視的特征表現(xiàn)是眼軸延長及出現(xiàn)黃斑部病變包括脈絡膜新生血管和脈絡膜視網膜萎縮。近視性黃斑劈裂、黃斑裂孔和視網膜脫離，是由于隨著時間的推移，高度近視的眼底發(fā)生退行性改變，包括玻璃體牽引、黃斑前膜，周邊部的視網膜隨著后鞏膜葡萄腫向后的擴張及玻璃體皮質對視網膜表面切線方向的牽引所引起[1]。病變局部脈絡膜視網膜萎縮影響黃斑裂孔玻璃體手術的效果。近視性黃斑劈裂是黃斑裂孔及視網膜脫離的早期病理過程。近視性黃斑劈裂進一步發(fā)展成黃斑板層孔最終形成全程裂孔。病理性近視患者當繼發(fā)視網膜劈裂內外兩層視網膜分離較大時，中心凹呈囊樣改變，最終可發(fā)生黃斑裂孔[2]。伴有視網膜劈裂同時伴玻璃體牽引發(fā)生黃斑裂孔患者預后明顯比不伴視網膜劈裂患者差[3]。本文比較伴或不伴視網膜劈裂的近視黃斑裂孔患者的術后效果，進一步探討視網膜劈裂對其的影響。

資料和方法

1一般資料回顧2010年1月至2015年5月間我院住院治療的高度近視黃斑裂孔行玻璃體手術的患者45例48只眼的資料，45例患者隨機分為兩組：視網膜劈裂組20例(23只眼)，無視網膜劈裂組25例(25只眼)。記錄患者年齡、性別、眼壓、眼軸、屈光狀態(tài)、術前術后最佳矯正視力，術前術后均行光學相干斷層掃描(OCT)檢查。將屈光度超過-6.0D或眼軸大于26.5定義為高度近視。納入標準：OCT檢查確診黃斑裂孔(Gass分期為Ⅲ期)無視網膜脫離。排除標準：伴嚴重脈絡膜視網膜病變、脈絡膜新生血管、青光眼或其他黃斑病變，其他眼內手術。患者一般資料見表1。兩組在眼軸、眼壓、術前最佳矯正視力、等效球鏡間比較差異無統(tǒng)計學意義，無視網膜劈裂組患者與伴視網膜劈裂組相比年齡差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1　兩組患者一般資料

注：與視網膜劈裂組比較，*P<0.05

2手術方法手術均由同一位醫(yī)生完成，手術方式均采用常規(guī)20G玻璃體切割聯(lián)合內界膜(ILM)剝離和10%C3F8眼內填充治療。術中充分切割玻璃體后皮質，用 40 mg/ml 曲安奈德(TA)0.1 ml行內界膜標記，用笛針緩慢吸除多余的 TA 顆粒，23G鉤針切開并環(huán)形撕除1.5個視盤直徑的內界膜，手術結束時均行眼內長效氣體C3F8 填充，術后保持俯臥位至少 2 周。術后予抗生素及糖皮質激素點眼4 周。

3觀察指標手術后1、3、6個月進行復查，觀察手術前后最佳矯正視力和黃斑裂孔封閉率。所有患眼術前和術后OCT同方向掃描檢查，并根據(jù)術前OCT圖像把患者分為無視網膜劈裂和伴視網膜劈裂。

4統(tǒng)計學方法用SPASS 17.0統(tǒng)計學軟件分析患者年齡、性別、眼壓、眼軸、屈光狀態(tài)、術前術后最佳矯正視力，采用配對t檢驗或卡方分析，P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

在術后6個月隨訪時伴視網膜劈裂組最佳矯正視力提高3行以上者4只眼(18%)，無改變者12只眼(52%)，視力下降大于三行者7眼(30%)；在無視網膜劈裂組最佳矯正視力提高3行以上者7只眼(30%)，無改變者15只眼(60%)，視力下降大于三行者3眼(10%)，兩組間有統(tǒng)計學差異(P<0.01)。術后6個月的黃斑裂孔閉合率無視網膜劈裂組(17/25 ，64%)明顯高于伴視網膜劈裂(9/23，40%)的患者(P<0.01)，見表2。

表2　兩組患者術后6個月情況

注：與視網膜劈裂組比較，*P<0.01

討論

使用OCT，我們發(fā)現(xiàn)在高度近視眼中兩種不同特征及術后效果的黃斑裂孔，一種伴有視網膜劈裂，另一種無視網膜劈裂。無視網膜劈裂患者術后效果較好可能因為裂孔閉合率高。OCT不僅能發(fā)現(xiàn)伴有視網膜劈裂的黃斑裂孔，而且還能預測術后的效果。這樣對術前評估提供可靠地依據(jù)。本研究發(fā)現(xiàn)兩組在術后最佳矯正視力和裂孔封閉率存在明顯差異。①術后視力方面：本研究結果顯示，術后6個月最佳矯正視力在伴視網膜劈裂組明顯比無視網膜劈裂組低，統(tǒng)計結果顯示視網膜劈裂是影響術后視力的重要因素，與以往研究報道一致[4]。分析原因為視網膜劈裂導致視網膜的IS/OS層的連續(xù)性破壞，從而影響光感受器的功能的恢復[5]。本研究顯示無視網膜劈裂的患者年齡相比伴視網膜劈裂的患者較小，術后視力的恢復也好于伴視網膜劈裂組。我們認為隨年齡的增加高度近視患者的眼軸也隨之延長，眼軸的延長導致視網膜脈絡膜萎縮加重，光感受器萎縮越多，對視力損害越重[6]。②術后裂孔封閉率：本研究結果顯示，在無視網膜劈裂組術后6個月的黃斑裂孔的封閉率明顯高于伴視網膜劈裂組。以往研究發(fā)現(xiàn)高度近視黃斑裂孔伴視網膜脫離患者術后裂孔閉合率約40%比特發(fā)性黃斑裂孔術后的閉合率低。伴視網膜劈裂的黃斑裂孔術后閉合率與伴視網膜脫離黃斑裂孔的術后閉合率相近。這進一步證實伴或不伴視網膜劈裂的黃斑裂孔術后效果截然不同。分析原因考慮為視網膜劈裂導致視網膜的IS/OS層的連續(xù)性中斷影響光感受器細胞結構和功能的恢復。近視性黃斑劈裂被認為是由后鞏膜葡萄腫不斷生長引起內層視網膜張力增加所致。如果內層視網膜張力很強，則視網膜容易發(fā)生劈裂。通過玻璃體手術可以完全清除內層視網膜的張力，但血管的牽拉和后鞏膜葡萄腫并不能通過手術來解決，這些因素可以引起黃斑裂孔。且這就是伴視網膜劈裂的黃斑裂孔術后裂孔封閉率較低的原因。

有文獻報道高度近視眼的玻璃體后皮質常發(fā)生劈裂，因此手術中玻璃體切割后，常在視網膜面粘附殘留劈開的玻璃體后皮質，只有聯(lián)合ILM剝離，才能去除盡視網膜表面張力。同時有研究表面采用此手術方法，術后視覺功能和解剖復位上均取得較好療效[7]。因此，盡管在高度近視眼，伴有視網膜劈裂的情況下剝離視網膜的難度較大，但ILM硬化引起的視網膜分離、去除附著于ILM上的細胞成分以減少增生、還可以去除殘留的玻璃體皮質，同時可提高視力，改善視網膜形態(tài)，同時促進脫離視網膜復位[8]。本研究結果中比較兩組術后6個月時最矯正視力和裂孔封閉率，無視網膜劈裂組明顯好于視網膜劈裂組，究其原因，我們認為在解除了玻璃體和ILM的牽拉后，仍有可能存在多個因素促使劈裂的進一步發(fā)展，其中高度近視的后鞏膜葡萄腫可引起“伸展的視網膜劈裂”，有可能是術后視網膜劈裂進一步發(fā)展的重要影響因素之一。當眼內充填物C3F8吸收后，組織間會再次發(fā)生分離，導致劈裂仍繼續(xù)發(fā)展。其次后鞏膜葡萄腫處脈絡膜及視網膜色素上皮的擴張及萎縮使視網膜與色素上皮間的連接減弱，均可能導致視網膜脫離及劈裂的發(fā)生[9]。另外眼軸變長后視網膜脈絡膜組織的伸延是由玻璃體視網膜粘連、后鞏膜葡萄腫、僵硬的內界膜和視網膜血管無彈性等共同作用造成的，視網膜脈絡膜組織的伸延可引起視網膜劈裂和微皺褶形成[10]。

總之，高度近視黃斑裂孔在OCT圖像上呈現(xiàn)兩種不同的類型，伴或不伴視網膜劈裂，這兩種不同的類型OCT上表現(xiàn)不同，且術后效果也明顯不同，提示視網膜劈裂是高度近視黃斑裂孔手術的重要影響因素。

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(收稿：2015-06-18)

【中圖分類號】R776.4

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.02.037

△第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院眼科

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