維生素C酸刺激治療腦損傷后吞咽障礙療效觀察

西電集團醫院(西安710077)　王海過　劉　紅　呂清霞

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維生素C酸刺激治療腦損傷后吞咽障礙療效觀察

西電集團醫院(西安710077)王海過劉紅呂清霞

摘要目的：探討維生素C酸刺激治療與常規冷刺激治療腦損傷后吞咽障礙的療效和并發癥發生情況。方法：腦外傷及急性腦卒中合并中、重度吞咽障礙者96例，隨機分為兩組，酸刺激組與冷刺激組各48例，在常規內科治療和吞咽功能訓練的基礎上，分別予舌體維生素C酸刺激和咽部冷刺激治療兩個療程，結合洼田氏飲水試驗進行療效判定，并記錄治療中嘔吐、呃逆、嗆咳、誤吸、胃黏膜出血等并發癥情況。結果：酸刺激組總有效率83.33%，冰刺激組總效率79.17%，兩組療效比較差異無統計學意義(P>0.05)。酸刺激組并發癥發生率2/48(0.04%)，冰刺激組并發癥發生率8/48(16.67%)， 冰刺激組并發癥發生率顯著高于酸刺激組(P<0.05)。結論：維生素C酸刺激臨床上可替代冰刺激治療作為吞咽肌群訓練的方法，該方法并發癥少，患者易耐受。

主題詞腦損傷 吞咽障礙康復刺激，化學性

吞咽障礙是顱腦外傷和急性卒中常見而嚴重的并發癥之一，可并發嗆咳、吸入性肺炎、甚至窒息，危及生命，并影響患者的生活質量。因此吞咽困難的治療與康復是腦外傷和卒中綜合治療的重要組成部分。在常規吞咽康復訓練的基礎上，我們采用維生素C酸刺激法輔助治療，與常用的冰刺激療法相比，療效相當，但在副作用方面明顯減少，現報道如下。

資料和方法

1一般資料選擇2012年6月至2014年12月我院神經外科、神經內科及康復科住院的腦外傷及急性腦卒中患者，合并中、重度吞咽障礙者為研究對象。入選標準：①單純閉合性腦損傷患者經頭顱CT或MRI確診，急性腦血管病患者符合2003年《中國腦血管病防治指南》診斷標準，并經頭顱CT或MRI證實腦梗死或腦出血；②患者合并中、重度吞咽障礙(國際通用的吞咽障礙分級標準：重度為完全不能經口攝食，需鼻飼管和靜脈營養；中度為部分經口攝食，但不能維持營養；輕度為有輕度吞咽障礙，完全能經口進食；正常為可正常攝食維持營養)；③年齡35～80歲；④病程2d至1周，病情平穩，能配合吞咽功能訓練及冰刺激、維生素C酸刺激治療。排除合并有意識障礙及不能配合者及既往有吞咽障礙者。研究對象隨機分為兩組。酸刺激組48例，平均年齡66.35±7.93歲，男27例，女21例；其中腦外傷12例，腦梗死28例，腦出血10例；其中度吞咽障礙35例，重度吞咽障礙13例。冰刺激組48例，平均年齡64.11±10.27歲，其中男25例，女23例；其中腦外傷9例，腦梗死30例，腦出血11例；其中度吞咽障礙34例，重度吞咽障礙16例。兩組在年齡、性別構成比、病種、吞咽障礙程度等方面無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

2研究方法兩組患者均予以營養神經、改善腦代謝、支持營養、防治并發癥等內科治療，配合早期康復評估，進行言語、肢體功能訓練。均同時予以常規吞咽功能基礎訓練：包括口腔構音器官功能訓練、攝食訓練，空吞咽、交互吞咽、側方吞咽、點頭樣吞咽等基礎訓練。酸刺激組：在藥物治療與康復訓練的基礎上，進行舌體酸刺激治療，每日上、下午各一次，10 d一療程，連續治療兩個療程。具體方法：用濕棉簽沾取維生素C片粉劑反復多次刺激舌體中間，然后囑患者做空吞咽動作，給予心理暗示，向患者說明此粉劑特別的酸，能幫助吞咽功能的恢復，配合舌部的按摩及舌部運動的訓練，從而提高進食及吞咽功能，一般每分鐘刺激3～4次，訓練時間約15 min。冰刺激組：在藥物治療與康復訓練的基礎上，進行咽部冰刺激治療，用棉簽蘸滅菌冰凍水，對患者的舌根、軟腭、腭弓、咽后壁進行冰按摩刺激，操作每次5輪，時間約15 min左右，每日上、下午各一次，10 d一療程，連續治療兩個療程。

3觀察指標及療效評估治療兩個療程后進行兩組療效評估，并統計在酸刺激和冰刺激治療中發生嘔吐、呃逆、嗆咳、誤吸、胃黏膜出血等并發癥情況。用治療前后的洼田氏飲水試驗分級變化情況進行療效評定。顯效：吞咽障礙消失，飲水試驗評定1級，或治療后能提高3級；有效：吞咽障礙明顯改善，飲水試驗評定2級或治療后提高2～3級；無效：吞咽障礙改善不明顯，飲水試驗評定為3級以上。總有效率=(顯效例數+有效例數)/治療總例數×100%。

結果

1兩組患者療效比較見附表。酸刺激組總有效率83.33%，冰刺激組總效率79.17%，兩組療效比較差異無統計學意義(P>0.05)。

附表　兩組患者療效比較[n(%)]

2兩組治療中并發癥發生情況比較酸刺激組出現呃逆1例，嘔吐1例，并發癥發生率2/48(0.04%)，冰刺激組出現嗆咳4例，嘔吐2例，呃逆1例，胃黏膜出血1例，并發癥發生率8/48(16.67%)，冰刺激組治療過程中的并發癥顯著高于酸刺激組(P<0.05)。

討論

腦外傷、腦卒中及腦組織術后創傷等腦損傷引起的吞咽障礙，其發生機制與大腦皮質、大腦半球、皮質下行投射纖維、延髓吞咽中樞等的損傷有關[1-2]。近10年來興起的吞咽功能康復訓練，通過神經促通技術和神經元再塑原理，重塑吞咽功能中樞，可有效改善吞咽障礙，在基礎訓練的基礎上，還發展有冰刺激治療、神經肌肉電刺激治療、生物反饋治療、重復磁刺激治療等治療方法[3]，酸刺激治療是近年發展的新方法[4]，但各有其適應證及局限性。通過筆者觀察，咽部冰刺激治療與舌體酸刺激治療相比，在改善吞咽障礙上療效相當，但冰刺激治療要求患者意識清醒，有足夠的配合度，在治療易發生嘔吐、呃逆、嗆咳、誤吸等并發癥，部分患者不能耐受冰刺激，治療過程中耐受性差。

顱腦損傷和急性卒中后早期，患者多處于禁食或進食較少狀態，唾液分泌減少，維生素C酸刺激法使舌部味蕾受酸刺激后分泌增多，通過增加相應區域的敏感度，誘發不自主吞咽反射增強，同時加強主動空吞咽訓練，強化吞咽過程中的神經肌肉活動，從而利于吞咽功能的恢復，此外酸還能促進食欲。目前的酸刺激采用的物質，包括維生素C酸、酸梅粉、醋等。據報道，酸梅粉刺激可改善早期吞咽障礙，但誘發胃出血的機率較高[5]，且不適應合并糖尿病和慢性胃病的患者。而維生素C酸刺激法，其酸度較酸梅粉高(其pH值為2.5，酸梅粉的pH值為3.5)，臨床應用劑量小，每日總劑量不超過0.5 g，經胃腸吸收的更少，臨床無誘發胃出血、壞血病等毒副作用，可應用于神志清楚能配合的患者，也可用于伴發意識障礙不能主動配合的患者，進行舌體刺激誘發被動吞咽動作，且不易誘發嘔吐、嗆咳，同時對糖尿病患者也無禁忌。故維生素C酸刺激臨床上可替代冰刺激或酸梅粉刺激，作為吞咽肌群訓練的重要方法應用。

參考文獻

[1]Ludlow CL.Central Nervous System Control of Voice and Swallowing[J]. Clin Neurophysiol，2015，32(4): 294-303.

[2]鄧紅瓊，李寧.腦卒中后吞咽障礙的發生機制研究進展[J].中華老年心腦管病雜志，2014，16(9)：1000-1001.

[3]李維，金冰瑩.神經功能重建治療儀治療腦卒中后吞咽障礙49例[J].陜西醫學雜志，2013，42(10)：1424-1425.

[4]蔡偉良，蔡春花，葉小霞，等.酸刺激法對急性腦血管病并發吞咽障礙病人的康復效果探討[J].中華全科醫學，2015，13(15)：1400-1401.

[5]魏冬俠，孫潔.酸刺激法改善腦卒中患者吞咽障礙效果觀察[J].護理學雜志，2012.27(1):77-78.

(收稿：2015-04-23)

【中圖分類號】R743.3

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.02.044