骨質疏松所致腰椎骨質并脊髓神經損傷的規范治療

周文旭　方　堃　譚湘淑　劉　江　莊　稼　杜　恒　高　路

西安交通大學醫院　1)內科　2)骨科　3)老年病科　陜西西安　710000

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·論著·

骨質疏松所致腰椎骨質并脊髓神經損傷的規范治療

周文旭1)方堃1)譚湘淑1)劉江1)莊稼1)杜恒2)高路3)

西安交通大學醫院1)內科2)骨科3)老年病科陜西西安710000

【摘要】目的觀察后路減壓AF系統內固定術治療骨質疏松所致腰椎骨質破壞并脊髓神經損傷的治療效果。方法選取我院收治的60例骨質疏松性腰椎骨折并脊髓神經損傷患者為研究對象，隨機分為對照組和觀察組各30例，對照組行后路全椎板切除減壓術，觀察組行后路減壓AF系統內固定術。結果術前2組傷椎前緣及后緣高度比較均無顯著性差異(P>0.05)，術后觀察組傷椎前緣及后緣高度均較術前明顯改善(P<0.05)，而對照組術前術后無顯著性差異(P>0.05)。實驗組手術優良率86.7%，對照組為53.3%，實驗組手術優良率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。2組術后神經功能恢復情況比較，觀察組顯著優于對照組(P<0.05)。結論后路減壓AF系統內固定術治療骨質疏松性腰椎骨折并脊髓神經損傷在恢復椎體高度、手術療效及神經功能恢復方面效果滿意，可于臨床推廣應用。

【關鍵詞】骨質疏松；骨質破壞；脊髓神經損傷

脊椎壓縮性骨折(osteoparotic vertebral compression fracture，OVGF)是骨質疏松癥的常見并發癥，約40%的骨質疏松性骨折發生于脊椎，多集中于胸腰段，且常合并有脊髓神經損傷[1]。采用保守治療患者骨折復位往往并不理想，神經功能難以完全恢復，造成嚴重的駝背、慢性腰背病，嚴重影響患者的生活質量，且患者需要長期臥床，易誘發多種并發癥如墜積性肺炎、心腦血管疾病、靜脈血栓等[2]。我科應用后路減壓AF系統內固定治療骨質疏松性腰椎骨折并脊髓神經損傷30例，效果滿意，現報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2010-01—2013-10我院收治的60例骨質疏松性腰椎骨折并脊髓神經損傷患者為研究對象。根據世界衛生組織(WHO)的標準，本組所有患者均有骨質疏松(骨密度測試T值<2.5)。男38例，女22例；年齡61～84歲，平均(71.43±4.91)歲；57例與外傷相關，3例無明顯誘因；病程5個月～3 a，平均(11.74±3.24)月；按骨折部位分類：L110例，L213例，L328例，L49例。所有患者均伴有不同程度的脊髓神經損傷，按ASIA標準進行神經功能評定：A級2例，B級9例，C級25例，D級14例。將60例患者隨機分為對照組和觀察組各30例，對照組行后路全椎板切除減壓術，觀察組行后路減壓AF系統內固定術。2組年齡、性別、骨折部位、病程等方面相比差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法對照組行單純全椎板切除減壓術：患者全麻，腰部后伸，俯臥于可透視手術床。以病變節段為中心，做后正中縱行切口，切口長度通常以顯露4～5個棘突和椎板為宜。兩側椎板顯露后，采用自動拉鉤向兩側拉開骶棘肌，顯露擬減壓節段及其上下方的棘突、椎板，將棘突、椎板和關節突關節表面殘存肌纖維等切除干凈。行椎板剝離后即可用干紗布填塞止血。觀察組行后路減壓AF系統內固定術：在后路全椎板切除減壓的基礎上，按照人字崎定位法行AF系統撐開復位內固定，在C臂機透視下確定復位效果，恢復椎體至正常高度，最后將切除的棘突、椎板行后外側(小關節、橫突間)植骨融合術。沖洗傷口，放置負壓引流管，然后逐層縫合，關閉傷口。術后2～3 d拔除引流管，術后2周拆線，術后3周佩戴腰圍下床活動。

1.3觀察指標及療效判定標準所有患者均隨訪6～12個月，并于術后行常規X線、CT或MRI檢查，觀察比較2組以下指標：(1)手術前后的傷椎前緣、后緣高度(%)。(2)神經功能恢復情況(采用Frankel分級)。(3)手術療效。療效標準[3]：優：臨床癥狀消失，無后凸畸形，椎體高度、椎管容積高度恢復；良：臨床癥狀無或較輕，Cobb′s角<4°，椎體高度壓縮及椎管侵占均<5%；中：臨床有神經損害癥狀或體征，Cobb′s角5°～10°，椎體壓縮及椎管侵占6%～10%；差：臨床有脊髓神經損傷癥狀或體征，Cobb′s角>10°，椎體壓縮及椎管侵占>10%。

2結果

2.12組術前、術后傷椎前緣高度及后緣高度比較術前2組傷椎前緣及后緣高度比較均無顯著性差異(P>0.05)，術后觀察組傷椎前緣及后緣高度均較術前有明顯改善(P<0.05)，而對照組術前術后無顯著性差異(P>0.05)。見表1。

表1　2組術前、術后傷椎前緣高度及后緣高度對比分析±s，%)

2.22組手術效果比較實驗組手術優良率為86.7%，對照組為53.3%，實驗組手術優良率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組手術效果比較　[n(%)]

注：與對照組比較，χ2=7.937，△P=0.005

2.32組術后神經功能恢復情況比較術后神經功能恢復情況觀察組顯著優于對照組(P<0.05)。見表3。

表3　2組術后神經功能恢復情況對比　(n)

注：組間比較，Z=14.892，P<0.001

3討論

骨質疏松癥的病理改變為骨小梁疏松，間隙增寬，造成骨脆性增加、強度減弱，出現局部碎裂繼而產生椎體骨折的危險性增加[4]。本組57例在彎腰拾物或受到較小外力時發生腰椎骨折，3例在無任何誘因的情況下發生骨折破壞。骨質疏松性腰椎骨折通過常會引起較嚴重的腰背痛與脊髓神經損傷，采取保守治療或單純后路減壓難以使骨折復位，無法糾正脊髓神經受壓及脊柱后凸畸形，長期則會造成椎管狹窄，致使神經功能難以恢復，導致慢性腰背痛，且保守治療需長期臥床，引發多種并發癥的發生[5]。隨著脊柱內固定技術、麻醉水平的進步，應用手術處理合并神經壓迫的骨質疏松椎骨骨折報告逐年增多，但具體手術方式的選擇中還存在爭議。椎體成形術并不能有效增大椎管容積，且由于臨床應用時易發生骨水泥外滲，壓迫、刺激脊髓神經，故不適用于本組[6]。

研究[7]發現，椎弓根是椎體中最穩固的部分，這為治療骨質疏松性腰椎骨折應用AF系統提供了生物力學理論基礎。AF系統兼具解剖復位所需的堅固性與三維空間多種矯正力的靈活性，在行椎板切除減壓后通過AF系統內固定有效恢復了傷椎高度，使后縱韌帶緊張，促使突入椎管的骨塊復位，以緩解對脊髓神經的壓迫癥狀，同時行后外側植骨融合術，避免椎體滑脫，重建脊柱穩定[8-9]。本研究結果顯示，術前2組傷椎前緣及后緣高度比較均無顯著性差異(P>0.05)，術后觀察組傷椎前緣及后緣高度均較術前明顯改善(P<0.05)，而對照組術前術后無顯著性差異(P>0.05)。實驗組手術優良率86.7%，對照組53.3%，實驗組優于對照組(P<0.05)。2組術后神經功能恢復情況比較觀察組顯著優于對照組(P<0.05)。提示應用后路減壓AF系統內固定術治療骨質疏松性腰椎骨折并脊髓神經損傷較單純行椎板切除減壓術具有更好的手術療效，有助于神經功能恢復。

由于患者椎體骨質疏松，且在AF系統中存在應力集中，容易發生松動、滑脫及斷釘等現象，為此我們在術中采取了以下措施進行防范：(1)在手術治療的同時通過藥物、飲食、紫外線照射等補充鈣質，提高骨密度，增加AF釘的穩固性；(2)術中選用稍粗稍長的螺釘，并增大與矢狀面的進釘角度，以利于加固；(3)AF釘兩側同時縱向撐開操作，并行后外側植骨融合，以減少AF釘所受應力。本研究未見斷釘或松動現象。

綜上所述，后路減壓AF系統內固定術治療骨質疏松性腰椎骨折并脊髓神經損傷在恢復椎體高度、手術療效及神經功能恢復方面效果滿意，可于臨床推廣應用。

4參考文獻

[1]李山珠，李國華，曾至立，等.椎體后凸成形術和椎體成形術治療骨質疏松性椎體骨折療效的對比研究[J].中國骨與關節損傷雜志，2014，29(1)：24-26.

[2]唐漢武，林一峰，孫麗，等.骨質疏松性椎體壓縮性骨折的臨床特點分析[J].廣州中醫藥大學學報，2014，31(1)：7-10.

[3]樊慶凱，龔維明，寧斌，等.PKP治療骨質疏松性多節段椎體壓縮性骨折的臨床療效[J].山東大學學報(醫學版)，2014，52(11)：73-76；91

[4]王遙偉，王樹金，吳樹華，等.椎體成形術和椎體后凸成形術治療老年骨質疏松性椎體壓縮骨折療效對比[J].中國老年學雜志，2014，34(21)：6 181-6 183.

[5]李亞偉，張健，周迎光.經皮椎體后凸成形術治療伴椎體內裂隙樣變的骨質疏松性椎體壓縮性骨折效果觀察[J].解放軍醫藥雜志，2014，26(11)：56-59.

[6]王根林，楊惠林，朱雪松，等.骨質疏松性椎體骨壞死的診斷及椎體后凸成形術治療[J].中國脊柱脊髓雜志，2013，23(3)：228-232.

[7]孫習勇.AF系統治療胸腰椎爆裂性骨折伴椎管狹窄癥的臨床觀察[J].臨床合理用藥雜志，2014，7(7)：176-177.

[8]余弟龍，黃俊，石巖，等.椎弓根釘棒系統與AF系統治療胸腰椎骨折的療效評價[J].中國社區醫師(醫學專業)，2012，14(20)：55.

[9]施培華，黃悅，張劍，等.Dick釘與AF系統治療胸腰椎骨折42例臨床比較[J].中華創傷雜志，2001，17(5)：54-55.

(收稿2015-02-11)

The standardized treatment of lumbar bone destruction and spinal nerve injury caused by osteoporosis

ZhouWenxu*,FangKun,TanXiangshu,LiuJiang,ZhuangJia,DuHeng,GaoLu

*DepartmentofInternalMedicine,theHospitalofXi'anJiaotongUniversity,Xi'an710000,China

【Abstract】Objective To evaluate the clinical effects of the application of posterior decompression and AF system internal fixation operation on lumbar bone destruction and spinal nerve injury caused by osteoporosis. Methods Sixty cases with lumbar bone destruction and spinal nerve injury caused by osteoporosis in our hospital were selected and randomly divided into observation group and control group, 30 cases in each group. Cases in the control group were given posterior laminectomy and others in the observation group were treated with posterior decompression and AF system internal fixation operation. Results Before operation, the heights of posterior and anterior edge of the injured vertebra between two groups showed no significant differences (P>0.05), which was obviously improved in the observation group (P<0.05) after operation but not in the control group. Additionally, 26 cases (86.7%) in the observation group and 16 cases (53.3%) in the control group acquired excellent operation effect, with statistical difference (P<0.05). After treatment, the observation group showed better postoperative neurologic recovery than the control group (P<0.05). Conclusion Posterior decompression and AF system internal fixation operation can exert an effective influence on the recovery of vertebral height, operative efficacy and nerve function recovery in patients with lumbar bone destruction and spinal nerve injury caused by osteoporosis, which should be tried out in clinical application.

【Key words】Osteoporosis; Bone destruction; Spinal cord injury

【中圖分類號】R745.4

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)08-0001-02

基金項目：陜西省科技廳攻關項目(編號2009K17-01)