MoCA與MMSE在缺血性腦卒中患者認知功能改變中的應用價值

雷　軍

河北唐山市開灤總醫院神經內科　唐山　063000

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MoCA與MMSE在缺血性腦卒中患者認知功能改變中的應用價值

雷軍

河北唐山市開灤總醫院神經內科唐山063000

【摘要】目的探討MoCA和MMSE在缺血性腦卒中患者認知功能改變中的應用價值。方法選取血管性認知障礙(VCI)組97例和健康組102例為研究對象，均行MoCA、MMSE評估。VCI組依據DSM-Ⅳ結果分為VCIND組、癡呆組。比較各組間MoCA、MMSE評分。結果MoCA量表評分與MMSE評分高度正相關(r=0.873，P<0.05)；各組MoCA、MMSE評分比較均有顯著性差異(P<0.01)；MoCA量表靈敏度、陰性預測值均優于MMSE量表，但在特異度、陽性預測值、符合率方面差于MMSE量表。結論MoCA靈敏度較高，利于早期發現VCI，但特異度較低，需進一步結合臨床。

【關鍵詞】血管性認知障礙；簡易精神狀態檢查量表；蒙特利爾認知評估量表

缺血性腦卒中后各種因素易導致血管性認知障礙(vascular cognitive impairment VCI)，包括無癡呆血管性認知損害(vascular cognitive impairment with no dementia，VCIND)、血管性癡呆(vascular dementia，VaD)、混合型癡呆(mixed AD/VaD)等，嚴重影響患者的生活質量。簡易精神狀態檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)和蒙特利爾認知評估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)是兩種臨床常用的評估認知障礙的工具，應用均廣泛，一般認為后者更強調執行功能、注意力方面的的評估[1]，而缺血性腦卒中后認知損害以執行功能受損為主，故有研究認為在認知障礙早期MoCA表現更為靈敏[2]。本文探討MoCA和MMSE在缺血性腦卒中患者認知功能改變中的應用價值，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2010-03—2013-06在開灤總醫院神經內科門診及住院VCI患者97例，經MIR或CT確診存在缺血性腦卒中病灶，經神經心理檢測確認存在認知功能改變。符合VCI診斷標準[3]，均有缺血性腦卒中后認知功能改變史。男56例，女43例；年齡43～85(65.23±9.73)歲。不符合DSM-Ⅳ癡呆診斷標準者為VCIND組，符合則為癡呆(VaD+mixed AD/VaD)組。排除標準：(1)缺血性腦卒中發病前已有認知障礙、精神疾病者；(2)就診時存在嚴重視聽感受器官疾病、失語、肌力減退以及腦外各臟器嚴重疾病者；(3)行Hamilton抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)檢測排除抑郁性癡呆；(4)行美國精神障礙診斷和統計手冊第4版(DSM-Ⅳ)標準排除阿爾茲海默癥。另選擇同期我院健康查體者102例，男64例，女48例；年齡40～85(65.06±8.47)歲。本人或親屬確認無認知障礙主訴，不符合VCI診斷標準，無精神疾病及嚴重疾病影響評估者。

1.2方法2組均行MoCA、MMSE評估及DSM-Ⅳ癡呆診斷標準評估。MoCA與MMSE評估間隔1 h以上。MoCA值≥26分認為認知正常，受教育≤12 a加1分。MMSE評分文盲≥17分、受教育6 a者≥20分，>6 a者≥24分為認知正常。

2結果

2.1MoCA與MMSE評分相關性分析Spearmem相關系數的雙變量相關分析顯示，MoCA量表評分(16.46±5.72)與MMSE評分(22.82±4.55)高度正相關(P<0.05)，相關系數r=0.873。

2.2各組MoCA、MMSE評分比較各組同一評估評分兩兩比較均有顯著性差異(P<0.01)。見表1。

表1　各組MMSE、MoCA總分及分項MoCA評分比較，分)

注：與健康組比較，★P<0.01；VCI組比較，▲P<0.01；與VCIND組比較，●P<0.01

2.3MoCA與MMSE在篩查腦卒中后VCI的能力比較MoCA量表檢測靈敏度、陰性預測值方面優于MMSE量表，但在特異度、陽性預測值及符合率3項表現差于MMSE量表。見表2。

表2　MoCA與MMSE在篩查腦卒中后VCI的能力比較　(%)

2.4MoCA與MMSE在篩查腦卒中后VCIND的能力比較MoCA量表檢測靈敏度、陰性預測值方面優于MMSE量表，但在特異度、陽性預測值、符合率方面表現差于MMSE量表。見表3。

2.5MoCA與MMSE篩查腦卒中后癡呆(VaD+mixed AD/VaD)的能力比較MoCA量表檢測靈敏度、陰性預測值方面優于MMSE量表，但在特異度、陽性預測值、符合率方面表現差于MMSE量表。見表4。

表4　MoCA與MMSE在篩查腦卒中后癡呆(VaD+mixed AD/VaD)的能力比較　(%)

3討論

認知功能涵蓋從知識庫中儲存新知識和調取利用已有知識的能力，為人類所特有，屬意識活動的范疇。認知功能的正常與大腦的結構功能正常活動密不可分，任何因素使其結構功能改變均可損害認知功能[4]，而缺血性腦卒中是最易損及大腦結構功能的疾病，且影響較大，故缺血性腦卒中后極易出現認知功能損害，數倍于正常人群[5]。認知功能的損害往往為漸進加重，而在其早期較難引起重視，至患者自述有該項衰退時往往已到較嚴重程度，而VCI為目前唯一可以被預防和治療的認知障礙，故及早發現干預尤為重要。目前應用較多的是MMSE量表和MoCA量表，后者從前者發展而來，由加拿大Nasreddine等設計，側重于執行力和注意力的評估，一般認為其有較滿意的敏感性[6-7]，可以克服MMSE評估對輕度認知障礙敏感性低的缺點。本研究中通過對VCI患者評估，檢測兩種量表檢測各自靈敏度，MoCA量表總體優于MMSE量表，與國內外研究基本一致[8-9]。

MoCA量表相較MMSE量表，在延遲回憶、注意力、視空間—執行能力方面的評估更為敏感，這主要是因為：(1)MoCA量表擬定過程中，在MMSE量表的基礎上延遲回憶從3個詞語增加到5個，難度有所提升；(2)MoCA量表反應延遲記憶的項目之間間隔時間較長，比MMSE量表更好的對注意力尚可的病例延遲記憶作出區分；(3)MoCA量表中執行功能和注意力所分配的分值為5分和6分，且題目為3個，評分較難取得。而MMSE量表中對應的分值為1分和5分，且題目只1個，分值較低而偶然評分率較高，相對區分度不明顯。其次，MoCA量表在許多項目上設置較MMSE量表復雜，如語言亞項，增加了1條繞口令，且語言表述更為復雜，能更好的測出語言損害，再如涉及較多圖畫，評分不易等。綜合各因素可以看出，MoCA量表對諸多項目評估更為敏感，而缺血性腦卒中認知損害觸及其敏感項目，故其在該病所致的VCI篩查方面更為有效。本研究中MoCA量表篩查VCI靈敏度達91.75%，明顯高于MMSE量表的55.67%，故能敏感的發現認知損害。但MoCA量表特異度僅為48.04%，低于MMSE量表的95.10%，說明前者容易造成認知正常者評分偏低，假陽性率高，不及后者準確。雖然二者敏感度區別較大，但仍維持很好的相關度，本研究達0.873，與相關文獻相符[2]。結合缺血性腦卒中后VCI所致嚴重后果以及VCI早期發現的重要性，可見MoCA量表優于MMSE量表。研究發現，MoCA量表評估正常者中未見MMSE量表異常病例，而其所耗時間較長，故一般病例可先行MMSE篩查，異常者可不做MoCA，而對其評估正常者再行MoCA篩查，這樣不單滿足便捷性，靈敏度也有保障。也有研究中結合這兩種量表的優缺點同時評估，可進一步提高敏感度[10]，這不失為一種好思路，但具體操作尚需進一步的研究。VCIND介于正常和癡呆，起病隱匿，不易發現，尤以部分認知損害為明顯，兩種量表在某些項目上各有優缺點，受年齡、教育背景、職業等影響更為明顯，而這些影響對VCIND的檢出影響更大，如良好的教育背景可掩蓋計算力受損，領導崗位者抽象、執行功能、注意力等。且在評估中不得不提及所謂的天花板效應，尤其是MMSE量表更顯無力，可見雖有某項認知損害，但仍得滿分的情況，故往往評分偏高，其在諸多研究中敏感度一致不甚理想[11]。雖有不利因素，但MoCA量表仍有較高的敏感度，本研究為90.77%，高于MMSE量表的41.54%。由于MoCA量表評分較為困難，往往評分偏低，故常有正常者被檢出認為認知障礙，特異性低下，故對其檢測異常而MMSE量表正常的患者需隨診或進一步核實病情，避免誤診、漏診。雖有特異性較低的缺點，但MoCA量表在輕度認知障礙中應用應更受重視。在缺血性腦卒中后癡呆(VaD+mixed AD/VaD)篩查中，有資料認為兩種篩查靈敏度等指標差異不大[9，12]，然本研究中MoCA量表也優于MMSE量表。綜合分析可能因癡呆樣本量過少，以及樣本構成、評估誤差等方面的影響，故仍需進一步擴大樣本研究。臨床中MMSE量表有更好的操作性，仍有其應用空間。

目前，對這兩種量表在認知障礙評估中的研究較多，許多研究著重于尋找合適的評價分值以求更精確體現認知障礙，提高臨床使用效能。本研究中MoCA量表采用25/26分，MMSE量表采用24/25為劃界值，但有研究認為前者23/24，后者27/28分為劃界值較為合適[9]，甚至有MoCA量表采用21/22分劃界的結論[13]。但因多為小樣本研究或研究樣本地域較為有限[14-15]，并未取得完全一致的結果，急需大樣本、多中心的研究獲得公允的劃界限指導臨床評估。

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(收稿2014-12-25)

【中圖分類號】R743.33

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)08-0026-04