腦梗死患者長期血壓變異性及與腦微出血的相關性研究

張淑芬

上海同濟大學醫學院　上海　200092

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腦梗死患者長期血壓變異性及與腦微出血的相關性研究

張淑芬

上海同濟大學醫學院上海200092

【摘要】目的觀察和分析腦梗死患者長期血壓變異性及與腦微出血(CMB)的相關性。方法選取180例腦梗死患者作為研究對象，進行為期24個月的長期隨訪，根據是否發生CMB將其分為腦微出血組(CMB組，125例)和無腦微出血組(NCMB組，55例)，對納入患者的收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)的平均值(Mean)、最大值(Max)、標準差(SD)、變異系數(CV)等血壓指標和CMB病變部位進行觀察和比較。結果CMB組患者SBP的各項變異指標均顯著高于NCMB組(t=3.054～4.338，P<0.05)；病變部位為左右幕下的患者的SBP Max、SBP SD、SBP CV顯著高于病變部位為深部或腦葉的患者，病變部位為深部患者的SBP SD、SBP CV顯著高于病變部位為腦葉的患者，差異均有統計學意義(q=3.245～4.446，P<0.05)；Logistic多元回歸分析結果顯示，CMB的發生與SBP Max(OR=1.957)、SBP CV(OR=2.064)、DBP SD(OR=1.305)、DBP CV(OR=1.228)等指標具有相關性(P<0.05)。結論長期SBP變異性的增加是腦梗死合并CMB患者血壓變異性的主要表現，這一改變與其病變部位具有一定的相關性，長期SBP峰值水平、變異性及DBP變異性是其發生CMB的獨立危險因素，臨床醫生應把握相關因素做好CMB的診治工作。

【關鍵詞】腦梗死；長期；血壓變異性；腦微出血；相關性分析

腦微出血(CMB)是腦內微小血管病變導致的一種亞臨床性腦實質損害，其對腦組織的損害主要來源于血液從血管漏出或滲出所致損害。由于其出血量較少，且臨床上常缺乏典型的癥狀或體征，因此經常造成誤診及漏診。隨著MRI等影像學診斷技術的不斷進步，可靠而準確地檢出CMB已成為可能[1]。CMB是導致認知功能障礙的重要原因之一，大量臨床研究證實，CMB的發生與患者的年齡、血壓、膽固醇水平、基因等眾多因素均具有相關性，識別、評價和控制CMB的相關危險因素，對于CMB的診斷和治療均具有積極的臨床意義[2]，血壓變異性是體現機體血壓長期變化程度的指標，也是近年來在心血管疾病研究領域的熱點指標，本研究針對腦梗死患者長期血壓變異性及其與CMB的相關性進行了觀察和分析，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2012-01—2012-12我院收治的180例腦梗死患者為觀察對象，均符合全國第4屆腦血管會議制定的相關診斷標準，發病時間均>1個月，排除合并有精神疾患、顱內出血、惡性高血壓患者，排除心源性腦栓塞及具有抗血小板藥物禁忌證患者。180例患者中，男128例，女52例；年齡29～78歲，平均(49.3±15.8)歲；合并高血壓126例，糖尿病76例，心臟病59例，高血脂52例。進行為期24個月的隨訪，根據隨訪期末的顱腦MRI檢查結果分為腦微出血組(CMB組，125例)和無腦微出血組(NCMB組，55例)。2組性別構成、年齡、合并基礎疾病等方面的差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2觀察指標和檢測方法2組均每月上門隨訪1次，應用血壓計測量上肢血壓，對收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)的平均值(Mean)、最大值(Max)、標準差(SD)、變異系數(CV)等指標進行檢測和比較，同時，于隨訪期末對患者CMB病變部位進行評估，并根據檢查結果將患者的病變部位劃分為左右幕下、腦葉及深部三種類型。

1.3數據處理方法本研究均應用SPSS 13.0統計軟件包建立數據庫并進行統計學分析，計量資料采用(均數±標準差)的形式表示，組間比較應用獨立樣本t檢驗進行處理，多組之間比較應用單因素方差分析進行處理，兩兩比較應用SNK法(q法)進行處理，CMB與血壓指標的相關性分析應用Logistic多元回歸分析進行處理，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.12組血壓變異性比較本組病例隨訪期至2014-12，無失訪病例。CMB組SBP各項變異指標均顯著高于NCMB組，差異有統計學意義(t=3.054～4.338，P<0.05)；2組DBP各項變異指標差異均無統計學意義(t=0.026～0.536，P>0.05)。見表1。

表1　2組血壓變異性比較±s)

注：與無腦微出血組比較，*P<0.05

2.2不同腦微出血病變部位患者的血壓變異性比較不同CMB病變部位患者DBP的各項變異指標和SBP Mean的差異均無統計學意義(F=0.167～0.635，P>0.05)，而SBP Max、SBP SD、SBP CV的差異均有統計學意義(F=5.887、4.365、3.882，P<0.05)，其中，病變部位為左右幕下的患者的SBP Max、SBP SD、SBP CV顯著高于病變部位為深部或腦葉的患者，病變部位為深部的患者的SBP SD、SBP CV顯著高于病變部位為腦葉的患者，差異均有統計學意義(q=3.245～4.446，P<0.05)。見表2。

表2　腦微出血病變部位與血壓變異性的相關性±s)

注：與幕下比較，①P<0.05；與深部比較，②P<0.05；與腦葉比較，③P<0.05

2.3腦微出血病變與血壓變異性的相關性分析以是否出現CMB為因變量，以各項血壓變異指標為自變量，進行Logistic多元回歸分析。結果顯示，CMB的發生與SBP Max(OR=1.957)、SBP CV(OR=2.064)、DBP SD(OR=1.305)、DBP CV(OR=1.228)等指標具有相關性(P<0.05)。見表3。

表3　腦微出血病變與血壓變異性的相關性分析

3討論

二十世紀90年代，隨著磁共振梯度回波成像技術及磁敏感加權成像技術的出現和應用于臨床，CMB的檢出率得到了大幅度提高，CMB及其危害也得到了臨床醫生的廣泛重視，CMB的主要病理表現為腦內微血管出現破裂或滲漏后含鐵血黃素、脫氧血紅蛋白、鐵蛋白等沉積在微血管周圍，磁共振梯度回波成像可檢出微小出血及殘余痕跡，特別是對含鐵血黃素的沉積較為敏感，其檢查結果多為圓形、質地均一、邊緣清楚的直徑2～5 mm的局灶性信號缺失區，病灶周邊無水腫[3]。CMB與認知功能障礙具有密切的關系，研究發現，CMB廣泛存在于正常人群、腦血管疾病或神經變性疾病引起認知障礙的患者之中，CMB引起的認知障礙主要影響執行功能，且CMB的數量與認知障礙呈的程度呈正相關關系[4]，由CMB等腦小血管病(SVD)引起的血管性認知功能障礙是僅次于阿爾茨海默病的導致老年認知障礙常見原因之一，SVD相關認知功能障礙病例約占血管性認知障礙的50%[5]。

腦梗死患者是CMB的高發人群，其發病率要高于短暫性腦缺血發作(TIA)患者，而梗死后出血患者的CMB發生率則要高于單純的腦梗死患者[6]。因此，無論是醫療機構的慢性病預防控制部門，還是神經內科的疾病治療部門都要重視腦梗死患者的CMB的預防和控制工作，做到早發現、早診斷和早治療，出現癥狀患者要及時給予對癥支持治療，防止病情進一步惡化或發生并發癥[7]。腦梗死患者發生CMB的風險與多種因素有關，目前的臨床研究已證實，急性腦梗死患者合并CMB的發生與患者的年齡、合并高血壓、腦卒中史、吸煙史及血尿酸、血漿纖維蛋白原水平、血高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)水平等因素均具有相關性[8-9]。

高血壓是引發腦梗死患者發生CMB的重要危險因素，在急性腦梗死患者中，有高血壓史與無高血壓史者發生CMB的危險因素及病灶分布均存在一定差異，在防治急性腦梗死患者CMB的過程中，對血壓、血糖、腦白質病變等的控制均是十分關鍵的環節[10]，但單一的血壓平均水平并不足以準確評價CMB的發病風險。研究[11]顯示，高血壓患者血壓在夜間出現降低是引發CMB的獨立危險因素，血壓的動態節律變化情況與CMB發病的關系更加密切。2010年以來，《柳葉刀》、《高血壓》、《柳葉刀神經病學》等眾多國際權威學術雜志先后刊載了多篇有關血壓變異性的相關文章，均證實降壓治療對血壓平均值的影響與患者在心腦血管病方面的臨床受益并具有直接的相關性，而血壓變異性指標則與之具有密切關系[12]。血壓變異性是人類血壓最基本的生理特征之一，越來越多的研究結果顯示，血壓變異性越大，血壓升高對靶器官的損害也就越嚴重，血壓變異性水平與高血壓患者的左心室肥厚、靶器官損害、不良心血管事件具有高度的相關性[13]，因此，正確認識和評價血壓變異性對于預測并改善心腦血管疾病患者的預后具有積極的臨床意義[14]。研究[15]顯示，急性缺血性腦卒中患者的血壓變異性要明顯大于健康人，而且不同病因型的急性缺血性腦卒中患者之間的血壓變異性也具有較大的差異，腦梗死患者溶栓治療后出血轉化的發生也與患者的24 h SBP CV、24 h DBP CV等血壓變異性指標具有密切的相關性，發生出血轉化的患者的血壓變異性更大[16]，還有研究證實，腔隙性梗死患者發生CMB的風險與患者的24 h SBP及DBP、夜間SBP及夜間SBP下降率均具有相關性[17]。本研究結果顯示，CMB組患者SBP的各項變異指標均顯著高于NCMB組(t=3.054～4.338，P<0.05)，說明腦梗死合并CMB患者主要表現為長期SBP變異性的增加；病變部位為左右幕下的患者的SBP Max、SBP SD、SBP CV顯著高于病變部位為深部或腦葉的患者，病變部位為深部患者的SBP SD、SBP CV顯著高于病變部位為腦葉的患者，說明不同病變部位患者的SBP變異性具有一定差異，病變在左右腦幕下患者的血壓變異性更高，而病變在腦葉患者的血壓變異性較低；Logistic多元回歸分析結果顯示，CMB的發生與SBP Max(OR=1.957)、SBP CV(OR=2.064)、DBP SD(OR=1.305)、DBP CV(OR=1.228)等指標具有相關性(P<0.05)，說明腦梗死患者長期的SBP峰值水平、變異性及DBP變異性是其發生CMB的獨立危險因素。

綜上所述，長期SBP變異性的增加是腦梗死合并CMB患者血壓變異性的主要表現，這一改變與其病變部位具有一定的相關性，患者的長期SBP峰值水平、變異性及DBP變異性是其發生CMB的獨立危險因素，臨床醫生應把握相關因素做好CMB的診治工作。

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(收稿2015-04-08)

【中圖分類號】R743.33

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)08-0037-03