顯微手術(shù)治療破裂前交通動(dòng)脈瘤的療效及影響因素分析

劉漢東　陳　鋒　周有東　敖祥生　黃　星　胡克琦　王志勇　蔡　利

湖北襄陽市中心醫(yī)院神經(jīng)外科　襄陽　441021

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顯微手術(shù)治療破裂前交通動(dòng)脈瘤的療效及影響因素分析

劉漢東陳鋒周有東敖祥生黃星胡克琦王志勇蔡利

湖北襄陽市中心醫(yī)院神經(jīng)外科襄陽441021

【摘要】目的探討破裂前交通動(dòng)脈瘤行顯微手術(shù)治療的臨床療效及其影響因素。方法選取我院收治的253例破裂前交通動(dòng)脈瘤患者，均行顯微手術(shù)治療，并觀察臨床療效，預(yù)后影響因素行Logisitc回歸性分析。結(jié)果253例破裂前交通動(dòng)脈瘤患者行顯微手術(shù)治療后恢復(fù)良好率60.47%，非神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為34.78%，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為96.84%，術(shù)后7 d內(nèi)電解質(zhì)紊亂發(fā)生率為43.87%；患者預(yù)后與癥狀性血管痙攣、肺部感染、吸煙及GCS評分、Hunt～Hess分級(jí)、改良Fisher分級(jí)具有密切相關(guān)性(P<0.05)。結(jié)論對破裂前交通動(dòng)脈瘤患者行顯微手術(shù)治療臨床療效肯定，強(qiáng)化早期干預(yù)，對改善患者預(yù)后具有重要價(jià)值，臨床上應(yīng)引起重視。

【關(guān)鍵詞】破裂前交通動(dòng)脈瘤；顯微手術(shù)；臨床療效；影響因素

腦動(dòng)脈瘤破裂作為一種較為常見的腦血管疾病，研究[1]證實(shí)，推行早期顯微手術(shù)可確保手術(shù)安全性，規(guī)避腦動(dòng)脈瘤再次破裂，使致死率及致殘率下降，改善患者預(yù)后。本文探討顯微手術(shù)治療破裂前交通動(dòng)脈瘤患者的臨床療效及其預(yù)后影響因素，具體報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2010-01—2015-01來我院接受顯微手術(shù)治療的破裂前交通動(dòng)脈瘤患者253例，女153例，男100例；年齡(48.68±2.87)歲；Fisher分級(jí)：125例2級(jí)，80例3級(jí)，48例4級(jí)；WFNS分級(jí)：31例1級(jí)，56例2級(jí)，90例3級(jí)，69例4級(jí)，7例5級(jí)；124例合并高血壓病，1次出血204例，2次出血46例；CTA/DSA檢查結(jié)果：動(dòng)脈瘤指向前59例，向上94例，向后69例，向下20例，復(fù)雜指向11例；單側(cè)A1優(yōu)勢供血204例。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)(1)均經(jīng)DSA或CTA證實(shí)為前交通動(dòng)脈瘤者；(2)均于發(fā)病3 d內(nèi)接受顯微手術(shù)治療；(3)臨床資料齊全，均簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)(1)閉塞載瘤動(dòng)脈、開顱包裹者；(2)嚴(yán)重夾層動(dòng)脈瘤者；(3)伴有其他顱內(nèi)出血性腦血管病者；(4)凝血功能障礙者；(5)心肺功能紊亂者；(6)不配合本次研究者。

1.4方法顯微手術(shù)治療方法：患者取仰臥位，應(yīng)用Mayfield頭架固定頭部，較心臟水平高約15°，向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)直至50°左右，松弛頸部，行A1優(yōu)勢供血側(cè)翼點(diǎn)入路。依次解剖視交叉池、側(cè)裂池有效釋放腦脊液，回縮腦組織。在行銳性解剖處理時(shí)，須對大腦前動(dòng)脈深穿支血管、分支血管等進(jìn)行保護(hù)，從頸內(nèi)動(dòng)脈分叉處沿大腦前動(dòng)脈A1段銳性分離處理，顯露前交通動(dòng)脈復(fù)合體。必要時(shí)為使動(dòng)脈瘤得到充分暴露，須以同側(cè)嗅束內(nèi)側(cè)5 mm范圍，行直回皮質(zhì)切除。針對腦內(nèi)血腫較大者，可行血腫側(cè)入路，瘤頸分離從近端至遠(yuǎn)端為根本分離原則。瘤頸充分顯露后，結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果，依據(jù)瘤頸直徑選擇合適的動(dòng)脈瘤夾，與瘤頸相垂直的方位對動(dòng)脈瘤頸予以夾閉處理。需要注意的是，在分離時(shí)須觀察是否出現(xiàn)載瘤動(dòng)脈狹窄、穿支血管誤夾等現(xiàn)象，必要對動(dòng)脈瘤夾進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。術(shù)畢時(shí)出現(xiàn)高顱壓、腦水腫，可選擇去骨瓣減壓術(shù)，待步入后期后再接受顱骨修補(bǔ)手術(shù)治療。

1.5觀察指標(biāo)觀察臨床療效，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生狀況，主要包括非神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、電解質(zhì)紊亂、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，觀察預(yù)后影響因素Logisitc回歸性結(jié)果。

1.6療效標(biāo)準(zhǔn)[2]以格拉斯哥昏迷評分(GCS)為參照評估：(1)恢復(fù)良好：GOS 5分，臨床基本癥狀及體征完全消失，能正常生活，無神經(jīng)功能障礙；(2)輕度殘疾：GOS 4分，有神經(jīng)功能障礙，但能生活自理；(3)重度殘疾：GOS 3分，清醒，日常生活需要照料；(4)植物生存：GOS 2分，呈深度昏迷態(tài)，無明顯意識(shí)及表情，基于外界刺激下無明顯反應(yīng)；(5)死亡：GOS 1分。

2結(jié)果

2.1臨床療效253例患者行顯微手術(shù)治療后153例恢復(fù)良好，60例輕度殘疾，8例重度殘疾，3例植物生存，14例死亡，恢復(fù)良好率達(dá)60.47%。

2.2手術(shù)并發(fā)癥見表1。

表1　手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況　[n(%)]

2.3預(yù)后影響因素Logisitc回歸分析經(jīng)對預(yù)后影響因素進(jìn)行Logisitc回歸分析發(fā)現(xiàn)，患者預(yù)后與癥狀性血管痙攣、肺部感染、GCS評分、Hunt～Hess分級(jí)、吸煙、改良Fisher分級(jí)具有相關(guān)性(P<0.05)。見表2。

表2　預(yù)后影響因素Logisitc回歸性分析

3討論

研究證實(shí)，腦動(dòng)脈瘤破裂誘因具有多樣性，主要包括瘤體大小、部位和形態(tài)等，尤其是前交通動(dòng)脈瘤，具有多發(fā)性，為引起動(dòng)脈瘤破裂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。前交通動(dòng)脈瘤破裂往往存在致命風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)在動(dòng)脈瘤再破裂因素干擾加上動(dòng)脈瘤破裂出血后引起腦組織病理改變，導(dǎo)致手術(shù)難度增加，進(jìn)一步提高了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，故須合理安排手術(shù)[4]。目前，針對前交通動(dòng)脈瘤者，對血管內(nèi)栓塞與顯微手術(shù)夾閉的選擇仍具有爭議性，手術(shù)方式、時(shí)間等的選擇往往要考慮患者具體情況(包括動(dòng)脈瘤形態(tài)、大小、瘤頸寬窄、患者身體狀態(tài)等)，應(yīng)慎重選擇，否則不利于改善患者的預(yù)后[5]。目前，翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)已成為前交通動(dòng)脈瘤的常規(guī)治療手段，療效確切，翼點(diǎn)入路可使動(dòng)脈瘤充分暴露，將血腫徹底清除，必要時(shí)行去骨瓣減壓術(shù)[6]。本文結(jié)果提示，253例破裂前交通動(dòng)脈瘤患者行顯微手術(shù)治療后恢復(fù)良好率達(dá)60.47%，提示顯微手術(shù)治療破裂前交通動(dòng)脈瘤具有可行性。

前交通動(dòng)脈瘤作為顱內(nèi)一種常見動(dòng)脈瘤，易破裂出血，而破裂出血后手術(shù)方法、時(shí)機(jī)的選擇與患者預(yù)后的關(guān)系一直是神經(jīng)外科研究的重要課題[7]。研究顯示，術(shù)后預(yù)后GCS評分與術(shù)前Hunt～Hess分級(jí)具有相關(guān)性，術(shù)前臨床基本狀況良好者預(yù)后相對較佳，術(shù)前臨床基本情況差者預(yù)后不佳；但Hunt～Hess分級(jí)對治療方式的選擇是否存在影響，目前尚缺乏系統(tǒng)性研究；而顱腦CT檢查是判斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂是否導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血的一種有效方法[8]。此外，F(xiàn)isher分級(jí)已成為了蛛網(wǎng)膜下腔出血量及分布狀況的一種有效反映指標(biāo)。Cherian等[9]提示，破裂動(dòng)脈瘤Fisher分級(jí)與出院時(shí)GOS評分具有相關(guān)性。目前，國內(nèi)諸多學(xué)者證實(shí)，當(dāng)Fisher分級(jí)為Ⅲ級(jí)及其以上時(shí)，可用作評估動(dòng)脈瘤者預(yù)后的一項(xiàng)高危因素。本文通過對前交通動(dòng)脈瘤者預(yù)后影響因素行回歸性分析發(fā)現(xiàn)，患者預(yù)后與癥狀性血管痙攣、肺部感染、GCS評分、Hunt～Hess分級(jí)、吸煙、改良Fisher分級(jí)具有相關(guān)性(P<0.05)；而患者預(yù)后與高血壓、年齡、糖尿病史、腦梗死、電解質(zhì)紊亂等無相關(guān)性(P>0.05)，這多因臨床上已對此類因素進(jìn)行了干預(yù)，但臨床醫(yī)師仍須重視。另外，國外報(bào)道術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂發(fā)生率達(dá)12.50%，而本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂發(fā)生率達(dá)18.97%，雖較Seo等[10]報(bào)道發(fā)生率較高，但該因素并不屬于患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素，因?yàn)樾g(shù)中可對主要供血?jiǎng)用}行快速阻斷，促使動(dòng)脈瘤及時(shí)夾閉，保證血腫徹底清除。

目前研究[11]證實(shí)，前交通動(dòng)脈瘤者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率高，這與血管痙攣及神經(jīng)血管損傷(扣帶回前部、下丘腦前等)具有密切相關(guān)性。本文結(jié)果顯示，253例患者中15.81%的患者于出院時(shí)伴有認(rèn)知功能障礙，但這并不能說明手術(shù)夾閉治療認(rèn)知障礙發(fā)生率較血管內(nèi)治療高。蘇永永等[12]研究提示，術(shù)后1個(gè)月血管內(nèi)治療者認(rèn)知功能障礙發(fā)生率達(dá)19.00%左右。

綜上所述，顯微手術(shù)治療對改善破裂前交通動(dòng)脈瘤患者預(yù)后具有十分重要意義，但患者預(yù)后受癥狀性血管痙攣、GCS評分、Hunt～Hess分級(jí)、改良Fisher分級(jí)等因素干擾，故須重視早期干預(yù)，保證手術(shù)療效。

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(收稿2015-04-30 修回2016-03-24)

【中圖分類號(hào)】R739.41

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)08-0049-03