缺血性腦卒中NEW-TOAST病因學分型與其預后關系的研究

賀亞龍　范百亞　郭曉賢

陜西延安市人民醫院神經內科 　延安　716000

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缺血性腦卒中NEW-TOAST病因學分型與其預后關系的研究

賀亞龍范百亞郭曉賢

陜西延安市人民醫院神經內科 延安716000

【摘要】目的觀察和分析缺血性腦卒中韓國改良TOAST(NEW-TOAST)病因學分型與其預后的關系。方法選取300例缺血性腦卒中患者為研究對象，根據NEW-TOAST分型標準分為動脈粥樣硬化血栓型(AT型)121例，心源性腦栓塞型(CE型)18例，小動脈型(SAD型)82例，其他原因型(SOD型)6例，不明原因型(SUD型)73例。觀察和比較所有患者的臨床特征、TOAST分型，隨訪1 a，觀察和比較再發腦卒中事件、心血管事件、死亡、周圍血管血栓事件等復合終點事件。結果不同NEW-TOAST分型患者合并高血脂比較差異有統計學意義(χ2=26.674，P<0.05)，其中AT型和SAD型均顯著高于其他3種類型患者(χ2=5.016～14.217，P<0.05)；本組NEW-TOAST分型以AT型最多，TOAST分型以SUE最多，NEW-TOAST分型的Kappa值為0.79，TOAST 分型的Kappa值為0.72；不同NEW-TOAST分型患者的再發腦卒中事件發生率差異有統計學意義(χ2=15.653，P<0.05)；CE型患者的再發腦卒中事件發生率顯著高于其他3種類型(χ2=6.096、16.388、7.673，P<0.05)，AT型患者的再發腦卒中事件發生率顯著高于SAD型患者(χ2=4.890，P<0.05)。結論缺血性腦卒中患者的NEW-TOAST分型標準可彌補TOAST分型的不足，其一致性較高，與患者的預后具有相關性，可輔助預測患者的預后。

【關鍵詞】]缺血性腦卒中；NEW-TOAST；病因學分型標準；預后

缺血性腦卒中是一種嚴重威脅人類身心健康、生活質量甚至是生命安全的多發疾病，病死率、致殘率均較高。缺血性腦卒中的發病與多種因素有關，其病因、臨床表現和預后情況也存在著較大的差異性，因此，針對缺血性腦卒中進行準確的病因學分型具有重要的臨床意義[1]。目前，臨床上針對缺血性腦卒中的病因分型方法有多種，其中，類肝素藥物治療急性缺血性腦卒中試驗(TOAST)亞型分類標準是國際上普遍認可的缺血性腦卒中病因學分類標準，國內外臨床應用范圍較為廣泛。近年來研究已證實，TOAST分型法可用于缺血性腦卒中患者的危險分層、治療決策、疾病預后等多個方面，具有重要的臨床價值[2]，圍繞TOAST分型標準的研究也成為學術界的焦點問題，很多基于TOAST分型的改良分型標準也不斷產生，這些分型標準的有效性和臨床價值有待于進一步研究予以證實。本研究針對缺血性腦卒中韓國改良TOAST(NEW-TOAST)病因學分型與其預后的關系進行了觀察和分析，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2010-01—2013-12我院神經內科收治的300例缺血性腦卒中患者為研究對象，均符合第4屆全國腦血管會議制定的相關診斷標準，均經顱腦MRI、CT證實，均為初發病例，發病時間均<2周。排除腦出血患者及影像學檢查未見缺血病灶的短暫性腦缺血發作(TIA)患者。共納入300例患者，男192例，女108例；年齡29～88歲，平均(64.6±11.2)歲。根據NEW-TOAST分型對所有納入患者進行病因學分型，其中動脈粥樣硬化血栓型(AT型)121例，心源性腦栓塞型(CE型)18例，小動脈型(SAD型)為82例，其他原因型(SOD型)6例，不明原因型(SUD型)73例。

1.2觀察指標觀察和比較各病因分型患者的臨床特征；判定和比較TOAST病因分型情況；隨訪1 a，隨訪方式為電話隨訪與上門隨訪相結合，觀察和比較其發生復合終點事件。復合終點事件包括：再發腦梗死、腦出血等腦卒中事件、發生心血管事件而入院治療、因心腦血管疾病原因導致死亡、發生周圍血管血栓事件而入院治療。

2結果

2.1不同NEW-TOAST分型患者臨床特征的比較不同NEW-TOAST分型的患者在性別、年齡、合并高血壓、合并糖尿病、吸煙史等臨床特征比較差異均無統計學意義(χ2=0.258～1.219，F=1.332，P>0.05)，而在合并高血脂方面的差異有統計學意義(χ2=26.674，P<0.05)，其中，AT型患者與SAD型患者的合并高血脂比例的差異無統計學意義(χ2=0.328，P>0.05)，但均高于其他三種類型患者(χ2=5.016～14.217，P<0.05)，其他三種類型患者合并高血脂比例差異均無統計學意義(χ2=0.156～3.565，P>0.05)。見表1。

表1　不同NEW-TOAST分型患者臨床特征比較　[n(%)]

注：與AT型比較，aP<0.05；與CE型比較，bP<0.05；與SAD型比較，cP<0.05；與SOD型比較，dP<0.05；與SUD型比較，eP<0.05

2.2NEW-TOAST分型與TOAST分型情況比較本組患者NEW-TOAST分型中以AT型最多，占40.3%，而TOAST分型中以SUE最多，占34%。分別請兩位高年資醫師進行盲評，一致性檢驗顯示，NEW-TOAST分型的Kappa值為0.79(P<0.05)，而TOAST 分型的Kappa值為0.72(P<0.05)。見表2。

表2　患者NEW-TOAST分型

2.3不同NEW-TOAST分型的患者的預后比較對本組隨訪期截止于2014-12-31，失訪28例，失訪率9.3%，其中SOD型病例全部失訪，272例患者在發病后1 a內獲得隨訪，其中51例(18.8%)發生復合終點事件，均為再發腦卒中事件和心血管事件，無死亡或周圍血管血栓事件發生。不同NEW-TOAST分型患者的再發腦卒中事件發生率差異有統計學意義(χ2=15.653，P<0.05)，其中，CE型患者的再發腦卒中事件發生率顯著高于其他三種類型(χ2=6.096、16.388、7.673，P<0.05)，AT型患者的再發腦卒中事件發生率顯著高于SAD型患者(χ2=4.890，P<0.05)，而與SUD型患者比較差異無統計學意義(χ2=0.427，P>0.05)，SAD型患者與SUD患者的再發腦卒中事件發生率差異無統計學意義(χ2=2.177，P>0.05)；不同NEW-TOAST分型患者的心血管事件發生率差異無統計學意義(χ2=5.596，P>0.05)。見表3。

表3　不同NEW-TOAST分型的患者的預比較　[n(%)]

注：與AT型比較，aP<0.05；與CE型比較，bP<0.05；與SAD型比較，cP<0.05；與SUD型比較，dP<0.05

3討論

對于缺血性腦卒中，病因學分型不論對其臨床治療還是病因機制研究均具有重要的價值。目前，在國際上正式公布的針對缺血性腦卒中的病因學分型標準十分多樣，哈佛腦卒中登記、洛桑腦卒中登記(LSR)、美國國立神經疾病與腦卒中研究院(NINCDS)腦卒中數據庫、TOAST分型、英國南倫敦改良TOAST分型、美國SSS-TOAST分型、韓國改良TOAST分型等標準均是該領域研究較多的分型標準[3]，TOAST分型是應用最廣的一種缺血性腦卒中病因分型標準，該標準將缺血性腦卒中的病因亞型分為大動脈粥樣硬化型(LAA型)、心源性腦栓塞(CE型)、小動脈閉塞型(SAA型)、其它明確病因型(SOE型)、不明原因型(SUE型)等五種。研究者在近年來的研究中發現，TOAST分型不僅可體現缺血性腦卒中患者的病因，而且與患者的短期預后也具有良好的相關性，一般認為，CE型患者的預后最差，SAA型患者的預后最好，其他類型介于兩者之間，因此，TOAST分型也被用于輔助預測缺血性腦卒中的預后情況[4]。而且TOAST分型與缺血性腦卒中的年齡等臨床特征也有一定的相關性，如中青年缺血性腦卒中患者的TOAST分型以SUE型、CE型多見[5]，而老年患者則以SAA型為最多[6]。

隨著學術界針對缺血性腦卒中病因學研究的不斷深入，針對TOAST分型等病因學分型研究也不斷擴展，TOAST分型的一些缺點也逐漸被揭示出來，如TOAST分型標準只將與動脈粥樣硬化機制有關的類型判定為LAA型，而相關血管狹窄程度<50%時則被判定為SUE型，因此，導致了SUE型的比例偏高。因此，一些研究者開始根據實際情況對TOAST分型標準進行改良和調整，從而形成了多種基于TOAST分型的新型病因學標準，如我國學者就提出了中國缺血性卒中亞型(CISS)分型標準，并且近年來的國內研究也證實了CISS分型和TOAST分型的一致性均較良好[7]，且與TOAST分型標準相比較，CISS分型標準能更全面、準確地反映缺血性腦卒中的病因及大動脈粥樣硬化型的發病機制，SUE型缺血性腦卒中的比例，可為臨床診治提供更有價值的參考資料[8]。而韓國學者提出的NEW-TOAST標準是在現代腦血管疾病影像學診斷技術快速發展的基礎上提出的[9]。研究[10]顯示，部分TIA病例可出現顱腦影像學檢查結果異常，因此，重新定義TIA對于避免腦卒中分型混淆具有十分重要的意義。此外，隨著影像學檢查對顱內動脈狹窄的診斷準確性的不斷提高，動脈粥樣硬化相關的顱內動脈狹窄是引發缺血性腦卒中的重要病因，在部分腔隙性梗死病例中也可檢出近端動脈的動脈粥樣硬化斑塊形成，且這類患者的相關血管狹窄幅度均不足50%。因此，在NEW-TOAST分型中重新定義了AT型，而將與TOAST分型中LAA型一致的ASLA型作為AT的一個亞型。研究[11]證實，在NEW-TOAST分型標準中的SUD型患者中的相當部分的發病原因可能為陣發性房顫，這樣就可以避免TOAST分型中過多地判定為SUE型而導致的發病機制判定不明確，對于指導臨床治療具有積極的意義。此外，近年來研究[12-13]還證實，NEW-TOAST分型與超敏C-反應蛋白、同型半胱氨酸等缺血性腦卒中血清標志物水平的相關性也較好，能夠在指導臨床治療、闡明動脈粥樣硬化、血管內皮細胞損傷等腦卒中發病機制方面發揮重要的作用。本研究結果顯示，不同NEW-TOAST分型患者在合并高血脂方面的差異有統計學意義(P<0.05)，其中AT型和SAD型患者的合并高血脂比例均顯著高于其他三種類型患者(P<0.05)，說明缺血性腦卒中患者的NEW-TOAST分型與其臨床特征的相關性較小，僅有高血脂與其病因分型可能具有相關性，這也提示了血脂代謝異常在缺血性腦卒中發病機制中具有重要的作用。本組患者的NEW-TOAST分型以AT型最多，TOAST分型以SUE最多，NEW-TOAST分型的Kappa值為0.79，TOAST 分型的Kappa值為0.72，說明TOAST分型標準可導致SUE型病例過多的現象，這會對缺血性腦卒中病因診斷的準確性產生不良影響，而NEW-TOAST分型標準可彌補這一不足，且其一致性也要高于TOAST分型標準；不同NEW-TOAST分型患者再發腦卒中事件發生率差異有統計學意義(P<0.05)，其中，CE型患者的再發腦卒中事件發生率顯著高于其他三種類型(P<0.05)，AT型患者的再發腦卒中事件發生率顯著高于SAD型患者(P<0.05)，說明缺血性腦卒中患者的NEW-TOAST分型與其預后具有相關性，可作為預測患者預后的輔助指標。

綜上所述，缺血性腦卒中患者的NEW-TOAST分型標準可彌補TOAST分型的不足，其一致性較高，與患者的預后具有相關性，可輔助預測患者的預后。

4參考文獻

[1]王亮，謝穎楨.缺血性腦卒中相關危險因素的研究進展[J].中國中醫急癥，2012，21(10)：1 636-1 638.

[2]甄志剛，汪立燕，王晉朝，等.急性腦梗死TOAST分型的相關研究進展[J].實用心腦肺血管病雜志，2011，19(9)：1 433-1 434.

[3]付娜娜，石正洪.缺血性腦卒中病因分型研究進展[J].中國老年學雜志，2014，34(12)：3 489-3 491.

[4]袁薇，付娜娜，石正洪.缺血性腦卒中TOAST病因分型危險因素及短期預后分析[J].中風與神經疾病雜志，2014，31(1)：53-56.

[5]馮文霞，宋福聰，馬曉偉.青年腦梗死病因分布及危險因素臨床分析[J].中國熱帶醫學，2012，12(11)：1 393-1 395.

[6]黃載文.中老年腦梗死病因及危險因素的對比研究[J].貴陽中醫學院學報，2013，35(1)：80-81.

[7]李曉蕾，李菁晶，李軼，等.缺血性卒中A-S-C-O分型、TOAST分型及CISS分型的信度檢驗[J].中國卒中雜志，2011，6(5)：359-365.

[8]楊雪蓮，蔡麗瑛，孫家蘭，等.缺血性腦卒中CISS分型與TOAST分型的比較及實用價值[J].世界臨床藥物，2014，35(8)：466-470.

[9]Han SW，Kim SH，Lee JY，et al.A new subtype classification of ischemic stroke based on treatment and etiologic mechanism[J].Eur Neurol，2007，48(57)：96-102.

[10]Easton JD，Saver JL，Albers GW，et al.Definition and evaluation of transient ischemic attack： a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council； Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia； Council on Cardiovascular Radiology and Intervention； Council on Cardiovascular Nursing； and the Interdisciplinary Council on Peripheral Vascular Disease.The American Academy of Neurology affirms the value of this statement as an educational tool for neurologists[J].Stroke，2009，58(40)：2 276-2 293.

[11]Dangayach NS，Kane K，Moonis M.Paroxysmal atrial fibrillation in cryptogenic stroke[J].Ther Clin Risk Manag，2011，36(7)：33-37.

[12]常華軍，全亞萍，陳順中.急性缺血性卒中血清超敏C-反應蛋白與改良TOAST分型和OCSP分型關系的研究[J].中國現代神經疾病雜志，2014，14(10)：897-901.

[13]張麗云，賈頤，劉建軍，等.腦梗死Hcy水平及其與改良TOAST病因分型的關系[J].華西醫學，2014，29(2)：202-205.

(收稿 2015-03-26)

【中圖分類號】R743.33

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)08-0051-03