雙相障礙抑郁發作喹硫平碳酸鋰rTMS聯合治療的療效

袁成勇

鄭州市第八人民醫院　鄭州　450000

?

雙相障礙抑郁發作喹硫平碳酸鋰rTMS聯合治療的療效

袁成勇

鄭州市第八人民醫院鄭州450000

【摘要】目的分析喹硫平、碳酸鋰、經顱磁刺激技術(transcranial magnetic stimulation，rTMS)治療雙相障礙抑郁發作的臨床療效。方法選取我院診斷為雙相障礙抑郁發作患者90例，隨機分為聯合組(喹硫平、碳酸鋰聯合rTMS治療)和藥物組(喹硫平、碳酸鋰治療)。比較2組治療前和治療后第1、2、4、8周末HAMD-17、倍克-拉范森躁狂量表(Beeh-Rafaelsen Mania Rating scale，BRMS)和臨床療效總評量表(Clinical Global Impression，CGI)評分。結果2組治療后第1、2、4、8周末的HAMD-17評分、BRMS評分和CGI評分逐漸降低(P<0.05)；聯合組治療后第1、2、4、8周末的HAMD-17評分、BRMS評分和CGI評分低于藥物組(P<0.05)。結論采用喹硫平、碳酸鋰藥物聯合rTMS治療雙相障礙抑郁發作，療效優于單用藥物治療。

【關鍵詞】喹硫平；碳酸鋰；經顱磁刺激技術；雙相障礙抑郁發作

雙相障礙癥發病率雖然較低，僅為1%左右[1]，但患者表現狂躁，內心具有極嚴重抑郁心理，且40%以上的患者年均270多天處于疾病狀態，其中7%癥狀表現為慢性抑郁，9.5%為持續性抑郁[2]，而長期內心抑郁會極大提高心理性疾病的發生率，導致患者易怒、狂躁和自殘、自殺，部分患者甚至攻擊性增強，嚴重干擾患者的正常生活，給家庭及社會帶來不安全因素，故該病治療已成為國內外醫學研究新熱點[3]。目前，已有醫療機構使用心境穩定劑聯合非典型精神病抑制藥物治療雙相障礙抑郁癥，并取得較好療效。但傳統純藥物治療雙相障礙抑郁發作周期較長，治療費用高，患者經濟負擔重，因此本研究采用喹硫平、碳酸鋰聯合經顱磁刺激技術(rTMS)治療，療效更優，現報告如下。

1資料和方法

1.1一般資料選取我院2013-06—2014-06診斷為雙相障礙抑郁發作的患者共90例，均符合第4版美國精神障礙診斷與統計手冊對于雙相障礙抑郁發作的診斷標準，(Hamilton Depression Scale-17，HAMD-17)總分≥17分，Young 躁狂評定量表評分<12分。排除標準：(1)合并物質依賴或物質濫用、腦器質性疾病或軀體疾病等；(2)伴有嚴重沖動行為或自殺企圖；(3)入組前6個月內接受過電抽搐治療；(4)妊娠或哺乳期女性；(5)合并其他任何人格障礙或精神障礙。90例患者隨機分為聯合組和單藥組。聯合組45例，男20例，女25例；年齡19～65歲，平均(29.3±1.2)歲。藥物組45例，男18例，女27例；年齡22～61歲，平均(30.1±1.5)歲。

1.2治療方法經顱磁刺激(rTMS)治療儀購自英國magstim公司。聯合組：給予富馬酸喹硫平片2次/d，飯前飯后均可。前4 d治療期日總劑量為50 mg(第1天 )，100 mg(第2天)，200 mg(第3天)和300 mg(第4天)，4 d后劑量逐漸增加到300～450 mg/d。若患者臨床反應和耐受性有差異，可將劑量在150～750 mg/d間調整。 口服酸喹硫基礎上加服碳酸鋰片，劑量按20～25 mg/kg，有躁狂癥者，劑量為400 mg/次，3次/d，飯后服。服用藥物后行rTMS，刺激頻率1 Hz[4]，刺激儀線圈中心貼近患者前額葉右側表皮，30 min/次，1次/d，單次刺激周期為150個點，單點10 s，間隔2 s，每治療5 d間隔2 d，治療周期28 d。藥物組僅服用富馬酸喹硫平片和碳酸鋰片，服用標準與聯合組一致。

1.3觀察指標分別在2組治療前和治療后第1、2、4、8周末，采用17 項漢密頓抑郁量表HAMD-17、倍克-拉范森躁狂量表(Beeh-Rafaelsen Mania Rating scale，BRMS)和臨床療效總評量表(Clinical Global Impression，CGI)對于臨床癥狀和療效進行評價[5]。

漢密爾頓抑郁量表(HAMD-17項)[6]包括抑郁、負罪感、入睡困難、自殺、早醒、遲滯等17項臨床癥狀。倍克-拉范森躁狂量表(Beeh-Rafaelsen Mania Rating scale，BRMS)包括語言、意念飄忽、動作、情緒、睡眠、工作等11項，根據嚴重程度分為0～4分，滿分44分，分數越高，躁狂癥狀越嚴重。臨床療效總評量表(Clinical Global Impression，CGI)中疾病嚴重程度(SI)對2組治療前和治療后第1、2、4、8周末的臨床療效進行評價。SI分為：0分，未評定；1分，完全無病；2分，邊緣性精神病；3分，輕度有病；4分，中度有病；5分，明顯有病；6分，嚴重有病；7分，疾病極嚴重。

2結果

2.12組治療前后HAMD-17評分對比2組治療后第1、2、4、8周末的HAMD-17評分逐漸降低(P<0.05)；聯合組治療后第1、2、4、8周末的HAMD-17評分低于藥物組(P<0.05)。見表1。

表1　2組治療前后HAMD-17評分對比

注：與組內治療前一時間點相比，aP<0.05；與藥物組治療后同一時間點相比，bP<0.05

2.22組治療前后BRMS評分對比2組治療后第1、2、4、8周末的BRMS評分逐漸降低(P<0.05)；聯合組治療后第1、2、4、8周末的BRMS評分低于藥物組(P<0.05)。見表2。

表2　2組治療前后BRMS評分對比

注：和組內治療前一時間點相比，aP<0.05；和藥物組治療后同一時間點相比，bP<0.05

2.32組治療前后SI評分對比2組治療前后CGI評分對比，見表3。2組治療后第1、2、4、8周末的CGI評分逐漸降低(P<0.05)；聯合組治療后第1、2、4、8周末的CGI評分低于藥物組(P<0.05)。

表3　2組治療前后CGI評分對比

注：與組內治療前一時間點相比，aP<0.05；與藥物組治療后同一時間點相比，bP<0.05

3討論

雙相障礙性疾病包括抑郁和狂躁兩個階段，其中抑郁期的發病時間約為狂躁期的3倍[7]，且其恢復時間也遠遠高于狂躁期。由于雙相障礙抑郁對患者具有較高的致殘率，故該疾病極大影響患者工作、生活、家庭以及社會交往，即使患者處于治療緩解期，約6.2%處于中度以上抑郁心理，且抑郁心理呈現逐漸積累趨勢，并不易被他人察覺，久而久之將會導致患者自殘或自殺。有研究資料顯示，雙相障礙抑郁患者的自殺危險度約為79.3%，明顯高于雙相障礙狂躁患者的2.3%。同時，也有相關研究報道[8]，約35%雙相障礙抑郁患者有自殺企圖，而自殺率達到19%。因此，治療雙相障礙抑郁癥的關鍵在于是否成功抑制患者內心抑郁向趨勢，同時還要避免因治療不當而導致患者惡化為狂躁心理，緩和其心理狀態。

在臨床上，主要選擇心境穩定劑作為抑制患者心理狀態惡化的常規藥品以減輕雙相障礙抑郁程度，而該類藥品主要包括鋰酸鹽、拉莫三嗪、丙苯酸鹽等，但這些藥品使用范圍有限，對部分患者使用效果較差或甚至無效。研究顯示[9]，一定數量的雙相障礙抑郁患者服用鋰酸鹽類心境穩定劑無效，且對該類藥物不良反應耐受性較差。鑒于傳統心境穩定劑使用范圍及效用群體的局限性，有研究者將非典型抗精神病藥品作為新型穩定劑廣泛應用臨床中。國內外多項研究資料顯示喹硫平片治療雙相障礙抑郁療效良好，但也有資料表明僅有20%的患者對該藥適用效果較佳，且該藥治療周期較長。若雙相障礙抑郁患者抑郁心理能夠被快速抑制或緩解，可極大降低其自殺率，同時也是患者預后向良性方向發展的關鍵。針對單藥品治療起效時間較慢的缺陷，有研究者選擇rTMS刺激患者大腦皮質，加快抑制抑郁心理發展，對傳統藥物治療起到明顯的增效及提效作用。在本研究中，2組治療后的HAMD-17和CGI評分均顯著降低(P<0.05)，這表明藥物治療和藥物聯合rTMS均可有效抑制患者抑郁程度，具有不錯的治療效果；同時，聯合組治療后的HAMD-17和CGI評分評分顯著低于藥物組(P<0.05)，說明聯合治療效果更優，rTMS對藥物治療效果具有較高的增強作用。

既往有資料報道[10]，rTMS聯合心境穩定劑及非典型抗精神病藥品治療雙相障礙抑郁患者時，若選取rTMS刺激頻率過高、刺激能量過大，將會導致患者惡化為雙相障礙狂躁癥。本研究2組治療后BRMS評分顯著降低(P<0.05)；聯合組治療后BRMS評分明顯低于藥物組(P<0.05)，抑郁患者并無表現狂躁，心理狀態呈現逐漸平和的發展趨勢。rTMS會對患者造成聽力損害及誘發癲癇，但在本研究中，患者行rTMS后神經系統正常，均未出現異常。我們認為選擇合適刺激頻率及刺激強度可有效避免刺激不良反應的發生。

綜上所述，采用喹硫平、碳酸鋰藥物聯合rTMS治療雙相障礙抑郁發作，療效更優，成效速度更快，值得推廣。但本研究對rTMS給神經系統產生的不良反應研究不足，需要進一步探索。

4參考文獻

[1]粟幼嵩,陳俊,李則摯,等.碳酸鋰聯合阿立哌唑治療雙相障礙抑郁發作的療效和安全性[J].上海交通大學學報(醫學版),2011,31(11):1 536-1 539.

[2]Watanabe T,Hanajima R,Shirota,Y，et al.Effects of rTMS of Pre-Supplementary Motor Area on Fronto Basal Ganglia Network Activity during Stop-Signal Task[J].J Neurosci,2015,35(12):4 813-4 823.

[3]李凝,王學義,秦振洲,等.重復經顱磁刺激聯合碳酸鋰、喹硫平治療雙相障礙抑郁發作的4周單盲隨機對照試驗[J].中國心理衛生雜志,2013,27(12):896-900.

[4]王君,陳林,吉振鵬,等.誤診為抑郁癥的雙相障礙Ⅱ型患者自殺風險的危險因素分析[J].中國神經精神疾病雜志,2015,40(2):65-70.

[5]潘軼竹,王剛.雙相和單相抑郁障礙患者社會人口學因素和臨床特征的比較研究[J].中華精神科雜志,2014,47(2):70-73.

[6]Pallanti S,Grassi G,Antonini S,et al.rTMS in resistant mixed states: an exploratory study[J]. J Affect Disord,2014,157:66-71.

[7]李喆,鄧偉.首發精神分裂癥與雙相障礙I型患者失匹配負波的對照研究[J].精神醫學雜志,2015,28(1):1-5.

[8]鐘舒明,劉滔,瘳瀟瀟,等.陽性癥狀為主型精神分裂癥和伴有精神病性癥狀雙相障礙患者MMPI對照研究[J].中華臨床醫師雜志(電子版),2014,8(1):41-45.

[9]von Papen M,Fisse M,Sarfeld AS,et al.The effects of 1 Hz rTMS preconditioned by tDCS on gait kinematics in Parkinson's disease[J].J Neural Transm (Vienna),2014,121(7):743-754.

[10]Gruner U,Eggers C,Ameli M,et al.1 Hz rTMS preconditioned by tDCS over the primary motor cortex in Parkinson's disease: effects on bradykinesia of arm and hand[J]. J Neural Transm (Vienna),2014,117(2):207-216.

(收稿 2015-05-22修回2016-03-31)

【中圖分類號】R749.4

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)08-0060-03