運(yùn)動(dòng)療法結(jié)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療腦梗死后意識(shí)障礙恢復(fù)的臨床療效

李坤彬　姚先麗　孫平鴿　吳志遠(yuǎn)

鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科　鄭州　450007

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運(yùn)動(dòng)療法結(jié)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療腦梗死后意識(shí)障礙恢復(fù)的臨床療效

李坤彬姚先麗孫平鴿吳志遠(yuǎn)

鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科鄭州450007

【摘要】目的探討運(yùn)動(dòng)療法結(jié)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療對(duì)腦梗死后意識(shí)障礙恢復(fù)的臨床療效。 方法隨機(jī)選取我院收治的腦梗死后有意識(shí)障礙患者100例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各50例，實(shí)驗(yàn)組給予運(yùn)動(dòng)療法結(jié)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，對(duì)照組給予常規(guī)運(yùn)動(dòng)療法治療。運(yùn)用Glasgow評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行意識(shí)障礙評(píng)分，對(duì)比分析2組的意識(shí)障礙改善情況。 結(jié)果實(shí)驗(yàn)組意識(shí)障礙恢復(fù)情況明顯好于對(duì)照組(P<0.05)。 結(jié)論運(yùn)動(dòng)療法結(jié)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療對(duì)腦梗死后意識(shí)障礙恢復(fù)具有明顯療效。

【關(guān)鍵詞】運(yùn)動(dòng)療法；磁刺激；腦梗死；意識(shí)障礙恢復(fù)

經(jīng)顱磁刺激(transcranial magnetic stimulation，TMS)是在20世紀(jì)八十年代英國(guó)學(xué)者首先提出和實(shí)施的一項(xiàng)現(xiàn)代高科技的非侵入性腦部治療新技術(shù)，此項(xiàng)技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)明顯，具有非侵入性、無(wú)痛、無(wú)損、安全性高、易操作等，現(xiàn)在比較廣泛的用于神經(jīng)病學(xué)領(lǐng)域，且在治療抑郁、癲癇、腦梗死后意識(shí)障礙方面取得較顯著效果[1]。本文探討單純運(yùn)動(dòng)療法和運(yùn)動(dòng)療法結(jié)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療對(duì)腦梗死后意識(shí)障礙恢復(fù)情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象隨機(jī)選取2011-01—2014-12我院收治的腦梗死后有意識(shí)障礙患者100例，隨機(jī)均分為2組各50例。實(shí)驗(yàn)組年齡45～76歲，平均(64.2±5.7)歲；腦梗死類型：基底節(jié)區(qū)域梗死28例，腔隙性梗死7例，枕葉梗死4例，單側(cè)腦干梗死5例，單側(cè)動(dòng)脈梗死致使較大面積大腦梗死6例。對(duì)照組年齡44～78歲，平均(66.8±6.9)歲；腦梗死類型：基底節(jié)區(qū)域梗死26例，腔隙性梗死8例，枕葉梗死5例，單側(cè)腦干梗死3例，單側(cè)動(dòng)脈梗死致使較大面積大腦梗死10例。全部患者均經(jīng)影像學(xué)檢查行顱腦CT或MRI確診為首次腦梗死。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法對(duì)照組給予常規(guī)運(yùn)動(dòng)療法治療，實(shí)驗(yàn)組 給予運(yùn)動(dòng)療法結(jié)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療。運(yùn)動(dòng)療法主要采用運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)法：(1)活動(dòng)不便的肢體在醫(yī)護(hù)干預(yù)下被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)；(2)良肢位置擺放；(3)進(jìn)行上肢功能鍛煉，鍛煉上肢的控制功能和引導(dǎo)肌肉活動(dòng)，單個(gè)手指逐一分開(kāi)訓(xùn)練，避免出現(xiàn)痙攣；(4)協(xié)助患者在病床上進(jìn)行翻身練習(xí)，從臥位到腰部支撐坐起訓(xùn)練以及在床沿坐立保持平衡訓(xùn)練；(5)床邊站立和順床沿坐下的交替動(dòng)作練習(xí)與站立平衡練習(xí)；(6)在旁人協(xié)助下邁步練習(xí)；(7)進(jìn)行適度的負(fù)重練習(xí)和減重練習(xí)等。訓(xùn)練全程每次應(yīng)保證鍛煉姿勢(shì)的正確和動(dòng)作到位，并進(jìn)行放松痙攣肌肉、練習(xí)非痙攣肌肉肌力等。每次訓(xùn)練需家屬陪同，囑咐家屬學(xué)習(xí)訓(xùn)練方法和要領(lǐng)，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練同時(shí)配合心理引導(dǎo)治療，使患者心情樂(lè)觀積極，樹(shù)立康復(fù)的信心。該運(yùn)動(dòng)療法每次持續(xù)45 min，1～2次/d，1個(gè)月為一療程，依據(jù)患者心肺功能等情況適當(dāng)調(diào)整運(yùn)動(dòng)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)量。

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療方法：患者自然舒適平躺于病床，燈光調(diào)暗。使用Maglite經(jīng)顱磁刺激治療儀，刺激用線圈圓形圈123 mm，按照國(guó)際腦電圖標(biāo)準(zhǔn)將線圈中心放置在右側(cè)背外側(cè)前額葉皮層對(duì)應(yīng)的頭皮位置，注意與頭皮的位置相切，線圈連接柄位置注意不影響治療操作。刺激強(qiáng)度為靜息狀態(tài)運(yùn)動(dòng)閾值的110%，個(gè)別患者刺激出現(xiàn)頭痛等不適癥狀可適當(dāng)降低為100%，采用重復(fù)性脈沖方式，頻率20 Hz，5 min/次，1次/d，治療30 d后評(píng)價(jià)效果。靜息態(tài)閾值測(cè)定方法：Ag-AgCl電極安置于右手，經(jīng)顱的磁刺激線圈B面向上，于Cz位置逐漸把刺激強(qiáng)度由最大輸出的20%增加，每次上調(diào)1%，直到將MPE誘發(fā)出10波幅中有5個(gè)均>50 uV，則記錄該值，即靜息態(tài)刺激閾值。做好安全保障，在磁刺激治療過(guò)程中記錄所有的不良事件，于治療全程監(jiān)測(cè)患者血壓、脈搏等生命體征，需要時(shí)可檢查心電圖狀況。

1.3治療后意識(shí)障礙恢復(fù)效果的評(píng)價(jià)方法運(yùn)用Glasgow評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行意識(shí)障礙評(píng)分，對(duì)比分析評(píng)價(jià)2組的意識(shí)障礙改善情況。Glasgow評(píng)分：(1)睜眼反應(yīng)：自主睜眼：當(dāng)醫(yī)生靠近時(shí)，患者可自主睜開(kāi)眼睛，整個(gè)過(guò)程檢查者不允許發(fā)出正常腳步聲以外的聲音且不允許接觸到患者，記4分；呼喚能睜眼：先用正常音量進(jìn)行呼喚，如無(wú)反應(yīng)，則適當(dāng)加大音量再次呼喚，整個(gè)呼喚過(guò)程中不允許接觸到患者，記3分；疼痛刺激能睜眼：先進(jìn)行一般強(qiáng)度接觸刺激，以手輕拍患者身體或輕搖肩膀，如果無(wú)反應(yīng)，則加大刺激強(qiáng)度，以棉簽尾部刺激患者的手指，并在十幾秒時(shí)間逐漸加大刺激的強(qiáng)度，出現(xiàn)睜眼反應(yīng)記2分；如以上方法全部使用后患者依舊未能睜眼，記1分。(2)言語(yǔ)反應(yīng)：可以對(duì)答檢查者的提問(wèn)且能正確定向(此處定向是指患者對(duì)人物和地點(diǎn)的定向能力)，能夠比較清晰準(zhǔn)確的告訴檢查者自己的名字、性別、居住地名稱、所住醫(yī)院的名稱或位置、能夠說(shuō)出詢問(wèn)當(dāng)日的日期等，正確記5分；可以對(duì)答但有定向力障礙，能對(duì)于上述問(wèn)題回答出現(xiàn)錯(cuò)誤超過(guò)1個(gè)，記4分；患者胡言亂語(yǔ)不能進(jìn)行對(duì)話，僅可以說(shuō)出無(wú)意義的詞語(yǔ)或字母，記3分；患者對(duì)于疼痛或語(yǔ)言的刺激只能發(fā)出一些無(wú)意義的聲音，不能形成文字性詞語(yǔ)或句子記2分；不能發(fā)聲記1分。(3)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)：可以按照檢查者指示完成動(dòng)作，患者能完成指定的至少兩個(gè)不同動(dòng)作，記6分；疼痛刺激可以進(jìn)行定位，患者能夠在疼痛刺激時(shí)對(duì)刺激定位并通過(guò)改變體位回避刺激，記5分；患者對(duì)疼痛刺激有躲避反應(yīng)，記4分；患者在疼痛刺激時(shí)反應(yīng)為肢體屈曲，出現(xiàn)“去皮質(zhì)強(qiáng)直”的情況記3分；患者接受疼痛刺激時(shí)反應(yīng)為肢體伸直，出現(xiàn)“去腦強(qiáng)直”的情況記2分；患者對(duì)疼痛刺激無(wú)明顯的反應(yīng)記1分。

2結(jié)果

2.12組治療前后意識(shí)障礙恢復(fù)情況比較見(jiàn)表1。

表1　2組治療前后意識(shí)障礙比較　(n)

注：與對(duì)照組比較，χ2=4.397，P<0.05

2.22組Glasgow評(píng)分比較2組總體評(píng)分和具體的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)、睜眼反應(yīng)、言語(yǔ)反應(yīng)方面評(píng)分均有顯著差異，實(shí)驗(yàn)組評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　2組的Glasgow評(píng)分比較

3討論

TMS是一項(xiàng)對(duì)人體無(wú)創(chuàng)傷的腦部治療技術(shù)，其原理是根據(jù)物理學(xué)中的法拉第電磁定律，變化的磁場(chǎng)能夠產(chǎn)生感應(yīng)的電場(chǎng)[2-3]。TMS具有一個(gè)具有儲(chǔ)存功能的電容，電容器鏈接一個(gè)磁刺激的線圈，將線圈放置于與標(biāo)準(zhǔn)腦電圖對(duì)應(yīng)的頭皮治療區(qū)域，固定后向線圈通電，產(chǎn)生一個(gè)快速變化的電流，電流以脈沖方式通過(guò)，瞬間感應(yīng)出強(qiáng)力電磁場(chǎng)，磁場(chǎng)穿透顱骨，穿過(guò)顱腦使得腦神經(jīng)組織產(chǎn)生繼發(fā)感應(yīng)電流，電流直接刺激大腦皮質(zhì)的神經(jīng)元，作用于皮層神經(jīng)元細(xì)胞膜，細(xì)胞膜受到刺激產(chǎn)生出興奮或者抑制的電位，電位改變導(dǎo)致大腦皮層生物效應(yīng)和功能的相應(yīng)改變[4-5]。TMS在臨床的治療應(yīng)用一般使用三種模式：?jiǎn)蚊}沖模式(sTMS)、雙脈沖模式(pTMS)和重復(fù)性模式(rTMS)。本研究采用重復(fù)性脈沖模式，結(jié)果顯示rTMS使用低頻(<5 Hz)可以是神經(jīng)細(xì)胞興奮性下降，對(duì)大腦皮質(zhì)產(chǎn)生抑制作用，而使用高頻(5～25 Hz)刺激可以使得神經(jīng)細(xì)胞的興奮性提高，對(duì)大腦皮質(zhì)產(chǎn)生興奮作用，并使得局部腦組織的血流量增加。因此，本組研究也是采用20 Hz的高頻刺激。意識(shí)障礙是指患者對(duì)自身的意識(shí)狀態(tài)和自身所處的周邊環(huán)境沒(méi)有良好的識(shí)別能力和覺(jué)察能力，出現(xiàn)識(shí)別覺(jué)察的障礙，具體包括了覺(jué)醒障礙和意識(shí)內(nèi)容的障礙[6-7]。良好的意識(shí)反應(yīng)依賴于大腦皮質(zhì)和皮層下的聯(lián)系系統(tǒng)的完整性和功能良好性，良好的覺(jué)醒反應(yīng)則比較依賴于網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的完整性和良好的上行激活系統(tǒng)。TMS治療意識(shí)障礙通過(guò)磁刺激作用于大腦皮質(zhì)和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、上行激活系統(tǒng)從而改善大腦的功能，調(diào)節(jié)患者中樞神經(jīng)的興奮作用，漸進(jìn)性的促使患者意識(shí)障礙的恢復(fù)。運(yùn)動(dòng)療法作為臨床非常常用的康復(fù)療法，其通過(guò)協(xié)助患者進(jìn)行肢體活動(dòng)，促進(jìn)全身血液循環(huán)和反射性的加強(qiáng)大腦皮質(zhì)興奮性，促使大腦功能的恢復(fù)和肢體活動(dòng)功能的恢復(fù)，運(yùn)動(dòng)療法是腦梗死患者肢體活動(dòng)障礙恢復(fù)的最重要方法，也對(duì)肢體活動(dòng)障礙恢復(fù)療效明顯，但是對(duì)于意識(shí)障礙而言，運(yùn)動(dòng)療法相比于經(jīng)顱磁刺激則顯得比較間接，因此，本組研究將運(yùn)動(dòng)療法與經(jīng)顱重復(fù)磁刺激治療兩種方法結(jié)合，研究結(jié)果經(jīng)Glasgow評(píng)分顯示實(shí)驗(yàn)組總體評(píng)分為(12.1±2.6)分，對(duì)照組為(8.9±1.8)分，實(shí)驗(yàn)組顯著高于對(duì)照組，說(shuō)明運(yùn)動(dòng)療法結(jié)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療對(duì)腦梗死后意識(shí)障礙恢復(fù)的療效顯著好于單純運(yùn)動(dòng)療法的效果。相關(guān)文獻(xiàn)[8-10]顯示，TMS對(duì)意識(shí)障礙恢復(fù)的具體療效對(duì)磁刺激的部位、刺激的頻率和強(qiáng)度等具有決定性的關(guān)系，因此，在具體治療時(shí)應(yīng)當(dāng)注意準(zhǔn)確把握治療的部位、頻率、強(qiáng)度等，以達(dá)到最佳治療效果。

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(收稿 2015-05-23)

【中圖分類號(hào)】R743.33

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)08-0063-03