微創清除術與傳統開顱手術治療高血壓腦出血患者的對比研究

黃　賽　姜　洪　鄧忠勇

廣西梧州市工人醫院神經外科　梧州　543001

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微創清除術與傳統開顱手術治療高血壓腦出血患者的對比研究

黃賽姜洪鄧忠勇

廣西梧州市工人醫院神經外科梧州543001

【摘要】目的對比微創清除術與傳統開顱手術治療高血壓腦出血患者的臨床療效。方法84例高血壓腦出血患者采用完全隨機分組原則分為觀察組(微創清除手術組)與對照組(傳統開顱手術組)各42例，觀察并比較2療效。結果觀察組好轉率95.2%，顯著高于對照組的81.0%，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組平均手術時間、術中出血量以及術后住院時間均較對照組顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組患者術后ADL-Barthel指數Ⅰ～Ⅲ級為92.9%，顯著高于對照組的76.2%，差異有統計學意義(P<0.05)。結論微創清除術治療高血壓腦出血療效顯著，且具有手術創傷小，術中出血量少，術后恢復快等優勢，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】高血壓；腦出血；微創清除術；開顱手術

高血壓腦出血主要是由于體內長期高血壓狀態導致腦動脈發生玻璃樣變性，內膜與彈力層之間被脂肪組織取代，血管脆性增加[1]。當血壓驟然升高時，可引起動脈破裂出血。發病突然，大多無預兆，主要表現為患者出現劇烈頭痛，常可伴嘔吐，出血后血壓明顯升高，根據出血量以及出血部位的不同，可出現偏癱、癲癇，嚴重者出現昏迷甚至死亡。臨床治療上有內科保守治療和外科手術治療兩大類，對于幕上血腫量≥30 mL及小腦半球血腫量≥10 mL或蚓部≥6 mL以及病情嚴重者多采用手術治療為主要手段[2]。但傳統開顱手術治療的創傷較大，術后患者康復緩慢且常有較多并發癥，療效令人不盡滿意。我院將微創清除術應用于清除高血壓腦出血患者顱內血腫，取得顯著療效，現報道如下。

1資料與方法

1.1納入標準(1)既往高血壓史或發病時血壓急劇增高者；(2)CT明確顱內出血，幕上血腫量≥30 mL及小腦半球血腫量≥10 mL或蚓部≥6 mL者；(3)生命體征平穩者；(4)患者和(或)其家屬均知情并自愿參與，本次研究經過醫院倫理委員會批準。

1.2排除標準(1)經CT明確的腦干出血以及腦疝形成者；(2)排除既往曾患有其他嚴重內臟疾病者；(3)排除患有凝血功能障礙者；(4)排除隨訪資料失聯者；(5)排除患者和(或)其家屬反對隨機分組治療者。

1.3一般資料按照入組標準收集2013-01—2014-10在我院確診的高血壓腦出血患者84例，采用完全隨機分組原則分為觀察組與對照組各42例。觀察組男27例，女15例；年齡49～78歲，平均(63.74±7.18)歲；發病部位：左側基底節出血11例，右側基底節出血13例，丘腦出血4例。額頂葉出血2例，顳葉出血3例，合并出血并破入腦室9例。對照組男31例，女11例；年齡50～80歲，平均(65.01±7.35)歲；發病部位：左側基底節出血12例，右側基底節出血11例；丘腦出血5例，額頂葉出血2例，顳葉出血5例，合并出血并破入腦室7例。2組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.4方法2患者入院后均及時給予甘露醇脫水、降低顱內壓、止血、鎮靜、吸氧等對癥處理。

1.4.1觀察組：全麻成功后，根據CT提示確定顱內血腫大小、容量、位置及形態，以血腫最大層面作為穿刺層面，精確定位穿刺靶點，注意盡量避開顱內血管及大腦重要功能區。選用YL-1型一次性顱內血腫粉碎穿刺針，于體表定位點處刺入，進入顱骨后，向血腫中心方向緩慢推進，當到達血腫中心時，拔出鉆芯，封閉穿刺針頂口，用注射器在側引流管處抽吸血腫，當顱內血腫抽吸出40%～60%時停止抽吸，置換等量生理鹽水+肝素沖洗液對血腫腔進行沖洗，腔內注射10 000 U尿激酶緩和液，夾閉引流管，6 h后打開引流管進行引流。若為血凝塊則在血腫腔內置入血腫排空針，連接注射器進行持續負壓吸引，將粉碎的血凝塊抽吸出。重復上述沖洗引流過程3～5 d。過程中復查CT觀察血腫殘余量并及時調整穿刺針位置，直至血腫清除75%以上，且殘余血腫<5 mL時方可拔針。

1.4.2對照組：對幕上腦血腫，患者全麻下根據CT定位以血腫為中心做一U形切口，切口大小根據血腫大小及部位而定，注意切口應當盡量避開顱內血管及大腦重要功能區，之后U形剪開硬腦膜，沿著腦回方向剪開皮質到達血腫腔后鏡下清除血腫，徹底止血，血腫腔放置引流管，硬腦膜采用減張縫合，常規關顱[3]。對血腫清除后腦壓仍然較高者予以去骨瓣減壓術。對血腫破入腦室者可行雙側腦室引流，根據患者術后病情引流管一般于術后3～5 d內拔除[4]。對幕下腦血腫者，一般行后顱窩血腫清除術+去骨瓣減壓術。患者全麻下根據CT定位在枕下做一正中或旁正中切口，擴大骨窗，剪開硬腦膜和皮質后清除血腫，徹底止血，放置引流管，常規關顱。

1.5觀察指標療效標準[5]：治愈：患者術后能正常生活工作，無后遺癥；顯效：患者術后有輕微神經功能缺失癥狀，但不影響日常生活；有效：患者術后生活基本自理，但神經缺失癥狀嚴重；無效：患者術后生活不能自理，伴有肢體癱瘓或意識障礙，甚至死亡。治療好轉率=(治愈+顯效+有效)/總例數×100%。對比2患者手術時間、術中出血量、術后住院時間等手術指標和日常生活能力ADL-Barthel指數(Ⅰ級≥80分>Ⅱ級≥60分>Ⅲ級≥40分>Ⅳ級)。

2結果

2.12組療效比較觀察組好轉率(95.2%)顯著高于對照組(81.0%)，差異有統計學意義(χ2=4.09，P<0.05)。見表1。

表1　2組臨床療效比較　(n)

2.22組手術指標比較觀察組平均手術時間、術中出血量及術后住院時間均較對照組顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組手術指標比較

2.32組術后ADL-Barthel指數比較觀察組患者術后ADL-Barthel指數Ⅰ～Ⅲ級(92.9%)顯著高于對照組76.2%，差異有統計學意義(χ2=4.46，P<0.05)。見表3。

表3　2組術后ADL-Barthel指數比較　(n)

3討論

近年來隨著我國人口老齡化的不斷加重、生活節奏的加快和飲食結構的改變高血壓病發病率逐年升高，已經成為威脅老年人健康的頭號殺手[6]。據統計結果顯示，我國高血壓腦出血患者病死率占腦血管疾病總病死率的43%～51%，且大部分存活患者留有不同程度的神經缺失癥狀[7]。高血壓腦出血最多見于豆紋動脈破裂，其次為丘腦穿通動脈、丘腦膝狀動脈和脈絡叢后內動脈等[8]。

有效消除顱內血腫，降低顱內壓，減輕腦水腫，促進腦部血液循環是高血壓腦出血治療的基本目的，臨床上對于幕上血腫量≥30 mL及小腦半球血腫量≥10 mL或蚓部≥6 mL以及病情嚴重者多采用手術治療[9]。傳統開顱清除血腫手術創傷大，操作復雜，易感染，術后并發癥較多[10]。通過CT精確定位，準確尋找穿刺點，手術傷口小(一般<5 mm)，無需暴露腦組織，減少感染機會，最大程度上減小手術對患者的二次打擊。且微創手術控制出血量少，手術全過程可在CT引導下完成，避免術中牽拉腦組織，可有效避免損傷大腦內重要血管及功能皮質區[11]。由于其術后抽吸血腫位置可根據定位進行調整，可最大程度上清除血腫，對殘余血腫采用纖溶治療后逐漸抽吸出，清除比較徹底，避免顱內壓的急劇變化，可有效促進患者恢復減少后遺癥的發生。手術采用局部麻醉相較于傳統開顱手術的全身麻醉可縮短手術時間，術中密切觀察患者狀況，減少術中突發意外[12]。本文結果顯示，觀察組治療好轉率95.2%顯著高于對照組81.0%，證明微創清除術可有效提高患者救治率。同時，觀察組患者的平均手術時間、術中出血量和術后住院時間較對照組顯著減少，證實了微創清除術能夠減少手術創傷，促進患者術后恢復。觀察組患者術后ADL-Barthel指數Ⅰ級～Ⅲ級為92.9%顯著高于對照組76.2%，證明微創清除術更能有效恢復患者日常生活功能。

綜上所述，微創清除術治療高血壓腦出血療效顯著，且具有手術創傷小，術中出血量少，術后恢復快等優勢，可有效促進患者術后康復，提高對高血壓腦出血患者救治效果，值得臨床推廣應用。

4參考文獻

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(收稿 2015-05-14)

【中圖分類號】R743.34

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)08-0067-02