全直腸系膜切除術(shù)結(jié)合盆腔自主神經(jīng)保護(hù)對(duì)排尿功能的影響

陳雙軍

河南西平縣人民醫(yī)院普外科　西平　463900

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全直腸系膜切除術(shù)結(jié)合盆腔自主神經(jīng)保護(hù)對(duì)排尿功能的影響

陳雙軍

河南西平縣人民醫(yī)院普外科西平463900

【關(guān)鍵詞】全直腸系膜切除術(shù)；神經(jīng)保護(hù)；直腸癌；排尿功能影響

直腸癌是胃腸道系統(tǒng)中較常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率略低于胃、食管癌，是腸道惡性腫瘤最多發(fā)的疾病。絕大多數(shù)患者發(fā)病>40歲，<30歲占15%，男性患者多于女性，直腸癌在全球癌癥發(fā)病率中占第2位[1]。對(duì)于中低位直腸癌患者，全直腸系膜切除術(shù)(TME)已經(jīng)成標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。TME手術(shù)在術(shù)中需將直腸全系膜全部切除下來，手術(shù)范圍大于傳統(tǒng)手術(shù)，術(shù)中對(duì)盆腔神經(jīng)會(huì)造成不可避免損傷，患者術(shù)后往往會(huì)并發(fā)排尿功能、性功能障礙[2]。外科的治療觀念是在能夠完全根治直腸癌的情況下，如何解決術(shù)中副損傷并將正常生理功能保留下來，以提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量[3]。本研究對(duì)我院收治的60例直腸癌患者行全直腸系膜切除術(shù)，并在術(shù)中注意保護(hù)盆腔自主神經(jīng)，對(duì)比分析術(shù)前術(shù)后患者的排尿功能，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料和方法

1.1一般資料選取2011-08—2013-08我院收治的住院直腸癌患者60例為研究對(duì)象，均進(jìn)行全直腸系膜切除術(shù)聯(lián)合盆腔自主神經(jīng)保護(hù)治療。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)腫瘤在直腸的中下段(腫瘤下緣距齒狀線<16 cm)；(2)Dukes分期在A、B、C期。除外標(biāo)準(zhǔn)：(1)Dukes分期D期以上；(2)術(shù)前已經(jīng)存在排尿功能障礙者；(3)術(shù)前、術(shù)后需進(jìn)行放療者。診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前進(jìn)行肛門指檢，經(jīng)結(jié)腸鏡等檢查確診為直腸癌，術(shù)中依據(jù)腫瘤的具體情況和術(shù)后的病理報(bào)告修正診斷。男36例，女24例；低位前切除術(shù)36例，腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)24例；術(shù)后病理檢查結(jié)果：中分化腺癌51例，高分化腺癌6例，鱗癌3例；腫瘤距肛門齒狀線均<16 cm，平均(5.2±1.6)cm；Dukes分期：A期9例，B期36例，C期15例；所有患者術(shù)前均未進(jìn)行過放化療治療。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法：麻醉方式：連續(xù)硬膜外麻醉52例，全靜脈麻醉8例，手術(shù)體位采用截石位。其中行低位前切除術(shù)36例，均使用進(jìn)口吻合器吻合，腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)24例。切口位置選在中下腹，做一正中切口，切口左側(cè)開至臍上的3～5 cm，術(shù)中對(duì)上腹部臟器小心探查，并了解腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)是否有浸潤(rùn)情況，再依次探查整段結(jié)腸、盆腔各部位，最后探查腫瘤位置；將腸系膜下動(dòng)靜脈、上腹下叢分離，并在距離其根部1～2 cm處進(jìn)行結(jié)扎，依次切斷腸系膜下動(dòng)靜脈，結(jié)扎時(shí)注意避開上腹下叢；逐層分離乙狀結(jié)腸區(qū)和腹主動(dòng)脈前區(qū)的各層組織，將腹下神經(jīng)叢分離出，不要誤傷；按全直腸系膜切除的原則在肉眼直視下將直腸后壁進(jìn)行銳性分離以保護(hù)上腹下叢；游離直腸前壁時(shí)應(yīng)細(xì)致謹(jǐn)慎，防止損傷盆叢的傳出支；分離直腸兩側(cè)壁時(shí)，可將直腸牽到對(duì)側(cè)壁暫時(shí)固定，直腸固有筋膜和側(cè)韌帶間用電凝刀將直腸側(cè)壁小心游離。

1.2.2尿流率、尿流動(dòng)力學(xué)：①尿流率[4]：定義為單位時(shí)間內(nèi)經(jīng)尿道排到體外的尿量總體積(mL/s)。②尿流動(dòng)力學(xué)[5]：原理是直接測(cè)量膀胱內(nèi)壓和腹內(nèi)壓，測(cè)定膀胱內(nèi)壓需留置導(dǎo)尿，通過導(dǎo)尿管向膀胱內(nèi)注入生理鹽水進(jìn)行測(cè)定；測(cè)定直腸內(nèi)壓力以了解腹內(nèi)壓。通過膀胱內(nèi)壓和腹內(nèi)壓可計(jì)算出膀胱逼尿肌壓力，所有患者的尿流率、尿流動(dòng)力學(xué)檢查均使用荷蘭MMS尿流動(dòng)力學(xué)檢查儀。

2結(jié)果

60例患者術(shù)前、術(shù)后最大尿流率、殘余尿量、逼尿肌收縮壓力及排尿壓力對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　術(shù)前術(shù)后尿流率、尿流動(dòng)力學(xué)檢查指標(biāo)比較±s)

3討論

3.1直腸癌術(shù)后并發(fā)排尿功能障礙的具體原因傳統(tǒng)直腸癌根治術(shù)后，患者并發(fā)排尿功能障礙可達(dá)7%～70%。主要原因有以下幾點(diǎn)[6]：(1)術(shù)中誤損傷支配膀胱神經(jīng)，如損傷腹下神經(jīng)叢可使患者術(shù)后發(fā)生貯尿功能障礙，損傷盆神經(jīng)叢可導(dǎo)致排尿功能障礙；(2)因解剖位置關(guān)系，切除直腸后膀胱后無支撐組織而產(chǎn)生膀胱移位，而致使膀胱流出通道受阻，最終引起排尿功能障礙；(3)術(shù)后存在創(chuàng)傷性膀胱炎以及無菌性膀胱炎的風(fēng)險(xiǎn)，一旦膀胱周圍組織發(fā)生水腫改變并伴纖維化，可嚴(yán)重影響膀胱功能，使收縮力下降。臨床引起排尿功能障礙的原因很多，但手術(shù)損傷自主神經(jīng)仍是其發(fā)生的最主要的原因，若術(shù)中對(duì)上腹下神經(jīng)叢、腹下神經(jīng)叢、盆叢進(jìn)行保護(hù)可有效避免術(shù)后并發(fā)排尿功能障礙[7]。聯(lián)合盆腔自主神經(jīng)保護(hù)手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生排尿功能障礙幾率明顯小于單純手術(shù)治療患者。

3.2盆腔神經(jīng)保護(hù)指征和注意事項(xiàng)對(duì)于盆腔神經(jīng)的保護(hù)措施具體有以下4個(gè)分型[8]：Ⅰ型：將盆腔自主神經(jīng)完全保留下來；Ⅱ型：切除上腹下神經(jīng)叢，但將雙側(cè)盆腔神經(jīng)叢保留下來；Ⅲ型：切除上腹下叢和單側(cè)盆腔神經(jīng)叢，保留另一側(cè)盆腔神經(jīng)叢；Ⅳ型：完全切除盆腔的自主神經(jīng)。本次研究收集的直腸癌病例均為Dukes A、B、C期，術(shù)中均未發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤(rùn)盆腔自主神經(jīng)，所以可進(jìn)行完全保護(hù)盆腔自主神經(jīng)。對(duì)于術(shù)中的具體操作注意事項(xiàng)，術(shù)者應(yīng)全面了解盆腔自主神經(jīng)具體解剖位置和走行情況，術(shù)中時(shí)刻明確各個(gè)神經(jīng)叢的分布走行情況，明確了解癌腫是否侵犯到各個(gè)神經(jīng)或周圍淋巴轉(zhuǎn)移，再?zèng)Q定是否對(duì)該神經(jīng)進(jìn)行保護(hù)。

3.3全直腸系膜切除聯(lián)合盆腔自主神經(jīng)保護(hù)術(shù)后對(duì)排尿功能影響相關(guān)報(bào)道[9]證實(shí)，直腸全系膜切除術(shù)后的腫瘤局部復(fù)發(fā)率將近6.6%，而進(jìn)行盆腔自主神經(jīng)保護(hù)的手術(shù)，患者在術(shù)后發(fā)生排尿功能障礙率1.8%～28%[10]。對(duì)于是否能達(dá)到根治性手術(shù)的目的，直腸全系膜切除術(shù)的效果值得肯定，并在術(shù)中聯(lián)合進(jìn)行盆腔自主神經(jīng)保護(hù)可顯著降低患者術(shù)后并發(fā)排尿功能障礙，有效提高患者的生存質(zhì)量[11]。評(píng)定排尿功能障礙的指標(biāo)[12]：按嚴(yán)重程度分為4級(jí)：(-)：排尿功能正常，無任何排尿功能障礙；(+)：輕度排尿功能障礙，尿頻尿急，殘余尿量<50 mL；(++)：中度排尿功能障礙，尿頻尿急，必要時(shí)可留置導(dǎo)尿管，殘余尿量超過50 mL；(+++)：重度排尿功能障礙，持久性尿失禁或尿潴留，不能控尿，不留置導(dǎo)尿不可排尿。

綜上所述，對(duì)于直腸癌患者行全直腸系膜切除術(shù)時(shí)，術(shù)中著重對(duì)盆腔自主神經(jīng)進(jìn)行保護(hù)可有效避免術(shù)后出現(xiàn)排尿功能障礙，利于患者術(shù)后生活質(zhì)量，值得應(yīng)用。

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(收稿 2015-04-23)

【中圖分類號(hào)】R735.37

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)08-0094-02