高灌注綜合征的臨床觀察

張繁榮

河南開封市中心醫院神經內科　開封　475000

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高灌注綜合征的臨床觀察

張繁榮

河南開封市中心醫院神經內科開封475000

【摘要】目的探討腦動脈狹窄支架置入術后高灌注綜合征的發病機制、臨床特點及預防治療方法。方法回顧性分析1例腦動脈狹窄支架置入術后發生高灌注綜合征患者的臨床資料。結果在全麻下行大腦中動脈支架植入術，經嚴格控制血壓、脫水降顱壓、加強監護后，顱多普勒超聲(TCD)監測示腦血流速度逐漸恢復，腦高灌注臨床癥狀緩解。結論術前應對高危因素進行嚴格評估，術前術后加強血壓控制，嚴密觀察腦血流。

【關鍵詞】腦動脈狹窄；支架置入術；高灌注綜合征

大腦中動脈支架置入術是目前治療顱內外動脈狹窄的重要手段，且臨床應用日益增多。高灌注綜合征是一種少見的且有潛在危害的綜合征，多見于ICA內膜切除術、支架置入術后，臨床表現為不典型偏頭痛、腦水腫、顱內出血表現，具有較高死亡率[1]。隨著介入手術的增多，高灌注綜合征報道越來越多。本研究分析我院確診的1例腦動脈狹窄支架置入術后發生高灌注綜合征患者的發病機制、臨床特點及預后，現報告如下。

1病例資料

病例，男，61歲。因頻發發作性左側肢體麻木無力4周入院，患者4周前無明顯誘因出現陣發性頭暈，伴左肢麻木，活動后力弱。其他肢體活動無障礙，步態正常。既往高血壓19 a，高血脂2 a，有長期大量吸煙史。入院體格檢查：神志清楚，語言欠流利，左側上肢近端、遠端及下肢肌力分別為0、2、3級，左側肢體肌張力正常。頭顱CT示右側基底節區腔隙性腦梗死，頭部MRA提示雙側大腦動脈硬化，右側大腦中動脈重度狹窄。入院后，局部麻醉下行腦血管造影術，術中見右側大腦中動脈起始段狹窄程度為90%。

2方法與結果

全麻后行支架置入術，全身肝素化，置入6F動脈長鞘，超選入右側頸內動脈巖骨段，在路徑圖指導下，配合微導管將微導絲通過夾層真腔送入右側大腦中動脈腦島葉段，撤出微導管。術中患者血壓190/110 mmHg，予以口含卡托普利，血壓未見明顯下降，之后給予硝酸甘油靜滴，收縮壓下降至160 mmHg。造影見右側大腦中動脈起始段重度狹窄率約為90%(如圖1a)，選用球擴支架，通過微導絲將支架送至狹窄段，準確定位后加壓釋放，留置微導絲觀察10 min。復查造影示大腦中動脈與分支血供通暢，大腦中動脈狹窄明顯改善，殘留狹窄<10%(如圖1b)，撤出支架輸送系統和微導絲，回撤動脈長鞘，結束手術。術后患者清醒，無不適主訴，復查造影，提示狹窄解除，未遺留神經功能定位體征，術后即刻復查頭顱CT示在腦梗死區無造影劑滲出。術后1 h，患者突然出現言語不流利，左側肢無力，TCD監測提示左、右兩側側大腦中動脈血流分別為95 cm/s、150 cm/s，血壓明顯升高，經測量，血壓升高至170/130 mmHg，增加硝酸甘油靜滴速度，15 min后癥狀得以緩解。復查頭顱CT示右側基底節區少量滲血，繼續控制血壓，脫水降顱壓，2周后患者左肢無力、語言障礙癥狀緩解，TCD監測示血流速度下降，復查頭顱CT示腦出血基本吸收。

圖1　造影顯示支架置入術前后動脈狹窄程度

3討論

高灌注綜合征是一種少見的且有潛在危害的綜合征，多見于ICA內膜切除術、支架置入術后，且在腦動脈高度狹窄患者中多見，伴有高灌注綜合征患者預后不良，病死率更高，尤其是伴有腦血管高度狹窄患者預后更差。頸動脈或顱內動脈嚴重狹窄患者，患側大腦半球長期處于缺血狀態，腦內小動脈極度擴張，腦血流自動調節功能受損，此類患者在腦動脈狹窄支架置入術后，狹窄被解除，術側頸內動脈血流成倍增加，而腦內小血管不能收縮，導致同側腦血流速度不斷升高，超出腦血管自主調節功能，進而導致出現高灌注，主要臨床表現為意識水平下降、頭痛，劇烈頭痛會引起血壓持續升高，高血壓將會加重腦組織高灌注狀態，最終誘發顱內出血。

目前，隨著顱內介入術的廣泛應用，關于術后高灌注綜合征的報道也越來越多。高灌注綜合征一旦發生，將很難得到控制[2]。國外學者研究發現，頸內動脈支架置入術后同側大腦中動脈血流速度明顯增快等均是腦高灌注綜合征的危險因素，建議在術前就對狹窄遠端血管順應性、腦組織血流量進行測量和判斷，術后積極控制血壓，以更好預防腦高灌注綜合征發生。艾志兵等[3]報道了3例腦動脈狹窄支架成形術后發生高灌注綜合征患者的動脈狹窄特點，認為腦中動脈狹窄程度>70%為患者腦動脈狹窄支架成形術后發生高灌注綜合征的危險因素，而對于狹窄部位在1處以上的患者，發生高灌注綜合征風險升高，預后較差，嚴重者會引起死亡，認為要改善預后，應有效控制患者血壓水平，而在術后將患者血壓控制在正常水平可預防腦高灌注綜合征的發生。本組1例造影見右側大腦中動脈起始段重度狹窄率約為85%，全麻后行支架置入術，術中給予硝酸甘油靜滴控制血壓，術后嚴格控制血壓、脫水降顱壓、加強監護后，腦血流速度逐漸恢復，腦高灌注臨床癥狀緩解。關于高灌注綜合征的診斷，大多基于患者臨床表現、腦影像學特征和TCD監測[4]。在高灌注綜合征的診斷中，腦血流量是非常重要的條件，若檢查顯示腦血流速度增加>100%或腦血流量成倍增加，可考慮高灌注綜合征[5]。CT對高灌注綜合征的診斷有著一定的參考價值，而TCD監測的應用范圍最廣，術前、術中、術后均可應用，一旦高灌注狀態被確定，圍手術期及術后高血壓的治療就非常重要。本研究1例經頭顱CT示右側基底節區腔隙性腦梗死，頭部MRA提示雙側大腦動脈硬化，右側大腦中動脈重度狹窄。入院后，腦血管造影見右側大腦中動脈起始段重度狹窄，TCD示同側大腦中動脈血流速度增加，血容量增加。結合臨床表現，故診斷腦高灌注綜合征明確，且確診后，通過監測重要體征、有效控制血壓尤其是收縮壓，有效改善了預后。

綜上所述，顱內動脈狹窄支架置入術后發生高灌注綜合征的幾率較高，應對患者心臟承受能力、大腦主干是否有其他病變等問題進行綜合考慮，在此基礎上，嚴格控制患者血壓，同時應用TCD加強手術監測，嚴密觀察腦血流，以改善預后。

4參考文獻

[1]張向民，衛青祥，閆曉英，等.支架置入術后高灌注綜合征的解析及康復[J].中華全科醫學，2011，9(4)：572-573.

[2]劉勝達，呂春風，袁丹，等.頸動脈支架成形術后腦高灌注綜合征與高灌注現象4例報告[J].臨床急診雜志，2015，16(5)：382-386.

[3]艾志兵，羅國君，周選民，等.腦動脈狹窄支架成形術后高灌注綜合征的臨床特點分析[J].卒中與神經疾病，2011，18(1)：37-39.

[4]吳永鈞，鐘維章.腦高灌注綜合征的發生與預防[J].疑難病雜志，2014，13(2)：215-217.

[5]劉偉，張茁.腦高灌注綜合征[J].中華老年心腦血管病雜志，2014，16(11)：1 227-1 229.

(收稿2015-05-10)

【中圖分類號】〗R743

【文獻標識碼】D

【文章編號】1673-5110(2016)08-0104-02