舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚在重癥顱腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜中的應(yīng)用

祁紹艷　劉曉靜　王文濤　楚紫棟　劉小軍

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科　鄭州　450014

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舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚在重癥顱腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜中的應(yīng)用

祁紹艷劉曉靜王文濤楚紫棟劉小軍

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科鄭州450014

【摘要】目的探討舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚在重癥顱腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜中的應(yīng)用及對腦組織氧分壓的影響。方法選擇我院收治的重癥顱腦損傷患者102例，按隨機(jī)數(shù)法分為丙泊酚組和聯(lián)合組，分別給予丙泊酚、丙泊酚加舒芬太尼進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛處理，對比2組生命體征、疼痛及躁動評分及腦代謝的情況。結(jié)果2組均能對顱腦損傷患者的心率、平均動脈壓有所控制，給藥后2組的頸靜脈氧飽和度較前升高，疼痛評分及躁動評分較前下降。但聯(lián)合組較對照組的頸靜脈血氧飽和度較對照組高(t=3.86，P<0.05；t=4.24，P<0.05)；聯(lián)合組較對照組的疼痛及躁動評分分值較低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.85，P<0.05；t=4.43，P<0.05；t=3.97，P<0.05；t=4.21，P<0.05)。結(jié)論對于重癥顱腦損傷患者聯(lián)合應(yīng)用舒芬太尼與丙泊酚能夠有效產(chǎn)生鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，且對患者的腦組織代謝有改善作用。

【關(guān)鍵詞】舒芬太尼；丙泊酚；顱腦損傷；鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛；腦組織氧分壓

顱腦損傷是一種因暴力作用于頭部導(dǎo)致的外傷，可與其他外傷并存，若傷后昏迷6 h以上或再次昏迷者可判定為重癥顱腦損傷[1]。主要表現(xiàn)為意識障礙、感覺障礙、惡心嘔吐等；若顱底骨折，可出現(xiàn)耳、鼻流腦脊液的現(xiàn)象，嚴(yán)重時可致腦疝，對患者的生命安全造成極大威脅。躁動是重型顱腦損傷患者常見的癥狀之一，可增加機(jī)體的氧耗及代謝水平[2]。在其治療中，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可降低患者的躁動，以及降低應(yīng)激反應(yīng)并提高機(jī)械通氣的協(xié)調(diào)性，可幫助保護(hù)腦組織并促進(jìn)其功能恢復(fù)[3]。舒芬太尼作為一種阿片受體激動劑，屬于人工合成的鎮(zhèn)痛藥物，有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用，易穿透細(xì)胞膜及血腦屏障，反復(fù)多次給藥后蓄積作用不強(qiáng)[4]。丙泊酚則是一種短效靜脈麻醉藥，屬烷基酸類，麻醉效果快速平穩(wěn)，二者混合使用可提高丙泊酚的血藥濃度[5]。本研究對102例重癥顱腦損傷患者采取不同的方式進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，現(xiàn)總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇我院2013-06—2015-06收治的102例重癥顱腦損傷患者，均經(jīng)CT、MRI確診，格拉斯哥昏迷評分<8分。按隨機(jī)數(shù)字法分為丙泊酚組和聯(lián)合組。丙泊酚組男38例，女13例；年齡23～71歲，平均(53.6±5.4)歲。聯(lián)合組男36例，女15例；年齡21～68歲，平均(49.7±6.2)歲。2組一般資料無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法患者入院后均即刻建立靜脈通路并進(jìn)行生命體征監(jiān)測，包括血壓、血氧、心電等，對患者進(jìn)行顱腦損傷的常規(guī)治療，包括脫水、降顱內(nèi)壓等。丙泊酚組若出現(xiàn)躁動則現(xiàn)緩慢通過靜脈給予1.0 mg/kg的丙泊酚，推注時間約30 s，隨后使用微量泵，劑量約為1.0 mg/kg。隨時觀察患者體征，根據(jù)其監(jiān)測指標(biāo)的數(shù)值調(diào)整泵入劑量。聯(lián)合組若出現(xiàn)躁動則在丙泊酚組的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用舒芬太尼，首次通過靜脈推注50 μg，推注時間約30 s，隨后使用微量泵，劑量約為1.0 μg/kg。

分別測定2組給藥前及給藥后1 h、2 h血壓、心率、血氧飽和度以及頸靜脈血氧飽和度(SjvO2)。對頸靜脈血氧飽和度的測定按照相關(guān)文獻(xiàn)報道的方法，在頸內(nèi)靜脈逆行置管，導(dǎo)管頂部置于頸內(nèi)靜脈球部，間斷抽取血液進(jìn)行血氣分析，血氣分析儀為鄭州宏瑞醫(yī)療設(shè)備有限公司供應(yīng)。

1.3觀察指標(biāo)對比2組平均動脈壓(即舒張壓+1/3脈壓差)、心率、血氧飽和度；治療1 d、3 d后分別判斷患者的疼痛及躁動狀況，判斷疼痛程度采用VAS評分，疼痛程度由輕到重以0～10表示，判斷躁動程度采用SAS量表，分值由1～7分別代表非常鎮(zhèn)靜至危險躁動。

2結(jié)果

2.12組頸靜脈血氧飽和度對比2組給藥前頸靜脈血氧飽和度無明顯差異(t=3.22，P>0.05)；給藥后2組頸靜脈血氧飽和度差異有統(tǒng)計學(xué)意義，隨時間增加差異增大(t=3.86，P<0.05；t=4.24，P<0.05)。見表1。

表1　2組頸靜脈血氧飽和度比較±s，%)

2.22組VAS、SAS評分比較聯(lián)合組治療后VAS、SAS評分均低于丙泊酚組，且隨時間增加而增大(P<0.05)。見表2。

表2　2組VAS、SAS評分比較，分)

3討論

顱腦損傷后的患者躁動與機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，均可增加機(jī)體的耗氧量與基礎(chǔ)代謝率，影響患者的恢復(fù)。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療可以減輕患者疼痛，降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，從而使機(jī)體氧耗降低，基礎(chǔ)代謝率減少，同時可減輕患者躁動時造成的損傷[6]。

相關(guān)研究表明，丙泊酚能夠通過與氧自由基反應(yīng)產(chǎn)生低活性的自由基，減輕高活性自由基引起的脂質(zhì)過氧化物級聯(lián)反應(yīng)，對鈣超載有抑制作用，從而降低由H2O2所致的細(xì)胞死亡，達(dá)到保護(hù)腦細(xì)胞的目的；可通過減少凋亡蛋白Bax表達(dá)的方式抑制細(xì)胞凋亡，降低嗜酸性改變；丙泊酚還具有較短的半衰期，起效快，在體內(nèi)迅速再分布使得血液中的藥物量迅速減少，停藥后蘇醒快，方便進(jìn)行各項指標(biāo)的評估；丙泊酚主要在肝臟代謝，經(jīng)腎臟排出，但相關(guān)報道指出，肝功能障礙患者并未影響丙泊酚的最終半衰期，可知丙泊酚在多數(shù)患者中安全使用[9]。舒芬太尼是一種適用于各種疼痛的強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，屬阿片類受體激動劑，通過其與腦啡肽相似的作用，激活中樞神經(jīng)阿片受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，其鎮(zhèn)痛作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于嗎啡；舒芬太尼在鎮(zhèn)痛的同時可產(chǎn)生一些欣快感，減輕緊張情緒，起到一定的鎮(zhèn)靜作用；但因其具有一定的抑制呼吸的作用，給藥時應(yīng)注意用量及給藥速度，采取少量低速的方式。研究表明，丙泊酚與舒芬太尼聯(lián)合使用時，可增加自身的血藥濃度，舒芬太尼亦可彌補(bǔ)丙泊酚較弱的鎮(zhèn)痛作用，而丙泊酚的降顱內(nèi)壓、降低腦耗氧量的作用可抵抗舒芬太尼的升顱內(nèi)壓的作用[10]。本研究中，聯(lián)合組在給藥過程中狀態(tài)均較為平穩(wěn)，并未產(chǎn)生呼吸抑制、低氧血癥等不良現(xiàn)象，能夠良好控制患者血壓、血氧，減輕疼痛與躁動程度，與以往研究結(jié)果一致。本文對患者腦代謝的研究主要依靠對頸靜脈血氧飽和度的監(jiān)測，頸靜脈血氧飽和度可反映腦血供與腦代謝的關(guān)系。據(jù)理論分析，頸靜脈血氧飽和度可與腦氧供與腦代謝的比值存在函數(shù)關(guān)系，所以通過對頸靜脈血氧飽和度的監(jiān)測可大體上了解患者的腦代謝情況。相關(guān)實驗研究表明，頸靜脈血氧飽和度在55%～75%，當(dāng)腦血管強(qiáng)烈收縮時，可致腦攝氧量增加，頸靜脈氧飽和度降低；腦血管擴(kuò)張時，可使腦攝氧量減少，頸靜脈氧飽和度增加，即腦氧供下降或腦代謝增加時，頸靜脈氧飽和度降低；腦氧供不變或增加但腦代謝下降時，頸靜脈氧飽和度增加。本研究中，給藥后患者的頸靜脈氧飽和度均有所升高，可間接證明腦組織代謝減少，與以往研究結(jié)果一致。

4參考文獻(xiàn)

[1]雷鳴.國內(nèi)關(guān)于重型顱腦損傷救治方法分析[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，32(3)：410-411.

[2]Morandi A，Brummel NE，Ely EW.Sedation，delirium and mechanical ventilation：the ABCDE apprach[J].Curr Opin Crit Care，2011，17(1)：43-49.

[3]黃偉亞.急性顱腦損傷的院內(nèi)急救護(hù)理[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，21(4)：214-215.

[4]Shafer SL，Varvel JR.Pharmacokinetics，pharmaeodynamics and rational opioid selection[J].Anesthesiology，1991，74(1)：53-63.

[5]蓋春安，朱智瑞，胡智勇，等.七氟烷與瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚在小兒唇腭裂修補(bǔ)術(shù)中的麻醉效果[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93(23)：1 819-1 821.

[6]宋永生，張野，胡憲文，等.舒芬太尼復(fù)合七氟醚或丙泊酚在全麻誘導(dǎo)中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27(6)：552-554.

[7]楊彩浮，徐蘭娟.丙泊酚聯(lián)合芬太尼在重型顱腦患者術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2013，16(10)：78-79.

[8]柏力，韓雪玲，烏勝平.急診顱腦損傷623例躁動的處理分析[J].西南軍醫(yī)，2010，12(4)：730-731.

[9]馬艷，李俊偉，吳莉.單純咪達(dá)唑侖及復(fù)合芬太尼鎮(zhèn)靜效果的對比觀察[J].吉林醫(yī)學(xué)， 2013，33(35)：7 632-7 634.

[10]曹櫻花，王巖，車媛.芬太尼聯(lián)合咪達(dá)唑侖治療顱腦損傷患者術(shù)后精神癥狀的護(hù)理[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，38(10)：1 377-1 378.

(收稿 2015-10-12)

【中圖分類號】R651.1+5

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

【文章編號】1673-5110(2016)08-0126-02