老年患者胰十二指腸切除術后早期腸內營養(yǎng)的應用價值

李智德， 簡志祥， 周 雨， 李德智， 陳 盛， 余 敏， 侯寶華

1.汕頭大學醫(yī)學院，廣東 汕頭 515000； 2.廣東省人民醫(yī)院(廣東省醫(yī)學科學院)普外科

老年患者胰十二指腸切除術后早期腸內營養(yǎng)的應用價值

李智德1,2， 簡志祥2， 周 雨2， 李德智1,2， 陳 盛2， 余 敏2， 侯寶華2

1.汕頭大學醫(yī)學院，廣東 汕頭 515000； 2.廣東省人民醫(yī)院(廣東省醫(yī)學科學院)普外科

目的 評價老年患者胰十二指腸切除術(pancreaticoduodenectomy，PD)后早期腸內營養(yǎng)(enteral nutrition,EN)的支持效果。方法 回顧性分析102例行PD術的老年患者臨床資料，其中32例術后行EN聯(lián)合腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition,PN)(EN+PN組)，70例術后單純行PN(PN組)，對比兩組術前術后血生化指標、術后并發(fā)癥、胃腸功能恢復時間、住院時間等。結果 EN+PN組與PN組均能改善老年患者PD術后肝功能，降低膽紅素，EN+PN組術后并發(fā)癥總數(shù)少于PN組(P<0.05)，EN+PN組術后胃腸功能恢復時間快、住院時間短、費用少，優(yōu)于PN組(P<0.05)。結論 術后早期EN可以促進老年患者PD術后胃腸功能恢復，減少術后并發(fā)癥，改善預后。

老年；胰十二指腸切除術；腸內營養(yǎng)

隨著近年來普查及醫(yī)療技術的發(fā)展，越來越多的胰頭癌和壺腹部惡性腫瘤得以早期發(fā)現(xiàn)，其中手術治療是首選。隨著我國人口老齡化，越來越多的老年患者需行胰十二指腸切除術(pancreaticoduodenectomy，PD)。PD術后因消化道重建及手術創(chuàng)傷等原因導致患者術后胃腸功能紊亂、營養(yǎng)不良、免疫力下降，而老年患者機體一般情況較年輕人差，因此術后合理的營養(yǎng)支持尤其重要。本文就老年患者PD術后早期腸內營養(yǎng)(enteral nutrition，EN)聯(lián)合腸外營養(yǎng)(parenteral nutritio，PN)與PN的療效對比，指導老年患者PD術后營養(yǎng)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2008年11月-2015年8月在廣東省人民醫(yī)院收治的行PD的老年患者(≥60歲)102例，其中32例術中置入空腸營養(yǎng)管，術后第1天開始PN聯(lián)合EN(EN+PN組)，70例未放置空腸營養(yǎng)管，術后第1天開始單純PN(PN組)。兩組在性別、年齡、高血壓、糖尿病、吸煙史、手術方式、胰腸吻合方法、手術時間、術中出血量及腫瘤病理類型方面差異均無統(tǒng)計學意義(見表1)，具有可比性。

術前所有患者評估心肺功能，經(jīng)麻醉科最終評估，均能耐受手術。所有患者均行PD，Child消化道重建。距屈氏韌帶40 cm，放置空腸營養(yǎng)管，空腸壁2圈荷包縫合固定，另將營養(yǎng)管與腹壁內外側同時固定。

表1 一般資料

注：*包括胰腺囊性腫瘤、胰腺假性囊腫、慢性胰腺炎等。

1.2 營養(yǎng)支持EN+PN組：術后第1天，從空腸營養(yǎng)管持續(xù)滴入葡萄糖氯化鈉溶液500 ml，以后每日給予患者腸內營養(yǎng)液(瑞能)，根據(jù)患者情況決定每日輸入量，靜脈補液根據(jù)患者腸內營養(yǎng)量決定。當胃管引流<500 ml/d，拔除胃管，飲用清水、白粥水，從全流飲食過渡到正常飲食。PN組術后常規(guī)行靜脈補液，排氣或排便后拔除胃管，逐漸從全流飲食過渡至正常飲食。

1.3 觀察指標患者術前7 d及術后第7天肝功能(谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、堿性磷酸酶)、總膽紅素、白蛋白、血糖、并發(fā)癥發(fā)生情況、排氣排便時間、術后住院時間及住院費用等。

2 結果

2.1 兩組觀察指標比較兩組患者術前、術后，肝功酶、總膽紅素、白蛋白、血糖相比，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。各組術前和術后對比，白蛋白、血糖差異無統(tǒng)計學意義；但肝功酶、總膽紅素較術前均有所下降(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組觀察指標比較±s)

注：與術前相比，*P<0.05。

2.2 術后并發(fā)癥EN+PN組和PN組術后并發(fā)癥發(fā)生率分別為6.3%、22.9%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。但EN+PN組和PN組的吻合口瘺、腹腔感染、胃排空障礙、腹腔出血、乳糜漏、切口感染相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表3)。

表3 兩組PD術后并發(fā)癥比較 [例數(shù)(%)]

2.3 排氣排便時間和住院情況EN+PN組和PN組術后排氣排便時間分別為(3.7±1.1)d和(4.7±2.3)d，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后住院時間分別為(14.4±4.5)d和(18.6±6.3)d，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。住院費用分別為(48 954±7 325)元和(61 232±14 387)元，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表4)。

表4 兩組胃腸功能恢復及住院情況±s)

注：*以排氣、排便、排氣排便先發(fā)生時間為準。

3 討論

老年人是惡性腫瘤的高發(fā)人群，需行PD術的老年患者逐年增多。PD術中切除臟器多，手術時間長，加之患者絕大部分為惡性腫瘤，多有營養(yǎng)狀況差的情況。傳統(tǒng)觀點認為，腹部手術需要等待腸鳴音恢復，且排氣或(和)排便后才開始進食，這往往導致需要充足的PN支持。因為手術消耗和術后恢復的能量需要、術后長時間不能進食等原因，即便術后PN支持，但仍有營養(yǎng)支持不良的情況。另外，PN支持存在大量并發(fā)癥：(1)技術性并發(fā)癥：空氣栓塞、血管損傷、神經(jīng)損傷等；(2)代謝性并發(fā)癥：肝功能受損、血糖波動、腸屏障功能減退等；(3)感染性并發(fā)癥：如導管性膿毒癥。相關研究[1]表明，腹部手術后，小腸的蠕動、消化、吸收功能在術后幾小時恢復正常，胃的功能在術后1～2 d恢復，大腸的功能在術后3～5 d恢復正常，所以可以早期EN支持。

EN支持可以維護腸黏膜屏障和腸道的功能。相關研究[2]表明，術后營養(yǎng)不良會影響術后康復、腸黏膜屏障功能、術后并發(fā)癥的發(fā)生率。EN支持時，食物在消化和吸收過程中增加消化道的血液供應，促進吻合口的愈合，加強腸黏膜的機械屏障作用；同時，胃腸道血供增加，帶來更多的免疫細胞，加強了胃腸道的免疫屏障；食物刺激內臟神經(jīng)和消化道腺體，激素和部分消化液分泌增加，加強了胃腸道的化學屏障。本研究中，EN+PN組的排氣排便時間短于PN組，術后胃腸功能恢復時間優(yōu)于PN。Kuiken等[3]在甲氨蝶呤誘導的腸黏膜炎癥的大鼠模型上運用小劑量EN，證實促進空腸絨毛增長等，加速腸道恢復，這與相關研究[4-6]一致。早期EN可以影響術后患者消化腺的內分泌和外分泌功能，刺激胰腺和膽管的分泌[7]，從而促進腸道功能的盡早恢復。部分腸內營養(yǎng)液(如瑞能)含有膳食纖維，促進腸道對水分的吸收，同時促進腸蠕動，利于腸道功能修復。EN促進患者術后恢復，減少術后并發(fā)癥，減少住院時間和花費。本研究中，EN+PN組可以減少術后并發(fā)癥總數(shù)的發(fā)生。有研究[8]報道術后早期給予EN支持，可以減少術后并發(fā)癥的發(fā)生和病死率。術后EN支持，通過空腸營養(yǎng)管給予機體需要的營養(yǎng)物質，加速機體蛋白合成，促進肝臟合成蛋白，調節(jié)機體代謝。同時EN支持的營養(yǎng)素價格便宜，相比于PN支持，更方便便宜，不需要中心靜脈管等途徑，減少了術后可能出現(xiàn)導管相關性感染等并發(fā)癥。Zhu等[9]報道，術后EN聯(lián)合PN支持相對于單純PN減少術后住院時間。

另外，EN可以維持患者免疫功能，減少術后感染的發(fā)生。早在1996年，有學者[10]就進行了隨機雙盲實驗，發(fā)現(xiàn)腹部大手術術后早期EN可減少術后感染的發(fā)生。Slotwinski等[11]也證明，術后早期EN，可以選擇性刺激細胞因子和細胞因子受體，其中白細胞介素-1受體是最敏感和最早抗炎的受體，從而起到術后抗感染、減少膿毒血癥等發(fā)生的作用。另外有人提出免疫增強型EN[12-14]，免疫型EN可以改善患者術后營養(yǎng)，同時通過控制手術創(chuàng)傷后的應激和炎癥反應程度，增強術后患者免疫力，減少術后感染(尤其是菌血癥)發(fā)生率。但本課題中，EN+PN組的術后腹腔感染和切口感染與PN組無統(tǒng)計學差異，關于術后早期EN是否減少術后感染，我們建議多中心前瞻性研究，同時進一步闡述早期EN和PN支持的利弊、時機選擇等問題。老年患者多有基礎疾病，且多為心肺功能不良等器質性疾病，全身營養(yǎng)狀況一般較差，而需要行PD術的老年患者多伴有惡性梗阻性黃疸，經(jīng)歷手術的創(chuàng)傷后，老年患者術后易出現(xiàn)并發(fā)癥。老年患者胃腸道功能減退，蠕動減少，術后胃腸功能恢復需要更長的時間，而老年人中糖尿病患者較多，術后血糖的波動較大，早期EN有利于穩(wěn)定血糖，促進蛋白合成，切口愈合。術后早期開展EN，能減少腸道細菌易位、改善機體免疫機能，有利于早期恢復正氮平衡，能有效降低術后并發(fā)癥的發(fā)生[15]。

總之，老年患者PD術后早期EN支持腸道功能恢復快，術后并發(fā)癥少，減少術后住院時間和費用。術后早期EN支持，簡單方便、療效可靠，是老年患者PD術后營養(yǎng)支持的重要方式。

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(責任編輯：陳香宇)

Application value of early enteral nutrition in the elderly patients after pancreaticoduodenectomy

LI Zhide1,2, JIAN Zhixiang2, ZHOU Yu2, LI Dezhi1,2, CHEN Sheng2, YU Min2, HOU Baohua2

1.Shantou University Medical College, Shantou 515000; 2.Department of General Surgery, Guangdong General Hospital (Guangdong Academy of Medical Sciences), China

Objective To evaluate the support effects of early enteral nutrition (EN) in the elderly patients after pancreaticoduodenectomy (PD).Methods Retrospective analysis was performed on 102 elderly patients who underwent PD.Thirty-two patients accepted postoperative EN combined with parenteral nutrition(PN) (EN+PN group), and 70 patients accepted only postoperative PN (PN group). Blood biochemical indexs during perioperation stage, postoperative complication, the resumption of gastrointestinal function, hospital stay were compared between two groups.Results Two groups both improved elderly people’s postopertive liver function, reduced the level of bilirubin.The totality of postoperative complication in EN+PN group was less than that in PN group (P<0.05). The resumption of gastrointestinal function, hospital stay and cost in EN+PN group were superoir to those in that PN group (P<0.05). Conclusion EN can promote elderly patients’ resumption of gastrointestinal function, reduce postoperative complication, improve the prognosis of elderly patients after PD.

Elderly; Pancreaticoduodenectomy; Enteral nutrition

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.06.025

李智德，碩士研究生，研究方向：肝膽胰腫瘤。E-mail:lizhide6276659@126.com

侯寶華，博士，碩士生導師，主任醫(yī)師，研究方向：肝膽胰腫瘤的外科綜合治療及胰腺術后早期復發(fā)相關性基因的研究。E-mail：hbh1000@126.com

R574

A

1006-5709(2016)06-0691-04

2015-01-25