PTCS術在復雜肝內外膽管結石中的應用

徐繼威，溫苑章，李 嘉，曾華東，肖勝兵

梅州市人民醫院肝膽外一科，廣東 梅州 514021

PTCS術在復雜肝內外膽管結石中的應用

徐繼威，溫苑章，李 嘉，曾華東，肖勝兵

梅州市人民醫院肝膽外一科，廣東 梅州 514021

目的 探討經皮肝膽道鏡(percutaneous transhepatic cholangioscopy，PTCS)手術對復雜肝內外膽管結石的臨床治療效果。方法 納入梅州市人民醫院2012年1月-2015年6月確診為復雜肝內外膽管結石的患者76例，其中采用二步造瘺PTCS治療組38例，行一步造瘺PTCS組38例，收集并比較2組患者術前、術中及術后資料，并對納入研究病例進行2年隨訪。結果 二步造瘺PTCS治療組的結石復發率、膽管炎復發率均低于一步造瘺PTCS組，差異具有統計學意義(P<0.05)；且二步造瘺PTCS治療組肝內膽結石取凈率高于一步造瘺PTCS組(P<0.05)。結論 二步造瘺PTCS方法可以降低結石殘存率和結石復發率，是治療復雜肝內外膽管結石的有效治療方法。

一步造瘺PTCS術；二步造瘺PTCS術；復雜肝內外膽管結石

肝內外膽管結石臨床處理難度較大，病情復雜、復發率高。目前多采用綜合治療方案[1]。手術的原則為盡可能取出結石，解除膽管狹窄和梗阻，消除肝內感染灶，恢復膽汁引流，預防結石復發[2-3]。隨著微創技術的發展，經皮肝膽道鏡(percutaneous transhepatic cholangioscopy，PTCS)手術已在該病的診斷及治療中發揮重要作用。由于肝內外膽管結石的成因及病理學變化復雜，因此，應根據不同病情采用適宜的治療方案以提高療效[4-6]。結合臨床實踐綜合分析，選擇合理的手術方式是保證治療效果的關鍵。但仍沒有一類治療方法被認為是金標準[7]。隨著手術方法的改進，治療效果不斷提高[8]。目前臨床上主要方法包括一步造瘺及二步造瘺PTCS術，但是關于兩者之間的臨床對比研究尚少，為了探討PTCS術對復雜肝內外膽管結石治療的臨床效果，我們對比兩種方案的優點和不足，以期找到效果較好的治療方法，為今后臨床治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2012年1月-2015年6月梅州市人民醫院肝膽外科確診為復雜肝內外膽管結石患者76例，男39例，女37例，平均年齡(46.25±10.23)歲。所有患者行經CT和MR檢查診斷為肝內外膽管結石。按照結石所在的部位分為右側結石23例，左側結石22例，雙側結石為31例，合并有肝外結石34例；肝功能Child A級42例，Child B級26例，Child C級8例。采用二步造瘺PTCS治療組38例，行一步造瘺PTCS組38例；2組患者一般資料、膽管狹窄分布、肝功能分級、結石部位等情況相比差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 圍手術期處理行術前常規檢查，包括肝功能、腎功能、凝血功能、心肺功能、肝臟儲備功能等。

1.3 PTCS手術方法麻醉均采用全身麻醉的方式，手術的過程中可以根據手術的需求適當調節體位。

一步造瘺法：根據彩超定位的結石分布情況設計手術穿刺入路，并進行引導穿刺進入膽管，注入造影劑進行造影，穿刺時避開血管，證實穿刺針進入膽管后置入導絲，由8F開始逐漸擴張瘺道，密切觀察瘺道出血發生情況，在沒有出血等并發癥后直接取石。將鞘管套到擴張器上，送達目標膽管，應用纖維膽道鏡取石，若遇到膽管狹窄者，可借助超硬導絲導入氣/液囊導管進行擴張，然后放置支撐導管。術后根據造影結果確定拔管具體時間。

二步造瘺法：根據CT檢查結果選擇精準的穿刺入路，行經皮肝膽道引流術，在B超/C臂機下行經皮肝膽道引流術。置管引流1周后再行手術治療，應用14F或16F擴張器將合適鞘管套到擴張器上送入肝內膽管，留下鞘管，拔出擴張器，建立通道，找到結石，經鞘管插入膽道鏡至目標膽管，較大結石可以先碎石后用水流沖出鞘管，應用取石鉗鉗取比鞘管直徑小的結石，遇到狹窄的膽管可以應用氣/液囊進行擴張，術后留置支撐導管3～6個月。

1.4 觀察指標殘余結石或肝膽狹窄通過術后1年內的CT(SOMATOM Sensation Cardiac，SIEMENS)、MRCP(MAGNETOM Symphony A Tim System，SIEMENS)、膽道鏡(CHF-B260，奧林巴斯)、膽管造影及腹部彩超等檢查方法，對肝內外膽管結石患者檢測體內是否殘留肝內外膽管結石。膽管炎評價的標準采用黃志強對膽管炎癥狀的評價標準[8]。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期并發癥發生率比較一步造瘺PTCS組并發癥發生率顯著高于二步造瘺PTCS治療組，差異有顯著統計學意義(P<0.05，見表1)。

2.2 兩組術式結石殘存發生率比較觀察2種術式1年內的肝內膽結石殘留情況，本研究共觀察到14例患者存在殘存結石，占所有手術病例的18.42%。其中一步造瘺PTCS組結石殘存患者有10例，二步造瘺PTCS術結石殘存患者有4例，經統計學分析，二步造瘺PTCS治療組的結石殘存率低于一步造瘺PTCS組(10.5%vs26.3%)，差異具有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組圍手術期并發癥發生率比較[例數(%)]

注：與一步造瘺PTCS組比較，*P<0.05。

2.3 長期隨訪取凈肝內膽結石的情況比較所有患者都進行了2年隨訪，其中一步造瘺PTCS組肝內外膽結石取凈患者22例，二步造瘺PTCS治療組肝內外膽管結石取凈患者取凈患者32例。二步造瘺PTCS治療組肝內外膽結石取凈率要高于一步造瘺PTCS組(84.2%vs57.9%)，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.4 兩種方式結石復發率比較所有患者均行2年隨訪，一步造瘺PTCS組結石復發8例，二步造瘺PTCS治療組結石復發4例。二步造瘺PTCS治療組的結石復發率低于一步造瘺PTCS組(10.5%vs21.1%)，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.5 兩種方式膽管炎復發率比較所有患者進行術后調查，其中二步造瘺PTCS治療組膽管炎復發率為13.2%(5/38)，一步造瘺PTCS組膽管炎復發率為23.4%(9/38)，二步造瘺PTCS治療組的膽管炎復發率低于一步造瘺PTCS組，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

肝內外膽管結石是一種良性但無法自愈的疾病[9]。該病的治療相對復雜，且復發率及并發癥的發病率較高，需要對結石或殘存的結石進行第二次手術取出，給肝內外膽管結石的治療帶來了挑戰。東南亞國家尤其是我國沿海地區是肝內外膽管結石的高發區域，包括廣大的農村發病率也相當高。隨著經濟和衛生條件的提高，實際發病率仍然有逐年上升趨勢[10-11]，因此探討有效的治療方法具有重要臨床價值。

國內外臨床研究尚未找到特效的針對肝內外膽管結石的治療方法，目前最好的方法仍是通過外科手術治療，但是該治療方法引發的膽管炎等并發癥給患者帶來極大的痛苦，也是導致死亡的主要原因[12-13]。因此，降低肝內外膽管結石手術的術后并發癥及復發率是評價療效的標準。該病的主要病理特征和發病原因較為復雜，目前尚無統一的認識，但是膽管感染、寄生蟲、括約肌失調等原因與發病密切相關，膽管中堵塞了膽汁，導致膽汁過飽和之后形成沉淀最終發展成為肝內外膽管結石[14]。

大量臨床流行病學也表明，肝內外膽管結石的發展與相對應的癌變具有相關性，通過對肝臟部位進行徹底切除術后可使患者術后受益，去除了肝內膽管癌的一個危險誘發因素[15]。隨著影像學技術及肝膽外科的不斷發展和融合，將有助于不斷完善該病的診斷和治療，近年來隨著PTCS技術的開展使得肝內膽管結石的復發率及結石的殘留率降低。目前臨床上常用的PTCS技術有一步和二步造瘺法。兩種方法都在傳統的PTCS技術上有所改良，應用了硬質鞘管，通過建立膽管與體外的直接通到，縮短了手術操作的路徑，提高了取石的效率。改變多次擴張竇道的缺點，大大縮短了治療周期，降低了術后并發癥的發生率，兩者均能取得較好的療效，但是其臨床比較研究較少。

本研究顯示，二步造瘺PTCS治療組肝內外膽管結石取凈率高于一步造瘺PTCS組；二步造瘺PTCS治療組的結石復發率、膽管炎復發率低于一步造瘺PTCS組，由于肝膽管結石的成因及病理情況較為復雜，應當具體情況具體分析，還應根據患者個體化情況采取適當的手術方法以取得更好的臨床療效。

綜上所述，肝內外膽管結石以根治性去除病灶為目的，其中二步造瘺術是較為理想的手術方式，但由于肝內外膽管結石的病情較為復雜，個體差異較大，因此合理的術式選擇和操作是治療效果的保障。

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(責任編輯：王全楚)

Application of PTCS in complicated intrahepatic and extrahepatic bile duct stones

XU Jiwei, WEN Yuanzhang, LI Jia, ZENG Huadong, XIAO Shengbing

Department of the First Hepatobiliary Surgery, Meizhou City People’s Hospital, Meizhou 514021, China

Objective To evaluate the clinical effects of percutaneous transhepatic cholangioscopy (PTCS) in complicated intrahepatic and extrahepatic bile duct stones.Methods Seventy-six cases of complicated intrahepatic and extrahepatic bile duct stones who were diagnosed in Meizhou City People’s Hospital from Jan. 2012 to Jun. 2015 were collected, and were divided into two-step stoma PTCS group (n=38) and one-step stoma PTCS group (n=38). Preoperative, intraoperative and postoperative data were compared between two groups. The patients were followed up for 2 years. Results Stone recurrence rate and cholangitis fistula recurrence rate of the two-step stoma PTCS group were lower than those of one-step stoma PTCS group, the difference was statistically significant (P<0.05). Stone net rate of the two-step stoma PTCS group was higher than that of one-step stoma PTCS group (P<0.05).Conclusion Two-step stoma PTCS method can reduce stone recurrence rate and stone residual rate. It is an effective method for the treatment of complicated intrahepatic and extrahepatic bile duct stones.

One-step stoma PTCS surgery; Two-step stoma PTCS surgery; Complicated intrahepatic and extrahepatic bile duct stones

徐繼威，碩士，副主任醫師，研究方向：普外肝膽胰脾專業，微創。E-mail：xujiweiys77@163.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.06.026

R575.7

A

1006-5709(2016)06-0695-03

2015-12-14